6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

Главный симптом воспалительно-деструктивного синдрома – боль,

связанная с острым воспалением ПЖ и поражением нервных окончаний в капсуле, локализуется в центре эпигастрия, не связана с приёмом пищи, носит постоянный характер, усиливается лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд, не купируется спазмолитиками. Боль,

обусловленная обструкцией протоков ПЖ, может иррадиировать в спину

(носит опоясывающий характер), а также в левую половину грудной клетки,

имитируя коронарные боли, иногда в левую подвздошную область, как правило, усиливается после приёма пищи и уменьшается после приёма спазмолитиков. И «протоковый», и «капсульный» варианты болей имеют тенденцию к стиханию через 5-7 дней при отсутствии осложнений.

Боль может быть и при внешне-секреторной недостаточности, но, как правило, это разлитая болезненность в верхнем этаже живота и околопупочной области вследствие метеоризма и мальдигестии.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВСН)

ПЖ представлена клиникой мальдигестии и мальабсорбции. Ранний признак ВСН – стеаторея, возникает при снижении секреции панкреатической липазы на 10% по сравнению с нормой (экскреция фекального жира до 35

гр/сут). При выраженной стеаторее появляются поносы до 3-6 раз в сутки (кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском, реже водянистый), вздутие живота в области пупка и в околопупочной области. Причины диареи и сопутствующих симптомов: снижение интрадуоденального рН вследствие нарушения секреции бикарбонатов, преципитация, деконъюгация желчных кислот и нарушение всасывания жирных кислот; нарушение гидролиза углеводов в результате дефицита амилазы с образованием осмотически активных компонентов; микробная контоминация кишечника. Клиника генерализованной мальабсорбции (похудание, слабость, сонливость, анемия,

выпадение волос, кератоз, хейлит, глоссит, склонность к кровоточивости,

нарушение сумеречного зрения, остеопорозы, отёки вследствие

51

гипоальбуминемии) – это результат потери калорий, витаминов и

дизэлектролитемии, вследствие ВСН ПЖ.

Инкреторная недостаточность при панкреатите

При остром панкреатите приблизительно в 50% случаев развивается транзиторная гипергликемия, что может быть связано со значительным повышением базальной и стимулированной секреции глюкагона. По мере разрешения острого панкреатита уровень глюкозы в крови нормализуется,

через 4–6 месяцев гипергликемия и глюкозурия могут спонтанно исчезать.

Однако при более тяжелом процессе, при остром рецидивирующем панкреатите может развиться СД с гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, что может потребовать назначения инсулинотерапии. Но в этом случае нужно быть крайне осторожным, т.к. в связи с нарушением механизмов глюкагоновой контррегуляции в ответ на гипогликемию, а также учитывая соблюдение пациентом строгой диеты, наличием синдрома мальабсорбции, даже небольшие дозы инсулина могут приводить к развитию гипогликемии и даже комы. При

хроническом панкреатите синдром эндокринных нарушений проявляется в 2

противоположных вариантах: гиперинсулинизм и СД. Гиперинсулинизм возникает чаще на ранних стадиях хронического панкреатита и проявляется приступами гипогликемических состояний, при этом уровень инсулина нормальный или умеренно повышен, уровень глюкагона в пределах нормы.

Отчасти гиперинсулинизм объясняется полинезией (большим количеством островков Лангерганса) или макронезией (островки больше нормального размера). Позднее может развиться относительный гиперинсулинизм вследствие истощения продукции контринсулярного гормона глюкагона.

Иногда при хроническом панкреатите базальный уровень глюкагона в норме или повышен, но секреторные ответы на аминокислотную стимуляцию, или инсулинстимулированную гипогликемию, как правило, снижены. С

прогрессированием заболевания развивается гипоинсулинемия и гипоглюкагонемия, что связано с уменьшением массы островковых клеток.

