6 курс / Гастроэнтерология / Кислотозависимые_заболевания_у_детей_Приворотский_В_Ф_,_Луппова

Что касается пациентов детского возраста, то в большинстве работ последних лет доказанной зависимости ГЭРБ от НР не обнаружено. Наши данные свидетельствуют о том же.

Методы исследования функций пищевода

Рентгенологическая диагностика

Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастирующее вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода.

Эндоскопическое исследование

Метод уступает рентгенологическому в оценке двигательной функции пищевода и кардии, но превосходит последний в оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении воспалительных изменений, эрозий, язв и др.

В настоящее время в педиатрии применяются гибкие фиброэзофагогастродуоденоскопы малого диаметра (6,0-9,0 мм) с торцевой оптикой японских фирм "Olympus", "Pentax", "Fujinon", аппараты фирмы "Storz" (Германия) и некоторые другие.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, "короткий пищевод" и др.), приобретенные заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств.

При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние НПС: оцениваются степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки СГПОД. Большое значение имеет адекватная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, особенно его абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв.

Описывая пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе.

11

При выполнении эзофагоскопии у детей эндоскописту необходимо уметь ориентироваться в целом ряде микропризнаков, что позволяет выявить патологию или предрасположенность к ней на ранних (нередко доклинических) стадиях. С другой стороны, всегда существует риск гипердиагностики различных состояний. В частности, нередко эндоскопически выявляемый у детей пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод далеко не всегда является достоверным критерием СГПОД.

Существует специальная методика реверсивного осмотра субкардиальной зоны желудка в ходе эндоскопичесюго исследования, что не всегда выполнимо, особенно у детей раннего возраста. Более достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления сочетания следующих признаков: высокое (более 3 см) циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 5 секунд и более).

Тем не менее, в случае выявления пролапса и при возникновении подозрения на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование.

В случае выявления во время эндоскопического исследования подозрительных участков (например, эктопированного эпителия) показано проведение хромоскопии (окрашивание слизистой оболочки 0,3% раствором юнго красного или 0,1% раствором метиленового синего).

Эндоскопическая классификация ээофагита

Среди множества известных классификаций эзофагита наиболее популярными у гастроэнтерологов являются классификации Savary-Miller (1978), S.J.N.Tutgat (1990, 1996), Лос-Анджелесская (1994) и классификация Ю.А. Васильева (2000).

При всех достоинствах упомянутых классификаций они не всегда подходят для оценки изменений пищевода у детей. К тому же они не учитывают степень выраженности моторных нарушений на уровне пищевода, кардии и субкардиальной зоны желудка. В своей клиничесюй практике мы пользуемся модифицированным с учетом детского возраста вариантом классификации G.

Tutgat (1990).

СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Морфологические изменения

0 степень

Слизистая оболочка пищевода не изменена.

I степень

12

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

II степень

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень

То же+ распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

Б. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардин, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

В. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: "Рефлюкс-эзофагит II-B степени".

Хотелось бы подчеркнуть, что язва пищевода, стеноз пищевода и пищевод Барретта при определенных условиях могут рассматриваться не только как проявления ГЭР (ГЭРБ), но и как осложнения последнего.

Приведенная классификация не претендует на безусловность, но вместе с тем является попыткой объединения визуальных структурных и моторных признаков.

Гистологическое исследование

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. при расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными

13

в неясных случаях;

2.при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;

3.при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);

4.при папилломатозе пищевода;

5.при подозрении на малигнизацию опухоли пищевода.

Вдругих случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Следует помнить, что анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически. В связи с этим для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие не менее двух биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже метапластические изменения и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Внутрипищеводная рН-метрия

Один из важнейших методов, позволяющих с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций (АГМ 10-01, АГМ 01 и др.), компьютерные системы типа "Гастроскан-5" (для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии), "Гастроскан-24" (для суточного рН-мониторинга), "Гастротест" и др. Одной из лучших в мире считается многофункциональная компьютерная система фирмы "Sinectics-medical AB" (Швеция).

