ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Состояние тяжелое, заторможен, жалуется на боли в правой ноге. Пульс 112 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст. В верхней трети правого бедра наложен жгут. Дистальнее его определяется демаркационная линия. Конечность значимо увеличена в объеме, бледная, холодная, пассив ных движений стопы и голени нет. Стопа синюшного цвета, с внутрикожными пузырями, заполненными мутным геморрагическим выпо том.
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на правление дальнейшей эвакуации.
Задача № 4
Раненый Ф. при взрыве мины был придавлен боевой машиной пе хоты. Через 2 часа был извлечен из-под БМП. При этом выяснилось, что левая нижняя конечность была плотно сдавлена колесом. Достав лен в МПп через 30 минут.
В сознании, жалуется на боли в левой голени и стопе. От уровня нижней трети левого бедра конечность отечная. На коже множествен ные ссадины и ушибы. Отмечается снижение болевой чувствительно сти в этой зоне, а также ограничение активных движений в левом го леностопном суставе. Пульсация тыльной артерии левой стопы сниже на. Пульс ПО уд/мин, АД 95/40 мм рт. ст.
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на правление дальнейшей эвакуации.
Глава 8
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
Инфекционные осложнения у раненых развиваются в 5-6 раз чаще, чем у больных с хирургической патологией. У 60-70% погиб ших от боевой травмы в лечебных учреждениях они являются причи ной смерти.
Развитие представлений о раневой инфекции является неотъем лемой частью истории учения о ранах вообще и об огнестрельной ране в частности. Период эмпирического познания инфекции ран привел к гениальным догадкам о «заразном начале», «миазмах», вы зывающих раневую инфекцию (Н. И. Пирогов). В XIX веке была от крыта роль микрофлоры в возникновении инфекции, что явилось основанием для развития асептики и антисептики. Этиологическое направление в изучении раневой инфекции привело к открытию и успешному внедрению в клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков.
В 50-е годы XX века результаты лечения раневой инфекции анти микробными препаратами ухудшились, что послужило стимулом для дальнейшего изучения патогенеза раневой инфекции. Стало ясно, что
различные формы хирургической инфекции часто вызываются одинако выми или близкими по составу ассоциациями возбудителей. Установлено определяющее значение патогенетических факторов повреждения в возникновении раневой инфекции.
Новые алгоритмы диагностики и лечения завершили формирование современной концепции раневой инфекции. Ее создание связано с та кими именами, как И. В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса),
А. И. Беркутов, А. П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), И. И. Де рябин (концепция травматической болезни), Е. Фрай и В. Г. Бочоришвили (полиорганная недостаточность при сепсисе), И. А. Ерюхин и В. Ертель (хирургический эндотоксикоз и цитокиновая концепция сепсиса), Р. Е. Боун (системный воспалительный ответ).
189
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
8.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
Инфекционный процесс — антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися па тологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реак циями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микро бов.
В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (конта минацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства организма и функций погра ничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспеци фической резистентности, одинаково отвечающими на антиген любой природы (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), так и системой иммунитета, формирующей специфический, обусловленный конкрет ным антигеном, ответ. При ранениях и травмах источником антигенов являются возбудители раневой инфекции и продукты распада собственных тканей — аутоантигены.
Нагноение раны — инфекционный процесс, развивающийся в зоне первичного некроза и обеспечивающий ее удаление, формирование за щитного барьера на пути возбудителей, а также подготовку раны к зажив лению.
Нагноение — это очищение раны путем расплавления погибших тканей с образованием гноя в результате деятельности собственных клеток орга низма (микро- и макрофагов) со стороны здоровых тканей и раневой мик рофлоры — со стороны раневой полости. С позиции биологии, нагное ние — это этап заживления раны, инструмент природы, помогающий восстанавливать поврежденные травмой и патогенными микробами жи вые ткани. Данный процесс предполагает наличие двух условий: пер вое — способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей; второе — возможность свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий гной скапливается в замкнутом- пространстве и начинает инфильтрировать стенки раневой полости, т. е. инфекционный процесс выходит за преде лы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.
Раневая инфекция — инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в жи вые ткани. Он сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.
В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозологической формой инфекционного процесса. Ей присущи характерные местные и общие симптомы, отра жающие развитие нового патологического состояния.
Термин «раневая инфекция» в настоящее время используется как си ноним местных форм инфекционных осложнений ранений. В целом же, понятие «инфекционные осложнения травм» охватывает группу осо бых форм хирургических инфекций, сопровождающихся повреждением организма на различных его уровнях — первичные очаги, органы и сис-
I90
Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
темы на дистанции от первичного очага и, наконец, генерализованные формы раневой инфекции, поражающие организм в целом.
Поэтому кроме местных форм инфекционных осложнений ранений выделяют также:
—висцеральные инфекционные осложнения — развитие инфекцион ного процесса на дистанции от первичного очага в органах и системах ор ганизма, поврежденных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму, прежде всего, провоспалительными цитокинами: ФНОα (фактор некроза опухоли), IL-1 (интерлейкин-1), IL-6;
—сепсис — клинико-патогенетическая форма инфекционного процес са, вызванная системным воспалительным ответом на первичный очаг воспаления при участии микробов, сопровождающаяся утратой организ мом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфек ции за пределами инфекционного очага и невозможностью самостоятель ного выздоровления (схема 8.1).
