Глава2 |
Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни |
|
|
||||||||||
31 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Тяжелые повреждения: 1 - 12 баллов; |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
летальность 1 — 50%; постоянная инвалидизация 20-100% |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
длительность утраты трудоспособности — до 70 суток |
|
|
|
|
|
|
|||||
31. |
Отрывы нескольких (от 3 до 5) паль- |
1,0 |
47. |
Повреждения груди с ушибом сердца |
4,0 |
|
|||||||
|
цев кистикольца в одном месте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
32. |
Обширные повреждения мягких тка- |
1,0 |
48. |
Повреждения живота |
|
с разрывом |
4,0 |
|
|||||
|
ней предплечья, кисти или стопы |
|
|
полого органа |
|
|
|
|
|
|
|||
33. |
Открытые переломы костей кисти |
1,0 |
49. |
Обширные повреждения м/тканей сег- |
4,0 |
|
|||||||
|
или стопы с обширным повреждени- |
|
|
мента конечности с переломом или |
|
|
|
||||||
|
ем мягких тканей |
|
|
|
|
без перелома длинной кости |
|
|
|
|
|||
34. |
Повреждения груди с ушибом легких |
1,0 |
50. |
Повреждения нижнегрудного отдела |
5,0 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
позвоночника с полным |
нарушением |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
проводимости спинного мозга |
|
|
|
|||
35 |
Отрывы предплечья, кисти или стопы |
2,0 |
51. |
Множественные двусторонние пере- |
5,0 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
ломы ребер с разрывом одного легко- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
го; задний или задне-боковой ребер- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ный клапан |
|
|
|
|
|
|
36. |
Ушиб головного мозга средней степе- |
2,0 |
52. |
Множественные переломы костей таза |
6,0 |
|
|||||||
|
ни тяжести с открытыми |
переломами |
|
|
без смещения тазового |
кольца с раз- |
|
|
|
||||
|
костей черепа |
|
|
|
|
рывом тазового органа |
|
|
|
|
|
|
|
37. |
Компрессионные переломы позвон- |
2,0 |
53. |
Множественные переломы костей таза |
7,0 |
|
|||||||
|
ков (один – с подвывихом , два и бо- |
|
|
со смещением кольца или централь- |
|
|
|
||||||
|
лее – стабильные) без повреждения |
|
|
ным вывихом бедра без органов |
|
|
|
||||||
|
спинного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. |
Множественные односторонние пе- |
2,0 |
54. |
Сдавление головного мозга с нетяже- |
7,0 |
|
|||||||
|
реломы ребер с разрывом |
легкого |
|
|
лыми ушибами |
|
|
|
|
|
|
||
39. |
Отрывы голени или плеча |
|
2,0 |
55. |
Отрыв бедра |
|
|
|
7,0 |
|
|||
40. |
Открытые переломы костей голени, |
2,0 |
56. |
Разрыв диафрагмы с повреждением |
8,0 |
|
|||||||
|
плеча пли предплечья с обширным |
|
|
либо без повреждения органов груди |
|
|
|
||||||
|
повреждением мягких тканей или |
|
|
или живота |
|
|
|
|
|
|
|||
|
крупных нервов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41. |
Открытые по типу перфорации или |
2,0 |
57. |
Открытый перелом бедра с обширным |
8,0 |
|
|||||||
|
закрытые переломы бедра |
|
|
повреждением м/тканей или повреж- |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
дением бедренной артерии |
|
|
|
|
||
42. |
Повреждения живота с разрывом |
2,0 |
58. |
Повреждения живота с разрывом двух |
9,0 |
|
|||||||
|
одного паренхиматозного |
органа |
|
|
органов, один – тяжелый |
|
|
|
|
||||
43. |
Повреждения позвоночника в любом |
3,0 |
59. |
Повреждения верхнегрудного отдела |
10,0 |
|
|||||||
|
отделе с частичным нарушением про- |
|
|
позвоночника с полным |
нарушением |
|
|
|
|||||
|
водимости спинного мозга |
|
|
проводимости спинного мозга |
|
|
|
||||||
44. |
Множественные переломы костей |
3,0 |
60. |
Повреждения груди с передним или |
10,0 |
|
|||||||
|
таза с нарушением тазового кольца в |
|
|
передне-боковым реберным |
клапаном |
|
|
|
|||||
|
двух местах без смешения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
45. |
Медиальный перелом шейки бедра |
3,0 |
61. |
Множественные переломы костей таза |
11,0 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
со смещением тазового |
|
кольца и по- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вреждением тазовых органов |
|
|
|
|||
46. |
Повреждения поясничного отдела |
4,0 |
62. |
Тяжелый ушиб головного мозга с по- |
12,0 |
|
|||||||
|
позвоночника с полным нарушением |
|
|
вреждением верхних отделов ствола |
|
|
|
||||||
|
проводимости спинного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
IV. Крайне тяжелые повреждения: 13 и более баллов;
летальность более 50%
63. |
Разрушение костей таза с нарушени- |
14,0 |
69. |
Сдавление головного мозга с тяжелым |
18,0 |
||
|
ем целости тазового кольца в трех и |
|
|
ушибом |
|
|
|
|
более местах без органов |
|
|
|
|
|
|
64. |
Повреждение груди с множествен- |
14,0 |
70. |
Повреждения верхнешейного отдела |
19,0 |
||
|
ными двусторонними переломами |
|
|
позвоночника с полным |
нарушением |
|
|
|
ребер, разрывом обоих легких или |
|
|
проводимости спинного мозга |
|
||
|
другими повреждениями обеих плев- |
|
|
|
|
|
|
|
ральных полостей |
|
|
|
|
|
|
65. |
Повреждения нижнешейного отдела |
15,0 |
71. |
Разрушение костей таза с разрывом |
19,0 |
||
|
позвоночника с полным |
нарушением |
|
|
двух органов |
|
|
|
проводимости спинного мозга |
|
|
|
|
|
|
66. |
Повреждения живота с разрывом |
15,0 |
72. |
Повреждения живота с разрывом |
19,0 |
||
|
трех органов (из них двух – паренхи- |
|
|
аорты, нижней полой, воротной или |
|
||
|
матозных) |
|
|
|
печеночной вен |
|
|
67. |
Повреждения груди с разрывом глав- |
16,0 |
73. |
Повреждение груди с разрывом аорты, |
19,0 |
||
|
ного бронха |
|
|
|
сердца, крупных сосудов, отрывом |
|
|
|
|
|
|
|
легкого |
|
|
68. |
Разрушение костей таза с разрывом |
17,0 |
74. |
Тяжелый ушиб головного мозга с по- |
19,0 |
||
|
тазового органа |
|
|
|
вреждением нижних отделов ствола |
|
Проведенныйнамисравнительныйанализэффективностиразличныхоценочных шкал тяжести анатомических повреждений при политравме позволяет реко- мендоватькширокомуиспользованиюмодифицированнуюшкалуISS–NewISS,ко- торая проста в использовании и дает верные клинически подтвержденные оценки тяжести травмы и прогнозы летальности в 90,5% наблюдений, и позволяет сравниватьрезультатылечениявразличныхучреждениях.
Тяжесть состояния пострадавшего с тяжелой травмой отражает эффективность адаптационно-компенсаторных реакций травмированного организма в борьбе за существование и характеризуется динамичностью. Она зависит от выраженностифункциональныхрасстройствжизненноважныхоргановисистем,подвергшихся непосредственным структурным повреждениям и посттравматическим патологическим метаболическим воздействиям. Кроме того, выраженность функциональныхрасстройствпослеперенесеннойтяжелойтравмывсегдазависитотисходногосостоянияоргановисистемконкретногоорганизма.Фоновыезаболевания способны значительно снижать порог компенсаторной резистентности витальных функций и даже незначительная по тяжести анатомических повреждений травма может привести к декомпенсации функций систем жизнеобеспечения и гибели пострадавшего. На эффективность компенсации функциональных расстройств оказывают влияние своевременность и адекватность лечебных мероприятий на всех этапахмедицинскойпомощи.
Такимобразом,тяжестьсостоянияпострадавшегоопределяетсянесколькими факторами:
1.Локализацией и характером анатомических повреждений и, как следствие,первичнойдисфункциейповрежденныхоргановисистем.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 33
2.Вторичной (гипоксической и метаболической) дисфункцией неповрежденныхоргановисистем.
3.Компенсаторными резервами организма, зависящими от возраста пострадавшегоиналичияфоновой(сопутствующей)патологии.
4.Срокамиикачествомнеотложнойпомощи,особенностямилечения.
Взависимости от решения конкретных задач по объективизации оценки тяжести состояния пациентов существует большое количество оценочных шкал и индексов. В мировой практике первые методики объективизации тяжести состояния появились в 1971—1976 гг. В начале для элементарной оценки тяжести состояния были разработаны индексы травмы – Trauma Score (TS), Trauma Index (TI). Позднее
–болеесложные,ноиболееточныеметоды:CHOP,TRISS,CRAMS,SAPS,APACHE.
В1980-1990 годах разрабатывались и апробировались системы комплексной объективной оценки тяжести травм, в которых фиксировались как тяжесть анатомических повреждений, так и тяжесть функционального состояния пострадавшего после травмы, т. е. реализовывалась попытка параллельного функционального и анатомического подходов к прогнозированию исходов травм. Впервые комплексная прогностическая система оценки тяжести травм была разработана группой Н.Champion (1980) Вашингтонского госпитального центра. Авторы рекомендовали использоватьшкалуTSвкомплекcесошкалойISS,реализуя комплексныйфункциональный и анатомический подходы к прогнозированию исходов травм – система ТRISS.
Шкалатравм–Traumascore(TS)
Критерий |
Балл |
Повреждения |
Балл |
|
|
|
|
|
|
Частотадыхания |
4 |
Открытияглаз |
|
|
10-24/мин |
–спонтанно |
4 |
||
25-35/мин |
3 |
–наязык |
||
36/хвиболее |
2 |
–наболь |
3 |
|
1-9/мин |
1 |
–нет |
2 |
|
отсутствующее |
0 |
Вербальная реакция (ответа на |
1 |
|
|
|
вопрос) |
|
|
Глубинадыхания |
|
|
||
|
–ориентированный |
5 |
||
норма |
1 |
|||
–попутанныйязык |
4 |
|||
сниженная |
0 |
|||
–неадекватныйязык |
3 |
|||
Систолическое артериальное давление |
|
–нечленораздельныезвуки |
2 |
|
(mmHg) |
4 |
–неотвечает |
1 |
|
меньше 90 |
Двигательнаяреакция |
6 |
||
70-90 |
3 |
–спонтанноедвижение |
||
50-69 |
2 |
–реагируетнаболь |
5 |
|
меньше 50 |
1 |
–сгибаниянормальное |
4 |
|
пульстольконасоннойартерии |
0 |
–сгибанияненормальное |
3 |
|
|
|
–разгибаниянаболь |
2 |
|
Кровенаполнениекапилляров |
|
|||
|
–нетреакции |
1 |
||
норма меньше2сек |
2 |
|||
|
|
|||
снижен более2сек |
1 |
|
|
|
отсутствующее |
0 |
|
|
34 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Суммабаллов |
Выживаемость,% |
Суммабаллов |
Выживаемость,% |
|
|
|
|
0-2 |
0 |
9 |
37 |
3 |
1 |
10 |
55 |
4 |
2 |
11 |
71 |
5 |
4 |
12 |
83 |
6 |
7 |
13 |
91 |
7 |
12 |
14 |
95 |
8 |
22 |
15 |
98 |
|
|
16 |
99 |
На постсоветском пространстве комплексная прогностическая система при травмебылаопубликованав1996г.Е.К.Гуманенкоисоавт.–шкалы«ВПХ»(Военно- Полевая Хирургия). Система шкал ВПХ позволяет оценить как тяжесть анатомических повреждений (ВПХ-П(МТ)и(ОР)), так и динамику тяжести состояния пострадавшего при поступлении (ВПХ-СП) и на этапе госпитализации (ВПХ-СГ). Оценка тяжести состояния пострадавших проводится на основании 12 и 16 базовых функциональныхпоказателей.