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3-, или 5-канальные рНзонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

Х= 0,2Y + 1,5 см,

где X - длина зонда в см, Y - рост ребенка.

Как известно, у здоровых детей среда в пищеводе нейтральная или слабо кислая (рН - б,5-7,0), поэтому любое выявляемое по данным рН-метрии "закисление" пищевода может быть расценено как рефлюкс. Однако, как было сказано выше, не каждый рефлюкс является патологическим.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1.снижение рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 5 мин и более;

2.определение не менее 3 эпизодов рефлюкса в течение 5 инут;

14

3. восстановление рН в пищеводе в течение срока, превышающего 5 минут.

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический "кислотный" ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т. д.).

"Золотым стандартом" в диагностике патологического ГЭР считается суточное рНмониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводитсяинтраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели 24-часового мониторинга (по T.R.

DeMeester, 1993)

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4,0 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы "Гастроскан-24". Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщенный показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значений 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (BoixOchoa J. et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%).

Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 2.

15

Таблица 2. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по

J. Boix-Ochoa et al., 1980)

Во избежание путаницы и для максимальной стандартизации оценки полученных результатов нужно пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.

Бичастотная интрагастралъная импедансометрия

Относительно новая методика, которая является усовершенствованным вариантом интрагастральной импедансометрии. Она основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода.

Для проведения бичастотной интрагастральной импедансометрии (БИИ) используется компьютерная медицинская система "DR Gastrit), которая включает в себя прибор "Реогастрограф РГГ 9-01", компьютер типа IBM РС со специальной программой и принтер. Применяется специальный 9-канальный зонд, выпускающийся в детском и взрослом вариантах.

Следует отметить, что настоящий метод не позволяет дифференцировать рефлюктат по составу (кислый или щелочной), так как присутствие желчи в последнем не оказывает заметного влияния на импедансометрические характеристики ГЭР.

Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте ГЭР. Существует специальная формула, определяющая показатель ГЭР (ПГЭР). Положительные значения данного показателя указывают на отсутствие рефлюкса, а отрицательные, соответственно, свидетельствуют о ГЭР.

Для оценки моторной функции пищевода определяется сырость пищеводного клиренса (CL) в дистальном отделе пищевода и агрессивность рефлюкса (AR). Патологический ГЭР регистрируется при AR>10%. Значения CL<10% свидетельствуют о нарушении клиренса.

Методика позволяет также определять такие параметры ГЭР, как высота и

16

продолжительность ГЭР, относительный объем рефлюктата. В ходе исследования оценивается также кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оцениваются его состоятельность и способность к релаксации при глотании.

Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление б мм рт. ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его - 1 см.

Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС. Одной из лучших в мире является компьютерная многофункциональная система "Sinectiks Medical AB" (Швеция).

Ультразвуковое исследование

Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в области эпигастрия через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300 - 500 мл для оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка.

Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Данные о возможностях радионуклидного исследования ВО ЖКТ с 99mTc для диагностики ГЭР в литературе не очень многочисленны. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%. Задержка радионуклида в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию.

17

Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога считается ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ. Более того, многие серьезные исследователи, изучая эпидемиологию ГЭРБ, в качестве базовой жалобы рассматривают именно изжогу.

Так называемая пищеводная изжога развивается вследствие раздражения желудочным соком чувствительных нервов слизистой оболочки пищевода и ощущается больными в виде тепла или жжения за грудиной. Иногда чувство жжения может распространяться вверх до ротоглотки. В то же время у части пациентов может отмечаться "желудочная изжога" - чувство жжения и тепла в эпигастральной области.

Впоследние годы накопилось много убедительных данных, согласно которым постулированная ранее взаимосвязь ГЭР и изжоги подверглась сомнению. В частности, по некоторым данным, примерно у 70-75% взрослых пациентов, страдающих изжогой, ее основной причиной являлся ГЭР. В остальных случаях изжога была связана с другими причинами (нарушение моторики, гиперсекреция соляной кислоты, гиперчувствительность слизистой оболочки верхних отделов желудка и пищевода и др.).

