Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

При имеющемся у пациента сочетании неосложненной гастродуоде­ нальной язвы (как хронической, так и НПВП-индуцированной) с ревма­ тологической или неврологической патологией, требующей проведения системной противовоспалительной терапии, возможно синхронное про­ ведение курса антисекреторной терапии эзомепразолом (Нексиум) и на­ значение специфического ингибитора ЦОГ-2 - целекоксиба.

Абсолютное большинство авторов, исследовавших профиль безопас­ ности как пероральной, так и парентеральной формы эзомепразола, ука­ зывают на благоприятный профиль безопасности данного препарата. Не­ безынтересен тот факт, что за последнее пятилетие в зарубежной литера­ туре мы не нашли исследований по сравнительной оценке эффективности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы. Данное обстоятельство отражает современное представление об ИПП как о приоритетной груп­ пе препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний, в том числе - и в неотложной гастроэнтерологии. При этом новый представитель груп­ пы ИПП Нексиум является единственным антисекреторным препаратом, показавшим преимущества перед «золотым стандартом» - омепразолом: «Идущий за мной сильнее меня»! В этой связи с уверенностью можно полагать, что появление в клинической практике внутривенной формы Нексиума позволит повысить эффективность консервативной терапии в неотложной хирургической гастроэнтерологии, прежде всего - у паци­ ентов с осложненными гастродуоденальными язвами, - на принципиаль­ но новый качественный уровень.

Первый опыт применения парентеральной формы эзомепразола (Нексиу­ ма) в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Клинический пример № 1

Больной А., 36 лет, поступил в клинику 02.05.08 в 11 ч. по каналу скорой меди ­ цинской п о м о щ и с жалобами на резкую о б щ у ю слабость, головокружение, эпизо­ ды обморочного состояния, тошноту, многократную рвоту с о д е р ж и м ы м по типу «кофейной гущи» с примесью сгустков крови. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью ДПК в течение последних 10 лет, в 1998 году - ушивание перфоративной язвы ДПК, дважды (1999, 2004 гг.) госпитализировался по поводу язвенного кровотечения; настоящее обострение язвенной болезни (боли в эпигастрии, из-

160

Эзомепразол (Нексиум®) - новый ингибитор протонной помпы для парентерального введения

жога, подташнивание) в течение последних 6 суток, принимал антациды, ф а м о ­ тидин (40 мг/сут.) с в р е м е н н ы м положительным эффектом; утром 02.03.05 боли уменьшились, появились резкая слабость, головокружение, тошнота, рвота «ко­ фейной гущей», д в а ж д ы черный д е г т е о б р а з н ы й стул (во время последней д е ф е ­ кации - обморочное состояние).

При поступлении: с о с т о я н и е тяжелое, вял, адинамичен; кожные покровы бледные, холодные на ощупь; ортостатический коллапс; Ч Д Д 23 в мин, Ч С С 110 в мин, АД 90/60 мм рт. ст.; per rectum - мелена с неизмененной кровью. НЬ 83 г/л, Ht 29 %, A P A C H E III - 34 балла .

Диагноз: О с т р о е гастродуоденальное язвенное (?) кровотечение. Кровопо­ теря III ст.

Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации. Кате­ теризированы подключичная и кубитальная вены, начата инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, гемостатическая терапия. При промывании желуд­ ка через назогастральный з о н д - «кофейная гуща» со сгустками крови, желудок промыт ледяной водой.

Экстренная ЭГДС: в желудке и Д П К - с л е д ы «кофейной гущи» и темной крови; субкомпенсированный рубцово-язвенный стеноз пилоро-бульбарной зоны, каллезная гемициркулярная язва з а д н е й стенки с переходом на боковые стенки д и с - тальной трети луковицы Д П К 3 2 см глубиной 4 мм с продолжающимся венозным кровотечением из края язвы (Forrest I b) и множественными тромбированными сосудами д и а м е т р о м до 1 мм в дне язвы (Forrest II а). Эндогемостаз биполярной электрокоагуляцией. Риск рецидива кровотечения III ст. (максимальный).