Шкалаоценкитяжестисостоянияпострадавшихстравмами припоступлениивлечебноеучреждение«ВПХ-СП»
№ |
Симптомы |
Значениесимптомов |
Балл |
|
п/п |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
обычный |
1 |
|
1. |
Кожныйпокров |
синюшный |
2 |
|
бледный |
4 |
|||
|
|
|||
|
|
серый |
7 |
|
2. |
Характервнешнегодыхания |
нормальное |
1 |
|
частое(>25вминуту) |
5 |
|||
|
|
патологическое |
8 |
|
|
Аускультативныеизменения |
отчетливоедыхание |
1 |
|
3. |
ослабленноедыхание |
3 |
||
влегких |
||||
|
|
отсутствиедыхания |
7 |
|
4. |
Речевойконтакт |
нормальный |
1 |
|
нарушен |
3 |
|||
|
|
отсутствует |
6 |
|
5. |
Реакциянаболь |
сохранена |
1 |
|
отсутствует |
6 |
|||
|
|
|||
6. |
Зрачковыйилироговичный |
сохранен |
1 |
|
рефлекс |
отсутствует |
8 |
||
|
|
|
|
|
|
|
нормальные |
1 |
|
7. |
Величиназрачков |
узкие |
2 |
|
анизокория |
4 |
|||
|
|
|||
|
|
широкие |
6 |
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 35
8. |
Характерпульса |
нетаритмии |
1 |
|
естьаритмия |
8 |
|||
|
|
|||
|
|
60-80 |
1 |
|
9. |
Частотапульса(уд/мин) |
81-100 |
3 |
|
101-140 |
4 |
|||
|
|
<60или>140 |
7 |
|
|
|
неопределяется |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
101-140 |
1 |
|
|
Систолическоеартериальное |
100-90или>140 |
3 |
|
10. |
70-89 |
4 |
||
давление(ммрт.ст.) |
60-69 |
5 |
||
|
|
40-59 |
7 |
|
|
|
<40 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
<500 |
1 |
|
|
Ориентировочнаявеличина |
501-1000 |
3 |
|
11. |
1001-2000 |
4 |
||
кровопотери(вмл) |
||||
|
|
2001-3000 |
6 |
|
|
|
>3000 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
Шумыкишечной |
отчетливые |
1 |
|
12. |
ослабленные |
3 |
||
перистальтики |
||||
|
|
отсутствуют |
5 |
Комплексные прогностические системы ТRISS и ВПХ – те немногие методики, которые специфичны (разрабатывались для травмированных пациентов) и могут эффективно применяться и для оценки тяжести политравмы. Однако они не лишены недостатков. Так, шкала TS – дает высокий процент ошибочных прогнозов и малоинформативна в условиях ОРИТ. Система ВПХ – высокую погрешность прогнозов поисходамтравматическойболезни.
В довольно значительном перечне существующих сегодня универсальных систем объективной оценки тяжести состояния пациентов (в т.ч. пострадавших от травм) можно выделить две наиболее эффективные группы шкал, в которых, несмотрянаединыйметодологическийподходкпроводимойоценке,имеютсяпринципиальныеразличияпоцелямиитоговымпрогнозируемымкритериям.
Первая группа оценочных шкал (АPACHE II, SAPS) используется для анализа исходов заболеваний (в т.ч. травм) в группах пациентов с сопоставимой тяжестью состояния. Их основная цель – оценка тяжести состояния для прогнозирования вероятности летального исхода (жив-мертв). Шкалы АPACHE II и SAPS достаточно сложны, но они позволяют распределить пациентов на группы по тяжести состояния и оценить вероятный прогноз по исходу травматической болезни. На основаниичеткогораспределенияпациентовнагруппыпотяжестисостоянияивероятности летального исхода возможны оптимизация и стандартизация (!) программы лечения. Разработчики этих шкал не рекомендуют их для рутинного ежедневного использованияиоценкидинамикифункциональныхрасстройств.Поэтомуэтишкалы не позволяют определять направления функциональных расстройств и, следо-
36 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
вательно,аргументированнопроводитькоррекциюинтенсивнойтерапииитактики лечения у конкретного пациента. Последний тезис акцентирован в рекомендациях согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины в
1998г.