Вдетской клинической практике изжога не только не является ведущим клиническим признаком ГЭР, но и зачастую вообще отсутствует в структуре жалоб больных. К тому же многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать. Отсюда следует вывод, что эта жалоба не может претендовать на роль базового клинического критерия ГЭР у детей.

Вто же время, по нашим данным, частота доказанной "пищеводной изжоги" прямо коррелирует с более высокими степенями эзофагита. По другим сведениям, не всегда можно отметить корреляцию между частотой выявления и тяжестью проявления изжоги и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение увеличенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома "мокрого пятна" у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

18

Педиатрам следует помнить о том, что истинным этот симптом может считаться только в случаях появления на подушке пятна, отчетливо заметного при высыхании.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для желудочно-пищеводного, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога и часто сочетается с неприятным вкусом во рту.

Отрыжка, по нашим данным, является наименее специфичным симптомом ГЭРБ. Это, вероятно, связано с тем, что возникновение данного признака, в первую очередь, зависит от повышения интрагастрального давления вследствие гастритических изменений и, в меньшей степени, наличия и выраженности ГЭР.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается чрезвычайно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой симптом занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение кома за грудиной. В основе этой жалобы лежат нарушение моторной функции пищевода.

Педиатры должны помнить о том, что у некоторых больных могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных исследований (например, ФЭГДС, выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать его эндоскопические признаки (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ).

Что касается вопроса о возможности постановки диагноза ГЭРБ у детей при отсутствии эндоскопически значимого эзофагита, то, по нашему мнению, следует согласиться с точкой зрения большинства "взрослых" гастроэнтерологов, согласно которой эндоскопически негативные варианты ГЭРБ возможны. При этом, однако, должны наблюдаться достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления (см. ниже), должен быть доказан факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Вместе с тем следует помнить, что эндоскопические критерии эзофагита в детской и взрослой практике различаются. В частности, многие "взрослые" эндоскописты не описывают как эзофагит катаральное поражение слизистой оболочки пищевода (не случайно большинство эндоскопических классификаций эзофагита начинаются с эрозивного поражения слизистой оболочки). Вследствие этого во многих случаях выявления катарального эзофагита при наличии клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выставляется диагноз эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

"Педиатрический" взгляд на эту проблему, на наш взгляд, должен допускать трактовку катаральных (неэрозивных) поражений слизистой оболочки пищевода

19

как эзофагита. Подтверждением этому является почти 80% совпадение данных эндоскопических и гистологических методов (по результатам наших исследований).

Резюмируя вышесказанное, можно подчеркнуть, что ГЭР без эзофагита у детей - явление весьма распространенное (в определенных возрастных группах он составляет большинство). Эндоскопически негативный вариант ГЭРБ - явление в детской практике достаточно редкое, однако он имеет право на существование и может рассматриваться как диагноз-предшественник эндоскопически позитивного варианта ГЭРБ.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОРорганов и сердечно-сосудистой системы.

В1934 г. G. Bray указал на связь между патологией верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы).

Всовременной литературе имеется много сообщений о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями:

1.прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет трахеобронхиального дерева, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;

2.непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам блуждающего нерва достигает трахеобронхиального дерева. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Рассматривая исследуемую проблему "от обратного", необходимо отметить провоцирующее влияние респираторной патологии на развитие ГЭР. Любые респираторные расстройства и симптомы могут провоцировать ГЭР в том случае, если они изменяют какие-либо аспекты "антирефлюксного барьера".

Следует помнить и о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикостероидов (ГКС), широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус НПС, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера

Одним из наиболее важных респираторных осложнений ГЭР является бронхиальная астма. По данным разных авторов, патологический ГЭР выявляется

20