Схема 8.1
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ Местные формы инфекционных осложнений
—аэробная (гнойная) инфекция
—анаэробная инфекция
Висцеральные формы инфекционных осложнений
—центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
—органов дыхания (трахеобронхит, пневмония);
—органов кровообращения (миокардит, васкулит);
—желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит,
антибиотико-ассоциированные колиты, в т. ч. псевдомембранозный колит);
— мочевыводяшей системы (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);
— системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовит, полиартрит, асцит, перикардит, анасарка).
Генерализованные формы инфекционных осложнений
—сепсис
—тяжелый сепсис (сепсис-синдром)
—септический шок
Инфекционные осложнения травм как раздел инфекционной пато логии изучаются в рамках хирургической инфектологии, представляю щей собой новую междисциплинарную отрасль медицинских знаний: хирургии, анестезиологии-реаниматологии, клинической патофизио логии, микробиологии, иммунологии, эпидемиологии.
Патофизиологической основой хирургической инфектологии является концепция системного воспалительного ответа (СВО). Синдром СВО на повреждение и контаминацию — это активация так называемой «цитокиновой сети» — комплекса функционально связанных клеток (систе мы фагоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов) и вы деляемых ими цитокинов — медиаторов воспаления, иммунной систе-
191
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
мы и биологически активных веществ, вовлекающих в процесс другие цитокины или клетки.
Всоответствии с этой концепцией выделяют три стадии ответа.
ВI стадии СВО развивается ответная реакция на антигены, в кото рую вовлекаются клеточные факторы неспецифической резистентно сти — макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией ме диаторов доиммунного воспаления (ФНО, IL-1, IL-6). Таким образом, локализуется очаг острого местного воспаления. На данной стадии ор ганизм стремится к ограничению очага повреждения, очищению раны и в, конечном итоге, репарации тканей в зоне ранения.
Во II стадии СВО малые количества цитокинов выбрасываются в си стемный кровоток. Это приводит к повышению местной резистентно сти за счет привлечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микро фаги), лимфоцитов и тромбоцитов. Одновременно на этой стадии акти вируется региональная специфическая иммунная система за счет мобилизации Т- и В-лимфоцитов и выделяемых ими цитокинов, а также эффекторных молекул региональных лимфоидных образований. Эта стадия продолжается до заживления ран, разрешения местного ин фекционного процесса и восстановления гомеостаза.
При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение тканей, массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндоген ная токсинемия) СВО последовательно переходит в III стадию, на про тяжении которой системно активируется вся макрофагально-моноци- тарная система организма. Начинается неконтролируемый выброс огромного количества провоспалительных цитокинов в системный кро воток, что обозначается как «цитокиновый пожар» — сепсис или «цитокиновый взрыв» — септический шок. Эти же механизмы лежат в основе формирования полиорганной недостаточности.
Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений травм. Травма, шок и последующее лечение раненого сопряжены с раз ными формами микрофлоры: случайной (экзогенной), эндогенной и госпитальной. В область травматического повреждения тканей попадает случайная (раневая) микрофлора. Травматический шок с централиза цией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией ор ганов брюшной полости приводит к появлению в лимфе грудного про тока, портальной крови, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов. Это один из вариантов развития генерализованных септических осложнений, в частности так называемого «кишечного» сепсиса. Длительное пребывание пациентов в отделении интенсивной терапии, использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к появлению в организме раненого третье го инфекционного компонента — госпитальных возбудителей.
Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфек ционных осложнений являются условно-патогенные аэробные или ана эробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, эн терококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная па лочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. До 90% возбудителей раневой инфекции — эндогенного происхождения. Госпитальные мик-
192
Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
робы полирезистентны к антибактериальным препаратам. Отличитель ной особенностью раневых инфекций является полимикробность.
Инфекционные осложнения ранений являются особой формой хирур гической инфекции, основные патогенетические звенья которой — меха низмы СВО — включаются уже в момент травмы, на ноле боя, еще до на чала активного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит к повторному нарастанию негативных эффектов СВО.
Представленная концепция СВО и этиопатогенеза хирургических инфекций хорошо согласуется с классификацией инфекционных осложнений травм (схема 8.2).
8.2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ
О развитии хирургического инфекционного осложнения у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки:
1. Наличие пяти классических симптомов местного воспаления — боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции
(dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa).
2.Клиническая манифестация синдрома системного воспалительно го ответа (см. раздел 8.4).
3.Сочетание первых и вторых признаков.
193
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. Во втором случае необходима диагнос тика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений и высока вероятность развития сепсиса. Третий вариант однозначно ха
рактеризуется как сепсис.
Дальнейшая клиническая, лабораторная и инструментальная диагн стика включает:
•анализ клинических проявлений инфекционного процесса;
•общеклинические анализы крови, мочи;
•биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, АