6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_воспалительных_заболеваний_кишечника_и

Рис. 1. Язвенный колит: диффузное поражение слизистой прямой кишки с язвенными дефектами, склонными к слиянию

Рис. 2. Язвенный колит: язвенные дефекты различной формы, покрытые фибрином, слизистая контактно ранима, определяются подслизистые геморрагии

контактную или спонтанную кровоточивость слизистой оболочки, непрерывный характер поражения, обязательное вовлечение прямой кишки (рис. 2).

К признакам, визуально выявляющимся при обострении БК, относятся щелевидные, продольные язвы на фоне неизмененной слизистой, эрозии различной формы и размеров, «булыжная мостовая» – участки гиперплазированной слизистой, расположенной между язвенными дефектами, прерывистый характер поражения (рис. 3).

9

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 3. Болезнь Крона: продольные язвенные дефекты в тонкой кишке, проксимальнее слизистая оболочка не изменена

Классификация эндоскопических изменений

Существует несколько классификаций эндоскопических изменений, согласно которым описываются изменения слизистой при ЯК и БК.

Монреальская классификация язвенного колита в зависимости от протяженности процесса (2005):

1.Проктит – поражение ограничено прямой кишкой.

2.Левосторонний колит – поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит).

3.Тотальный колит – включает субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом.

Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по K.W. Schroeder, 1987):

• 0 – норма или неактивное заболевание;

• 1 (минимальная активность) – легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует;

• 2 (умеренная активность) – выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии;

• 3 (выраженная активность) – спонтанная ранимость, изъязвления.

Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения (2005):

• поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• терминальный илеит;

• колит;

10

• илеоколит.

Эндоскопическая классификация поражения слизистой оболочки при болезни Крона:

1.  Фаза инфильтрации – процесс локализуется в подслизистой оболочке. Слизистая оболочка имеет матовую поверхность, сосудистый рисунок не определяется. Могут появляться единичные афты с поверхностными изъязвлениями и фибринозными наложениями.

2.  Фаза трещин – отдельные или множественные продольные язвенные дефекты, затрагивающие мышечный слой кишечной стенки. Пересечение трещин придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой», отмечается сужение просвета кишки.

3.  Фаза рубцевания – участки необратимого стеноза участка кишки.

Применение узкоспектральной и аутофлюоресцентной эндоскопии при визуальном осмотре слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника

Помимо определения стадии заболевания и установления протяженности воспалительного процесса, при эндоскопическом исследовании с применением современных методик возможно также увеличить вероятность верификации очагов дисплазии при ВЗК. Неопластический процесс при данной патологии может локализоваться как в очагах поврежденной слизистой, так и между ними. Оптимально проводить по-

Рис. 4. Болезнь Крона: псевдополипы толстой кишки в режиме NBI

11

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1. Классификация NICE при применении NBI

иск таких участков в период ремиссии, однако и во время обострения есть возможность увидеть пораженные очаги.

NBI (англ. narrow band imaging – узкоспектральная визуализация) – технология спектральной визуализации сосудистой структуры ткани, позволяющая «проявлять» на поверхности слизистой оболочки кровеносные сосуды и другие тканевые структуры. В данной технологии применяется эффект выборочного поглощения гемоглобином некоторых длин волн видимого спектра светового излучения. Таким образом, при освещении поверхности желудочно-кишечного тракта лучом узкой полосы спектрального излучения свет, активно поглощаясь кровеносными сосудами, легко проникает сквозь ткани слизистой оболочки. В результате появляется возможность контрастного выделения капилляров и других структур слизистой оболочки. Так, при обследовании в режиме узкополосного освещения капилляры на поверхности слизистой оболочки на мониторе наблюдаются в коричневом цвете, а веноз-

12

Рис. 5. Псевдополипы при язвенном колите при осмотре в режиме аутофлюоресцентной эндоскопии (отмечается фиолетовый цвет на верхушке одного из эпителиальных образований)

ная система видна в голубом цвете. При использовании NBI принципы дифференциальной диагностики эпителиальных образований такие же, как и при неоплазии, не связанной с ВЗК (рис. 4).

Классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification – Международная классификация полипов толстой кишки, основанная на NBI-технологии) при применении NBI представлена в табл. 1.

Принцип аутофлюоресценции основывается на взаимодействии между светом с определенной длиной волны и тканевыми флюорофорами. Когда на ткань воздействуют светом с короткой длиной волны, эндогенные флюорофоры (коллаген, никотинамид, аденин динуклеотид, флавины и порфирины) приходят в возбуждение, ведущее к электронной эмиссии флюоресцирующего света с длинной волной (аутофлюоресценция). Нормальная, воспаленная или опухолевая ткань имеют различные аутофлюоресцирующие характеристики, которые делают возможными их дифференцировку. Так, нормальная ткань излучает зеленый свет, кровеносные сосуды – темно-зеленый, в то время как гипертрофированная слизистая тела желудка и диспластические, неопластические изменения кажутся пурпурными. При проведении аутофлюоресцентной эндоскопии подозрительный по неоплазии участок слизистой будет отличаться цветом от окружающей слизистой (рис. 5).

13

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эффект аутофлюоресценции в большей степени реализуется через коллаген, выстилающий подслизистый слой кишечной стенки. Интенсивность флюоресцентного излучения в опухолевой ткани ниже. Уменьшение интенсивности объясняют снижением оптической проницаемости для возбуждающего и аутофлюоресцирующего света, что вызвано утолщением слизистой оболочки.

Как было указано ранее, эндоскопическая диагностика при ВЗК является основополагающей, однако в отдельных случаях данный метод не дает ответов на ряд вопросов: дифференциальная диагностика ЯК и БК, наличие свищей при БК, верификация очагов дисплазии и др. В таких ситуациях целесообразно использовать вспомогательные методы, в том числе эндосонографию. Это удобно при условии наличия аппаратуры, так как исследование проводится сразу после проведения колоноскопии или во время нее (при наличии мини-зондов), что сокращает время пребывания в стационаре и не требует дополнительной подготовки больного.

Эндосонографическая диагностика воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона

При эндосонографическом исследовании в первую очередь появляется возможность верифицировать одно из воспалительных заболеваний кишечника в неясных случаях. Нами сформулированы эндосонографические ультразвуковые признаки ЯК и БК (получен приоритет на заявку на изобретение «Способ дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона в стадии обострения», рег. номер 2021122205 от 27.07.2021).

Эндосонографические признаки ЯК в стадии обострения:

•утолщение стенки кишки;

•наличие язв, проявляющихся в виде диффузных дефектов слизистого или подслизистого слоев на ограниченном участке, а также гиперэхогенными включениями в слизистом и подслизистом слоях;

•наличие очаговых утолщений слизистого слоя при наличии псев-

дополипов (рис. 6).

Эндосонографические признаки БК в стадии обострения:

• утолщение всех слоев кишечной стенки;

14

Рис. 6. Эндосонографическое изображение стенки толстой кишки при язвенном колите

Рис. 7. Эндосонографическое изображение стенки толстой кишки при болезни Крона

•сегментарность поражения стенки толстой кишки;

•отсутствие дифференцировки слоев;

•наличие гиперэхогенных включений со стороны просвета кишки, проникающих глубоко в мышечный слой и заканчивающихся неполными внутренними свищами (рис. 7).

Техническим результатом данного способа служит повышение точности и эффективности дифференциальной диагностики ЯК и БК

15

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в стадии обострения. При этом достоверные признаки того или иного заболевания выявляются сразу, что существенно упрощает и ускоряет диагностику.

Эндосонографическая диагностика эпителиальных образований толстой кишки при воспалительных

заболеваниях кишечника

При ВЗК во время эндоскопического исследования мы можем визуализировать не только эрозивно-язвенную патологию, но и различные по форме и виду эпителиальные образования, которые могут представлять собой либо истинные эпителиальные образования доброкачественного и злокачественного генеза, либо образования, сформированные в результате предшествующего воспаления (псевдополипы). Псевдополипы представляют собой гиперплазированную вследствие повышенной регенерации слизистую, которая располагалась в период обострения ВЗК между язвенными дефектами.

При эндоскопическом осмотре поверхность псевдополипов не всегда можно четко дифференцировать от гиперпластических полипов и аденом. С этой целью можно использовать разработанную и принятую Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) Франкфуртскую классификацию ВЗК-ассоциированных образований (Frankfurt Advanced Chromoendoscopic Inflammatory Bowel Disease Lesions, FACILE) (табл. 2).

Поверхность псевдополипа может быть представлена различными видами ямочного и капиллярного рисунка в зависимости от большого количества факторов, в том числе активности воспалительного процесса при ВЗК, наличия или отсутствия диспластических очагов, локализации и времени, прошедшего от момента появления образования. Вследствие этого в неясных случаях ЭУС-диагностика служит дополнительным методом для предварительной верификации образования.

К ЭУС-критериям псевдополипов относятся:

•очаговое утолщение стенки толстой кишки;

•образование исходит из слизистого слоя;

•контуры образования нечеткие;

•преимущественно смешанная эхогенность;

•при цветовом доплеровском картировании отмечается патологическая васкуляризация – множественные мелкие сосуды, расположенные хаотично (нерегулярно) в образовании.

16

Таблица 2. Франкфуртская классификация ВЗК-ассоциированных новообразований (FACILE) (2019)

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ЭУС-критерии аденом толстой кишки:

•очаговое утолщение стенки толстой кишки;

•образование исходит из слизистого или собственной пластинки слизистой;

•контуры образования ровные (четкие);

•образование гипоэхогенное;

•при цветовом доплеровском картировании отмечается, как правило, один питающий сосуд в основании (ножке) образования, разветвляющийся на несколько в дистальной части.

Выявление очагов дисплазии слизистой оболочки

убольных воспалительными заболеваниями кишечника

Убольных ВЗК при наличии факторов риска (тотальный ЯК, длительный анамнез заболевания, семейный анамнез колоректального рака, воспалительный полипоз) необходимо отслеживать также появление очагов дисплазии. Однако скрининговое исследование толстой кишки следует проводить в стадии ремиссии ЯК или БК.

Ввиду того что аденомы представляют собой предраковые состояния, псевдополипы служат также одним из предикторов малигнизации при ВЗК. Необходимо прицельно осматривать и те, и другие эпителиальные образования.

17

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мы изучили и выделили ЭУС-признаки, которые характеризуют участки слизистой, с наибольшей вероятностью подверженные диспластическим изменениям. Разработаны ультразвуковые критерии для выявления участков дисплазии в эпителиальных образованиях толстой кишки:

•участок пониженной эхогенности по сравнению с эхогенностью образования;

•гиперваскуляризация очага в эпителиальном образовании;

•при инвазивном росте опухоли – отсутствие четкого разграничения слоев кишечной стенки в месте инвазии.

Что касается участков дисплазии толстой кишки не на поверхности аденомы или псевдополипа, поиск начинается с визуального осмотра слизистой оболочки с применением узкоспектральной эндоскопии и аутофлюоресценции. В случае верификации подозрительного участка проводится ЭУС-осмотр, при котором критерии наличия дисплазии такие же, как указаны выше при аденомах и псевдополипах.

Заключение

Воспалительные заболевания кишечника представляют собой тяжелую инвалидизирующую патологию. Несмотря на то что язвенный колит и болезнь Крона близки между собой по проявлениям, патогенезу, существует ряд принципиальных различий в их течении, которые важны при назначении и выборе тактики лечения, отслеживании осложнений и др. Своевременная постановка правильного диагноза, а также верификация осложнений существенно повышают качество жизни пациентов и улучшают прогноз течения заболевания.

Стремительно развивающиеся эндоскопические методики вносят свой вклад в общий алгоритм обследования и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. За счет применения узкоспектральной и аутофлюоресцентной диагностики, а также эндосонографического исследования качество диагностики при воспалительных заболеваниях кишечника повышается, что значительно увеличивает качество обследования в целом и ускоряет назначение правильного лечения и стабилизацию состояния пациента.

18