Учитывая анамнез, характер язвы и крайне высокий риск рецидива кровоте­ чения, больному показано проведение неотложного оперативного вмешатель­ ства. Однако, учитывая тяжесть состояния, обусловленную массивной кровопотерей, больному показано проведение интенсивной предоперационной под­ готовки. Назначено: Э з о м е п р а з о л (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин), затем 8 мг/ч через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (кол­ лоидные, кристаллоидные растворы, плазма свежезамороженная эритроцитар­ ная масса).

Через 12 часов нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; Ч С С 101 в мин., АД 110/70 мм рт. ст., НЬ 89 г/л, Ht 35%, A P A C H E III 29 баллов; при контрольной ЭГДС - язва луковицы Д П К прежних размеров, рецидива кровотечения нет - Forrest II а-Ь, риск рецидива кровотечения высок. Сохраняются показания к проведению неотложного, превентивного в отношении рецидива кровотечения, оперативно­ го вмешательства, однако проведенная предоперационная подготовка призна­ на недостаточной. Продолжена заместительная терапия, внутривенная инфузия эзомепразола .

161

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Через 22 часа нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков р е ц и д и в а кровотечения не выявлено; Ч С С 91 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., НЬ 97 г/л, Ht 39%, A P A C H E III 23 балла; при контрольной Э Г Д С — язва луковицы Д П К прежних размеров, р е ц и д и в а кровотечения нет — Forrest II a-b, риск рецидива кровотечения высок.

Всрочном порядке 03.03.05, через 23 часа от м о м е н т а госпитализации боль­ ной оперирован . Произведена дистальная р е з е к ц и я 2/3 желудка по Бильрот-1. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан в удовлетвори­ тельном состоянии на 9 сутки послеоперационного периода .

Вд а н н о м случае применение комплексной терапии с использованием парен­ теральной ф о р м ы э з о м е п р а з о л а (Нексиум в/в) с д е л а л о в о з м о ж н ы м пролонгиро­ вание безрецидивного периода для обеспечения адекватной предоперационной подготовки к неотложному, превентивному в отношении повторной геморрагии, оперативному вмешательству.

Кл и н и ч е с к и й п р и м е р № 2

Больной К., 67 лет, поступил в клинику 12.04.08 в 03 ч. по каналу С М П с

госпитализирован по поводу язвенного кровотечения; настоящее обострение язвенной болезни («голодные» боли в эпигастрии, изжога) в течение послед­ них 12 суток, принимал ф а м о т и д и н (40 мг/сут.) с в р е м е н н ы м положительным эффектом; д н е м 12.02.06 — боли несколько у м е н ь ш и л и с ь , появились слабость, подташнивание, однократный черный д е г т е о б р а з н ы й стул, около полуночи - с гастроэзофагеальной рефлюксной б о л е з н ь ю рвота «кофейной гущей». В анам­ незе - о с т р о е нарушение м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я (1999г.), острый инфаркт м и о к а р д а (2005г.); страдает ИБС, с т е н о к а р д и е й напряжения II ФК, артериаль­ ной гипертензией 26 ст., х р о н и ч е с к и м о б с т р у к т и в н ы м з а б о л е в а н и е м легких.

При поступлении: состояние с р е д н е й тяжести; кожные покровы умеренно бледные; ортостатическая гипотензия; Ч Д Д 20 в мин., Ч С С 95 в мин., АД 130/80 мм рт. ст.; per rectum - мелена . НЬ 106 г/л, Ht 35 %, A P A C H E III - 34 балла.

Диагноз: Острое гастродуоденальное язвенное (?) кровотечение. Кровопо­ теря II ст.

Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации . Кате­ теризированы подключичная и кубитальная вены, начата инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, гемостатическая терапия . При промывании желудка через назогастральный зонд - следы «кофейной гущи», желудок промыт ледяной водой.