Нарушение толерантности к углеводам, как правило, развивается уже на ранней

52

стадии хронического панкреатита. СД может также формироваться в начале клинической манифестации хронического панкреатита, но все же чаще устойчивое нарушение углеводного обмена возникает спустя несколько лет от начала заболевания. СД на фоне хронического панкреатита характеризуется прогрессирующим разрушением ПЖ, в том числе и атрофией островковых клеток, замещением их соединительной тканью. Клиническая картина может имитировать как СД 1 типа, так и СД 2 типа. СД при панкреатите, в

особенности в начале заболевания, протекает легче «эссенциального».

Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, редко развиваются диабетическая кома и кетонурия. Отмечается склонность к гипогликемическим состояниям. Для диагностики нарушения толерантности к глюкозе при хроническом панкреатите рекомендовано проведение перорального глюкозотолерантного теста, определение уровня С-пептида.

Существуют данные, согласно которым микро- и макрососудистые осложнения СД при хроническом панкреатите возникают реже по сравнению с СД 1 типа и СД 2 типа.

Особенности течения хронических панкреатитов

В среднем начальный этап развития болезни длится от 1 до 5 лет.

Основное проявление – воспалительно-деструктивный синдром (сохранена большая часть паренхимы ПЖ). Развёрнутая клиническая картина наступает позднее, продолжается 5-10 лет и проявляется внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью ПЖ (быстрое уменьшение функционирующей паренхимы).

У больных алкогольным ХП кальцификация, эндокринная и экзокринная недостаточности развиваются соответственно через 9, 13 и 20 лет от начала болезни. У больных ранним идиопатическим ХП, эндокринная и экзокринная недостаточности развиваются медленнее, чем у больных поздним идиопатическим ХП (через 25, 26 и 28 лет после начала болезни против 19, 17 и 12 лет соответственно).

53

У двух третей больных наблюдается стихание патологического процесса за счёт лечения и адаптации больного ХП (алкогольная абстиненция,

соблюдение диеты), у 1/3 больных развиваются осложнения.

Осложнения хронических панкреатитов

Нарушение оттока желчи; портальная гипертензия (подпечёночная форма); инфекционные (абсцесс, киста, парапанкреатит, "ферментативный холецистит", эрозивный эзофагит, эзофагогастродуоденальные изъязвления с развитием кровотечений, в том числе синдром Маллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный ди-стресс синдром,

паранефрит, ОПН); эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния)

Лабораторная диагностика хронических панкреатитов

В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ и положительные острофазовые тесты при обострении ХП;

В биохимическом анализе крови: повышение активности амилазы,

липазы (более специфично, чем гиперамилаземия) и эластазы

(сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы при обострении ХП. Не следует забывать, что гиперамилаземия может быть следствием перфорации язвы желудка, внематочной беременности,

инфаркта кишечника и др. Увеличение в сыворотке крови билирубина,

трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы и ГГТП при наличии препятствия в области большого дуоденального соска или сдавления дистального отдела общего желчного протока уплотнённой и воспалённой головкой ПЖ. Возможно изменение протеинограммы и уровня кальция в крови при ХКП.

Секретин-панкреозиминовый тест - изменение показателей панкреосекреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) при исследовании дуоденального содержимого до и после стимуляции секретином и панкреозимином (гиперсекреторный тип в начальных стадиях ХП и гипосекреторный тип при развитии фиброза ПЖ);

54

Тест с D-ксилозой – для уточнения причины мальабсорбции. Этот тест основан на определении содержания ксилозы в моче и сыворотке крови.

Больному натощак дают внутрь 25 г D-ксилозы, разведенной в 200 мл воды. В дальнейшем в течение 5 часов собирают порции мочи, а через 90

мин после начала исследования получают образцы сыворотки крови. У

здорового человека экскреция ксилозы с мочой за 5 ч составляет не меньше 5 г. В сыворотке крови, полученной через 90 мин от начала исследования, определяется не менее 2 ммоль/л ксилозы. При нарушении всасывания углеводов в тонком кишечнике наблюдается уменьшение показателей. Ценность этого теста в разграничении люминальных причин МА и МД при ХП от заболеваний слизистой кишечника (НЯК, спру,

целиакия); чувствительность теста – 83%.

Копрограмма (стеаторея, креаторея, амилорея);

Тест толерантности к углеводам.

Инструментальная диагностика хронических панкреатитов

УЗИ внутренних органов - даёт информацию о форме, величине,

эхоструктуре ПЖ (понижение эхогенности при отёке ПЖ в фазу обострения ХП и преобладание участков повышенной ЭХО-плотности вследствие фиброза ПЖ), о длине и ширине панкреатического протока-

увеличение диаметра более 3 мм – патология, наличии кистозных изменений в ПЖ), проводится дифференциация опухолей ПЖ, состоянии внутри- и внепечёночных желчных протоков и печени;

ФГДС с осмотром фатерова соска – позволяет дифференцировать формы ХП;

Компьютерная томография (КТ) - увеличение ПЖ с её деформацией,

определение кальцинатов и псевдокист в ПЖ, выявление расширений панкреатического протока и фокальных изменений ткани ПЖ;

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (изменение протоковой системы ПЖ и билиарной системы с целью определения

55

локализации стенозов и обструктивных процессов, выявление

интрадуктулярных кальцинатов и «белковых пробок»);

Релаксационная дуоденография (давление на антральный отдел и ДПК,

неровность контуров в этих отделах при увеличении головки ПЖ,

дискинезия ДПК, дуоденостаз);

Ангиография – для исключения опухолей, кист;

Биопсия ПЖ.

Лечение острых панкреатитов

Голод первые 3 дня, по показаниям – парентеральное питание; аспирация желудочного содержимого; Н2-блокаторы гистамина – квамател 20-40 мг в/в

через 8 часов, антациды внутрь; в/в жидкость до 2,5-3 л/сутки – полиглюкин,

альбумин; спазмолитики парентерально через 2 часа; соматостатин

(сандостатин) 400 мкгр/сут; антибиотики (показания – лихорадка, некроз >30%

ПЖ по КТ) – цефалоспорины, ампициллин; метронидозол. Если за 1 сутки состояние не стабилизировалось или не улучшилось показано хирургическое лечение. При купировании болевого синдрома через 4 дня – дробное щадящее питание, креон или панзитрат перед едой, блокаторы Н2 гистамина;

прокинетики. Полная репарация ПЖ наступает через 6 месяцев.

Лечение хронических панкреатитов

Основные задачи консервативной терапии ХП:

Исключение провоцирующих факторов (алкоголя и др.);

Диета с уменьшением содержания жиров до 60 гр/сут, с преобладанием растительных, углеводы – 30-40 гр/сут, белки – 60-120 гр/сут, дробный приём пищи;

Купирование воспалительно-деструктивного синдрома;

Коррекция внешнесекреторной и эндокринной недостаточности;

Коррекция метаболических расстройств.

Лечение обострения хронических панкреатитов

Голод первые 3 суток, по показаниям – парентеральное питание;

аспирация желудочного содержимого; Н2-гистаминовые блокаторы – квамател

56

20-40 мг в/в через 8 часов; соматостатин (сандостатин) 400 мкгр/сут; антациды внутрь; в/в введение жидкость до 2,5-3 л/сутки – полиглюкин, альбумин;

спазмолитики парентерально через 2 часа; антибиотики (показания – лихорадка, некроз >30% ПЖ по КТ) – цефалоспорины, фторхинолоны

(таваник), ванкомицин; метронидозол (метрогил) в/в. Если за 1 сутки состояние не стабилизировалось или не улучшилось, показано хирургическое лечение.

При преобладании боли, связанной с поражением главного панкреатического протока (боль усиливается после приёма пищи) рекомендуется использование спазмолитиков в течение 5-ти дней; ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, с каждым приёмом пищи; антациды за 20 минут до еды и после приёма пищи (7 дней); блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

(фамотидин 40 мг/сут). При боли связанной с поражением паренхимы и капсулы ПЖ, без вовлечения в процесс главного панкреатического протока

(постоянная боль в центре эпигастрия, не связанная с приёмом пищи)

используют спазмолитики или ненаркотические анальгетики или синтетический аналог опиоидных пептидов – даларгин, при неэффективности – наркотические анальгетики (не морфин! – вызывает спазм сфинктера Одди).

При купировании болевого синдрома через 4 дня – дробное щадящее питание,

креон или панзитрат перед едой, Н2-гистаминовые блокаторы; прокинетики.

Полная репарация ПЖ наступает через 6 месяцев.

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Основной метод - заместительная терапия ферментными препаратами, которые отличаются по количеству входящих в их состав компонентами, энзимной активностью, способам производства и формами выпуска. Все ферменты можно условно разделить на 2 группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин в сочетании с компонентами желчи и гемицеллюлозой. Панкреатин изготавливается из животного сырья (ПЖ свиней) и содержит 3 компонента – липазу, протеазу и амилазу. Препарат считается эффективным, если 1 гр панкреатина содержит 40000 ЕД липазы (единицы Международной фармацевтической федерации или Европейской фармакопеи). Препараты

57

панкреатина не оказывают влияния на функции желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают панкреатическую секрецию.

Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря.

Основными противопоказаниями для назначения ферментных препаратов,

содержащих компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатиты

(более в период обострения), острые и хронические заболевания печени,

диарея, язвенная болезнь в стадию обострения, воспалительные заболевания кишечника.

Амилаза расщепляется преимущественно внеклеточные полисахариды

(крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Наличие в ферментном препарате гемицеллюлозы обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки).

Трипсин угнетает панкреатическую секрецию, что сопровождается снижением внутрипротокового и внутритканевого давления, уменьшением повреждающего действия собственных ферментов на ткань ПЖ, а,

следовательно, и болей при обострении панкреатита.

Выбор ферментного препарата для лечения хронического

панкреатита должен основываться на следующих показателях: 1) высокое содержание липазы в препарате – до 30000 ЕД на 1 приём пищи, обычно для этого приходится принимать 5-10 мг панкреатина в день; 2) наличие оболочки,

защищающей ферменты от переваривания желудочным сонном (основные компоненты ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде); 3) маленький размер гранул или микротаблеток,

наполняющих капсулы (препарат эвакуируется из желудка с пищей в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм); 4) быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки; 5) отсутствие жёлчных кислот в составе препарата (жёлчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое

58

содержание жёлчных кислот в кишечнике, которое создаётся при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Эффективность ферментной терапии может быть повышена путём приёма антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, омепразол).

Критериями адекватности ферментной терапии являются только клинические показатели: прекращение похудания и увеличение массы тела,

исчезновение стеатореи и/или нормализация стула (кратность мене 3 раз в день), уменьшение метеоризма. Проведение интенсивной ферментной терапии может вызвать следующие побочные эффекты: болезненность в ротовой полости, раздражение кожи в перианальной области, дискомфорт в животе,

гиперурикемия, аллергические реакции на свиной белок, фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки, нарушение всасывания фолиевой кислоты.

59

При тяжёлой стеаторее дополнительно назначаются жирорастворимые

витамины (A, D, Е, К), а также витамины группы В.

Лечение инкреторной недостаточности поджелудочной железы

и углеводных нарушений при панкреатите

Тактика лечения больных с хроническим панкреатитом определяется степенью дефицита инсулина. При нарушении толерантности к углеводам или при начальных проявлениях СД (незначительное повышение уровня гликемии)

больным может быть рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов, нормализация веса, физические нагрузки. Возможно применение пероральных сахароснижающих препаратов (производных сульфонилмочевины) на определенных стадиях заболевания у части больных.

Бигуаниды (метформин) при данном типе диабета неэффективны. Возможность применения инкретинов (вилдаглиптин, силдаглиптин) для лечения СД,

возникшего вследствие панкреатита, требует дальнейшего изучения. При развитии абсолютной инсулиновой недостаточности показано назначение инсулинотерапии. Обычно назначают небольшие дозы инсулина, наблюдается склонность к частым гипогликемическим состояниям. Не следует снижать уровень гликемии ниже 4,5 ммоль/л из-за опасности развития тяжелых гипогликемий. С целью компенсации экзокринной недостаточности ПЖ больным с хроническим панкреатитом назначают ферментные препараты.

Важно, что при назначении ферментных препаратов наблюдается некоторое улучшение и углеводного обмена. Удается лучше контролировать гликемию,

60