APACHЕII(AdultPhysiologyАgeChronicHealthEvaluation,W.A.Knausetal.,1981)
наиболее используемая в мире универсальная многомерная шкала оценки тяжести состояния пострадавших и больных. Ее использование основано на оценке 12 основныхфизиологическихпоказателей[А],возрастабольного[В]иналичиясопутствующихзаболеваний[С], сучетомплановыхиэкстренныхопераций.
Система APACHE II (W.A. Knaus et al., 1981)
[А](физиологические |
|
|
|
|
Балл |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
параметры) |
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура,°С |
>41 |
39- |
|
38,5- |
36- |
34- |
32-33,9 |
30- |
<29,9 |
||||
40,9 |
|
38,9 |
38,4 |
35,9 |
31,9 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Среднееартериальное |
>160 |
130- |
110- |
|
70- |
|
50-69 |
|
<49 |
||||
давление,мм.рт.ст. |
|
159 |
129 |
|
109 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Частотасердечных |
>180 |
140- |
110- |
|
70- |
|
55-69 |
40-54 |
<9 |
||||
сокращенийв1мин |
179 |
139 |
|
109 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Частотадыханияв1мин |
>50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
<5 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ГрадиентА-аРО |
2 |
мм.рт.ст. |
>500 |
350- |
200- |
|
<200 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
499 |
349 |
|
|
|
|
|
|
|
РаСО ммртст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
(FiO22<50%) |
|
|
|
|
>70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
||
HCQ |
|
или |
|
|
>52 |
41- |
|
32- |
22- |
|
18-21,9 |
15- |
<15 |
3 |
крови,ммоль/л |
|
51,9 |
|
40,9 |
31,9 |
|
|
17,9 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рНартериальнойкрови |
>7,7 |
7,6- |
|
7,5- |
7,33- |
|
7,25- |
7,15- |
<7,15 |
||||
7,69 |
|
7,59 |
7,49 |
|
7,32 |
7,24 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
СодержаниеNaвсыворотке |
>180 |
160- |
155- |
150- |
130- |
|
120- |
111- |
<110 |
||||
крови,ммоль/л |
179 |
159 |
154 |
149 |
|
129 |
119 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
СодержаниеКв |
>7 |
6-6,9 |
|
5,5- |
3,5- |
3-3,4 |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
||||
сывороткекрови,ммоль/л |
|
5,9 |
5,4 |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Содержаниекреатининав |
>350 |
200- |
150- |
|
60- |
|
<60 |
|
|
||||
сывороткекрови, ммоль/л |
340 |
190 |
|
140 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 37
ПоказательГемматокрита,% |
|
>60 |
|
|
50- |
46- |
30- |
|
20-29,9 |
|
|
|
<20 |
||
|
|
|
59,9 |
49,9 |
45,9 |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеечислолейкоцитов, |
|
|
>40 |
|
|
20- |
15- |
3-14,9 |
|
1-2,9 |
|
|
|
<1 |
|
*109/л |
|
|
|
|
39,9 |
19,9 |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сознание,шкалакомГлазго |
|
|
|
|
|
|
15-13 |
10-12 |
7-9 |
4-6 |
|
3 |
|||
(ясное–15-13,оглушение– |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
12-10,сопор-9-7,кома<7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
[B] Возраст, годы |
|
Балл |
|
[C] Категориябольныхсхронической |
|
|
Баллы |
||||||||
|
|
|
|
патологией |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
(дисфункциейоргановииммунодефицит) |
|
|
|
|
|||||
<44 |
|
|
0 |
|
|
Неоперированныепациенты |
|
|
|
2 |
|||||
45-54 |
|
|
2 |
|
|
Послеургентныхопераций |
|
|
|
5 |
|||||
55-64 |
|
|
3 |
|
|
Послеплановыхопераций |
|
|
|
2 |
|||||
65-74 |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>75 |
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатель APACHE-II = (общий острый физиологический показатель )[A] + (баллывозраста)[В]+(баллыхроническихзаболеваний)[С]:
APACHE = [А] + [В] + [С] (Если физиологический параметр не определяется его принимают=0).