Экстренная ЭГДС: в желудке и Д П К - с л е д ы «кофейной гущи», компенсиро­ ванный рубцово-язвенный стеноз пилоро - бульбарной зоны, хроническая язва

162

Эзомепразол (Нексиум®) - новый ингибитор протонной помпы для парентерального введения

проксимальной трети луковицы Д П К по з а д н е й стенке д и а м е т р о м 1,3 см глуби­ ной 3 мм с фиксированным сгустком в д н е язвы и единичным тромбированным сосудом до 0,6 мм в д и а м е т р е в крае язвы (Forrest II a-b). Превентивный эндо - гемостаз инфильтрацией периульцерозной зоны 700 этанолом . Риск рецидива кровотечения II-III ст.

У больного имеются относительные показания к проведению неотложного оперативного вмешательства (риск повторной язвенной геморрагии II-III ст.). Одновременно у больного диагностирована тяжелая сопутствующая патология, определяющая высокий риск потенциальной операции. В этой связи больному показана интенсивная консервативная терапия (антисекреторная, гемостатическая, заместительная терапия) с динамическим эндоскопическим контролем состояния локального гемостаза в условиях отделения хирургической реанима ­ ции. Назначено: Э з о м е п р а з о л (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин), затем 8 мг/ч через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (коллоид­ ные, кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма).

Через 12 часов нахождения больного в отделении хирургической реанима ­ ции: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; Ч С С 91 в мин, АД 130/80 мм рт. ст., Hb 94 г/л, Ht 32%, A P A C H E III 29 баллов; при контрольной ЭГДС — язва луковицы Д П К прежних размеров, рецидива кровотечения нет - Forrest II a-b, риск рецидива кровотечения прежний (II-III ст.). Продолжена з а м е ­ стительная терапия, внутривенная инфузия эзомепразола .

Через 24 часа нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; Ч С С 89 в мин, АД 130/90 мм рт. ст., Hb 101 г/л, Ht 39%, A P A C H E III - 23 балла; при контрольной ЭГДС - язва луковицы Д П К с умеренной положительной динамикой ранее визуализиро­ ванный с о с у д в язвенном кратере в настоящее время не определяется, кровяной сгусток плотно фиксирован к поверхности язвы, риск рецидива кровотечения II ст. Через 48 часов при контрольной Э Г Д С - язва луковицы ДПК с положитель­ ной динамикой - уменьшился отек периульцерозной слизистой, определяются признаки организации и ретракции тромба, риск рецидива кровотечения I-II ст. Больной переведен в хирургическое отделение, где продолжена заместительная терапия и антисекреторная терапия по той же схеме. Через 96 часов от м о м е н ­ та госпитализации больному завершена внутривенная инфузия эзомепразола . Пациент переведен на пероральный прием эзомепразола в дозе 40 мг/сут. При контрольной Э Г Д С на 12-е сутки - язва ДПК в стадии красного рубца.

В данном случае применение в составе комплексной терапии эзомепразола (Нексиум) предупредило возникновение рецидива язвенной геморрагии, сделав возможным достижение окончательного гемостаза только консервативными ме ­ роприятиями у пациента с высоким операционным риском.

163

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Клинический пример № 3

Больная Г., 84 лет, 22,07.08 госпитализирована в плановом порядке в рев­ матологическое отделение с д и а г н о з о м : остеоартрит т а з о б е д р е н н ы х суставов, двухсторонний коксартроз. ИБС, стенокардия напряжения ШФК, артериальная гипертензия На стадии .

Больной была назначена м е д и к а м е н т о з н а я терапия: диклофенак в/м 150 мг/ сут., кеторолак в/м 10 мг на ночь, аспирин 100 мг/сут.внутрь, эналаприл 20 мг/ сут. внутрь, и з о с о р б и д динитрат 100 мг/сут. внутрь. С целью з а щ и т ы слизистой гастродуоденальной зоны был назначен ф а м о т и д и н в д о з е 40 мг/сут.

В течение 8 суток наблюдалась положительная д и н а м и к а со стороны основ­ ного заболевания: уменьшился болевой с и н д р о м , локальные признаки воспале­ ния. На 9-е сутки стационарного лечения внезапно на фоне относительно удо­ влетворительного состояния у больной развилось коллаптоидное состояние с падением АД до 90/55 мм рт. ст. и тахикардией до 118 в мин . Отмечалась неодно­ кратная рвота с о д е р ж и м ы м по типу «кофейной гущи» и, впоследствии, неизме­ ненной кровью. В о б щ е м анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 93 г/л и гематокрита до 34%. Больная переведена в отделение хирургической реанимации.

При экстренной Э Г Д С у больной выявлены д в е о с т р ы е язвы желудка (тело и антральный отдел) д и а м е т р о м 0,6 до 1,8 см с с о с т о я в ш и м с я кровотечением из язвы антрального отдела (Forrest lib) и п р о д о л ж а в ш и м с я кровотечением из язвы в/3 тела желудка (Forrest lb). Произведен э н д о г е м о с т а з периульцерозной ин­ фильтрацией 700 этанолом . Риск рецидива кровотечения II степени.

Диагноз: НПВП-индуцированные о с т р ы е язвы желудка (тело, антральный от­ дел), осложненные кровотечением (Forrest lb - Mb). Кровопотеря ll-lll степени. Назначено: эзомепразол (Нексиум в/в) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин), затем 8 мг/ч через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (коллоид­ ные, кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма). Отменены несте­ роидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Через 12 часов нахождения больной в отделении реанимации: состояние больной тяжелое, Ч Д Д 22 в мин, АД 130/70 мм рт. ст., Ч С С 91 в мин, НЬ 105 г/л, Ht 39%. При контрольной ЭГДС: признаков р е ц и д и в а кровотечения нет, сгустки крови на дне язв плотно фиксированы . Через 48 часов нахождения больной в от­ делении реанимации: состояние ближе к среднетяжелому, признаков рецидива кровотечения за время наблюдения нет, г е м о д и н а м и к а стабильная, НЬ 107 г/л, Ht 37%, больная получает энтеральное питание (1а стол), переведена в хирургиче­ ское отделение. Через 96 часов от м о м е н т а госпитализации больной завершена внутривенная инфузия э з о м е п р а з о л а . Пациентка переведена на пероральный прием эзомепразола в д о з е 40 мг/сут.

При контрольной Э Г Д С на 10 сутки от м о м е н т а кровотечения: язва антраль­ ного отдела полностью эпителизировалась, язва тела желудка в стадии красного

164

Эзомепразол (Нексиум®) - новый ингибитор протонной помпы для парентерального введения

рубца с явлениями эпителизации . Больная переведена для дальнейшего лече­ ния в отделение ревматологии с рекомендацией продолжения перорального приема э з о м е п р а з о л а (Нексиум) в д о з е 40 мг/сут в течение последующих 7 суток. Настоятельно рекомендован перевод больной с терапии традиционными несте­ роидными противовоспалительными препаратами на терапию специфическими ингибиторами циклоксигеназы-2.

В данном случае применение э з о м е п р а з о л а (Нексиум) обеспечило оконча­ тельный (стабильный) г е м о с т а з и репарацию язвенного дефекта у пациентки старческого возраста с НПВП - индуцированными язвами желудка, осложненны­ ми кровотечением.

К л и н и ч е с к и й п р и м е р № 4 .

Больной А., 26 лет, поступил 14.06.08 в приемное отделение в экстренном порядке с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, развившейся за 3 часа до госпитализации . О б р а щ а л и на себя внимание следую ­ щие данные анамнеза: впервые возникшая типичная картина обострения язвен­ ной болезни за 6 суток до госпитализации, за 2 суток до госпитализации отме ­ тил появление однократной мелены . При физикальном обследовании - картина ограниченного перитонита, данных за желудочно-кишечное кровотечение на момент осмотра нет; рентгенологически - газ под правым куполом диафрагмы; Hb 121 г/л, Ht 42%, лейкоциты 12,9х109/л. Больной госпитализирован в хирурги­ ческое отделение.