В 1991 г. авторами опубликована усовершенствованная методика APACHЕ III, которая включает количественную оценку уже 16 патофизиологических параметров, возраста пострадавшего, фоновой патологии и расчетный коэффициент категории патологии у оперированных и неоперированных больных. Система APACHЕ III одна из лучших в настоящее время, хотя и не идеальна: обширный объем оценочных критериев, делает ее привлекательной лишь для компьютерного мониторирования.
Несколько менее распространенной является упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений – SAPS (Simplfied Acute Physiological Score, J.Le Galletal.,1984). Вупрощеннойшкалеисключеныпараметрыгазового составакрови,неучитываютсясопутствующиефоновыезаболевания.
38 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
СистемаSAPS(J.LeGalletal.,1984)
Критерий |
|
|
|
|
Баллы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст,годы |
|
|
|
|
<45 |
|
46-55 |
56-65 |
66-75 |
>75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
>180 |
140- |
110- |
|
70-109 |
|
|
55-69 |
40-54 |
<40 |
вминуту |
|
179 |
139 |
|
|
|
|
|
|
|
Систолическое |
|
|
150- |
|
|
|
|
|
|
|
артериальное |
>190 |
|
|
80-149 |
|
|
55-79 |
|
<55 |
|
давление,мм |
|
189 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура |
>41 |
39,0- |
|
38,5- |
36,0- |
|
34,0- |
32,0- |
30,0-31,9 |
<30 |
тела,°С |
40,9 |
|
38,9 |
38,4 |
|
35,9 |
33,9 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхательных |
>50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
|
10-11 |
6-9 |
|
<6 |
движенийв |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
минуту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Искусственная |
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
вентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количествомочи, |
|
|
>5,00 |
3,50- |
0,70- |
|
|
0,50- |
0,20-0,49 |
<0,2 |
л/сут |
|
|
4,99 |
3,49 |
|
|
0,69 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевинакрови, |
>55,0 |
36,0- |
29,0- |
7,5- |
3,5-7,4 |
|
<3,5 |
|
|
|
ммоль/л |
54,9 |
35,9 |
28,9 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит,% |
>60,0 |
|
50,0- |
46,0- |
30,0- |
|
|
20,0- |
|
<20,0 |
|
59,9 |
49,9 |
45,9 |
|
|
29,9 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
>40 |
|
20,0- |
15,0- |
3,0-14,9 |
|
|
1,0-2,9 |
|
<1 |
лейкоцитов , |
|
|
|
|
||||||
*109/л |
|
|
39,9 |
19,9 |
|
|
|
|
|
|
Глюкозакрови, |
>44,5 |
27,8- |
|
14,0- |
3,9-13,9 |
|
|
2,8-3,8 |
1,6-2,7 |
<1,6 |
ммоль/л |
44,4 |
|
27,7 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калийкрови, |
>7,0 |
6,0-6,9 |
|
5,5,-5,9 |
3,5-5,4 |
|
3,0- |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
мэкв/л |
|
|
3,4 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрийкрови, |
>180 |
161- |
156- |
151- |
130-150 |
|
|
120-129 |
110-119 |
<110 |
мэкв/л |
179 |
160 |
155 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НСО3,мэкв/л |
|
>40 |
|
30,0- |
20,0- |
|
10,0- |
|
5,0-9,9 |
<5,0 |
|
|
39,9 |
29,9 |
|
19,9 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ШкалаГлазго, |
|
|
|
|
13-15 |
|
10-12 |
7-9 |
4-6 |
3 |
баллы |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 39
Объективная оценка тяжести функционального состояния пациентов в наших условиях, к сожалению, ограничена дефицитом параметров мониторинга за состоянием витальных функций в большинстве стационаров. Однако авторы универсальных шкал АРАСНЕ-II и SAPS рекомендуют их использование и при минимальном наборе критериев, принимая неопределяемые за 0 баллов (т.е. принимая за ихнормальныезначения).