При экстренной ЭГДС: язва передней стенки луковицы ДПК д и а м е т р о м до 1,1 см с перфоративным отверстием до 4 м м , язва задней стенки луковицы ДПК диаметром 0,9 с м , глубиной 0,4 см с наложениями солянокислого гематина в дне язвы (Forrest lib), проходимость пилоро-бульбарного сегмента не нарушена.

В экстренном порядке больному произведено ушивание перфорационного отверстия. В послеоперационном периоде назначены: инфузионная терапия, цефалоспорин III, антисекреторная терапия - Эзомепразол (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин), затем 4 мг/ч через инфузомат. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Данных за рецидив кровотечения из язвы задней стенки луковицы Д П К не отмечено. Через 96 часов от момента госпитализации больному была з а в е р ш е н а в/в инфузия эзомепразола с перехо­ д о м на пероральный прием э з о м е п р а з о л а в д о з е 40 мг/сут. В рамках эрадикаци ­ онной терапии больной в течение 7 суток, п о м и м о перорального эзомепразола, получал кларитромицин и амоксициллинв стандартных дозировках.

При контрольной Э Г Д С на 7-е сутки от м о м е н т а госпитализации: язва задней стенки луковицы ДПК в стадии красного рубца, язва передней стенки с ушитым перфоративным отверстием уменьшилась в размерах вдвое, дно язвы покрыто фибрином . Больному продолжена терапия таблетированной ф о р м о й э з о м е п р а ­ зола в дозе 40 мг/сут. Выписан на 10-е сутки послеоперационного периода в удо-

165

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

влетворительном состоянии с р е к о м е н д а ц и е й продолжения антисекреторной терапии таблетированным э з о м е п р а з о л о м до 14 суток послеоперационного пе­ р и о д а в той же дозировке и в п о с л е д у ю щ и е 7 суток - в д о з и р о в к е 20 мг/сут. При амбулаторной Э Г Д С на 23-и сутки послеоперационного периода: язва задней стенки луковицы Д П К в с т а д и и белого рубца с частичной эпителизацией, язва передней стенки в стадии белого рубца, у м е р е н н а я д е ф о р м а ц и я луковицы ДПК.

В д а н н о м случае применение в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде эзомепразола (Нексиум) обеспечило репарацию язвенных д е ф е к т о в луковицы Д П К в мини­ мальные сроки после ушивания перфорации, а также с д е л а л о возможным до ­ стижение окончательного г е м о с т а з а при с о с т о я в ш е м с я кровотечении из язвы задней стенки луковицы Д П К только консервативными м е р о п р и я т и я м и .

Приведенные клинические п р и м е р ы д а ю т основание полагать, что внедре­ ние в практику неотложной хирургической гастроэнтерологии э з о м е п р а з о л а для парентерального введения с п о с л е д у ю щ и м п р о д о л ж е н и е м терапии перораль­ ной ф о р м о й этого препарата делает в о з м о ж н ы м п е р е с м о т р некоторых ныне су­ ществующих взглядов на возможности консервативного пациентов с наиболее проблемными нозологическими ф о р м а м и . Так, интенсивная антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях позволяет, как минимум, избегать проведения оперативных вмешательств в экстренном поряд­ ке (прежде всего - «операций отчаяния»), а, как м а к с и м у м , позволяет надеять­ ся на возможность достижения стабильного г е м о с т а з а у подавляющего числа больных консервативными мероприятиями . С е г о д н я ш н и й очевидный приоритет паллиативных операций в группе больных с п е р ф о р а т и в н ы м и гастродуоденаль­ ными язвами по определению требует проведения в б л и ж а й ш е м послеопераци­ онном периоде самого интенсивного подавления желудочной секреции, направ­ ленного не только на обеспечение максимальных темпов рубцевания язвенного дефекта и быструю реабилитацию больного, но и на предупреждение развития в ближайшем послеоперационном периоде опасных осложнений язвенной болез­ ни (кровотечение, декомпенсированный стеноз).

166

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение настоящей работы мы хотим еще раз остановиться на наибо­ лее важных моментах применения антисекреторных препаратов в практике не­ отложной хирургической гастроэнтерологии. Гиперсекреция (а в ряде случаев и нормосекреция) соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка является неотъемлемым патогенетическим звеном целого ряда жизнеугрожаю - щих патологических состояний. Осложненные кровотечением хронические, острые и НПВП - индуцированные гастродуоденальные язвы, перфоративные гастродуоденальные язвы, острый панкреатит и панкреонекроз, наконец, стрессо­ вое эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны у больных в крити ­ ческом состоянии требуют обязательного проведения антисекреторной терапии. При этом если проследить всю цепь патологических реакций при любой вышеу­ помянутой нозологической форме, оказывается, что от адекватности подавления желудочной секреции зачастую зависит жизнь наших пациентов. В этой связи особую актуальность приобретает правильный выбор действительно эффек­ тивного и возможного к применению в неотложной ситуации антисекреторного препарата. Сейчас препаратами выбора д л я к л и н и к и неотложной хирургической гастроэнтерологии и отделений интенсивной терапии являются ингибиторы протонной помпы, при этом «золотым стандартом» интенсивной антисекретор­ ной терапии заслуженно признан Лосек — омепразол д л я внутривенного введе­ ния. В настоящее время д л я клинического применения стал доступен последний представитель группы ингибиторов протонной помпы — эзомепразол (Нексиум). Результаты клинической апробации эзомепразола позволяют утверждать, что с его разработкой был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного на­ соса, поскольку эзомепразол по антисекреторной эффективности превосходит все существующие ныне ингибиторы протонной помпы, в том числе, и «золотой стандарт» — омепразол.

Применение в практике неотложной хирургической гастроэнтерологии оме­ празола и эзомепразола делает возможным пересмотр некоторых ныне существу­ ющих взглядов на особенности лечения пациентов с наиболее проблемными но­ зологическими формами. Так, интенсивная антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях позволяет, как минимум, избегать

167

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

экстренных оперативных вмешательств, а, как максимум, позволяет надеяться на возможность достижения стабильного гемостаза у подавляющего числа боль­ ных консервативными мероприятиями. Сегодняшний приоритет паллиативных операций в группе больных с перфоративными гастродуоденальными язвами по определению требует проведения в ближайшем послеоперационном периоде са­ мого интенсивного подавления желудочной секреции. Безусловно обязательным является назначение антисекреторной терапии у больных с острым панкреати­ том. При этом ее основная задача — подавление секреции поджелудочной желе­ зы — диктует необходимость применения антисекреторных препаратов не только у больных с наличием деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы, но и, что более важно, у больных, входящих в группу риска по трансформации острого панкреатита в панкреонекроз. Наконец, применение ингибиторов про­ тонной помпы у пациентов в критическом состоянии (операция, шок, сепсис, об­ ширные ожоги и т.д.) для профилактики эрозивно-язвенного поражения гастро­ дуоденальной зоны в настоящее время является не только показателем индиви­ дуальной глубокой и всесторонней оценки и контроля состояния конкретного больного, но и обязательным стандартом ведения пациентов в отделении интен­ сивной терапии.

К сожалению широкому и повсеместному внедрению оригинальных ингиби­ торов протонной помпы в практику неотложной хирургической гастроэнтероло­ гии и интенсивной терапии в настоящее время препятствуют не столько субъек­ тивные, сколько печально известные объективные факторы. Так, использование до нынешнего времени в ряде стационаров при жизнеугрожающих состояниях Ml-холинолитиков и Н2 -блокаторов можно объяснить на наш взгляд лишь весь­ ма непростой экономической обстановкой в современном российском здравоох­ ранении. Тем не менее, мы надеемся, что использование коллегами в повседнев­ ной клинической практике оригинальных препаратов позволит с одной стороны оптимизировать (и это становится все более очевидным) финансовую сторону лечебных мероприятий, с другой — подчеркнуть свой высокий врачебный про­ фессионализм, и, наконец, что самое главное, обеспечить гарантированную эф­ фективность лечения каждого конкретного больного.

«Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими

силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»*

*из Клятвы Гиппократа.

168

Список литературы

169