Вторая группа шкал позволяет оценить тяжесть состояния пациентов на основании выраженности органных дисфункций (MODS, SOFA и др.) и может использоваться для динамического мониторирования за конкретным пациентом. Цель их использования – оценка тяжести состояния пациента на основании выраженности дисфункций отдельных систем жизнеобеспечения, в т.ч. в динамике заболевания. Эти системы более просты для практического использования и позволяютнетолькооценитьтяжестьсостоянияпациента,выраженностьконкретных функциональныхрасстройств,ноиоценитьэффективностьпроводимоголеченияи провестиегокоррекцию.
Прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) – основная причина неблагоприятных исходов у пациентов с политравмой, а предупреждение и раннее лечение расстройств систем жизнеобеспечения– определяющее направление в программе их интенсивной терапии. СПОД всегда изменяется во времени, а продолжительность его клинической манифестации от субклинических проявлений до функциональной несостоятельности индивидуальна и определяется распространенностью морфологических поражений жизненноважных органов и системорганизма.Приэтомупострадавших,находящихсявкрайнетяжеломикритическом состоянии, декомпенсация функциональных расстройств часто прогрессирует стремительно. Поэтому для выявления инициированных функциональных расстройств и оценки их динамики необходимы несложные системы, ориентированныенаключевыепараметрывитальныхфункций.
MODS (Multiple organ dysfunction score, J. Marshall, D. Cook, N. Cristou et al., 1988,1995)–шкалаполиорганнойдисфункции–позволяетоценитьтяжестьсостоя- ния пациента по выраженности расстройств 6 систем организма: ЦНС, сердечнососудистойсистемы,дыхания,гемокоагуляции,почекипечени.Усложняетсистему гемодинамическийкритерийPAR=ЧССхЦВД/АДср.
Шкала MODS (J.Marshall et al., 1995)
Оценка |
Показатель |
|
|
Баллы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
|
|
||||||
Дыхание |
PaO2/FiO2 |
>300 |
226-300 |
151-225 |
76-150 |
≤75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Почки |
креатинии |
≤100 |
101-200 |
201-350 |
351-500 |
>500 |
|
(мкмоль/л) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
40 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Печень |
билирубин |
≤20 |
21-60 |
61-120 |
121-240 |
>240 |
(мкмоль/л) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Крово- |
ЧССхЦВД/САД |
≤10.0 |
10.1-15.0 |
15.1-20.0 |
20.1-30.0 |
>30.0 |
обраще- |
||||||
ние |
(ммрт.ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь |
тромбоциты |
>120 |
81-120 |
51-80 |
21-50 |
≤20 |
(*109/л) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
цнс |
(шкалакомы |
15 |
13-14 |
10-12 |
7-9 |
<6 |
|
Глазго) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment, J. Vincen, et al., 1996) – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Оценка проводится по тем же 6 системам. Однако здесь упрощены критерий гемодинамики – артериальное давление (с учетом возможного применения катехоламинов) и оценка функции почек – по уровню креатинина илидиурезу.
ШкалаSOFA(J.Vincent,etal.,1996)
Оценка |
Показатель |
|
Баллы |
|
||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
|
|
|||||
Оксигенация |
PaO2/FiO2 |
≤400 |
≤300 |
≤200 |
≤100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Коагуляция |
Тромбоциты |
≤150 |
≤100 |
≤50 |
≤20 |
|
(*109/л) |
||||||
Печень |
Билирубин |
20-32 |
33-101 |
102-204 |
>204 |
|
мкмоль/л |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно |
Гипотензия |
|
|
Допамин>5 |
Допамин>15 |
|
САД<70мм |
Допамин ≤5* |
илиадрена |
илиадреналин |
|||
илистепень |
||||||
сосудистая |
инотропной |
рт.ст. |
илидобутамин |
лин<0,1или |
>0,1или |
|
система |
(любаядоза) |
норадреналин |
норадреналин |
|||
поддержки |
|
|||||
|
|
|
<0,1 |
>0,1 |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ЦНС |
Показательпо |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
|
шкалеГлазго |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин |
|
|
300-400или |
>440или |
|
Почки |
мкмоль/лили |
110-170 |
171-299 |
|||
<500млвсут. |
<20млвсут. |
|||||
|
олигурия |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Денверская шкала посттравматической полиорганной недостаточно-
сти(Denverpost-injurymultipleorganfailurescore,A.Sauaia,F.A.Moore,E.E.Mooreet
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/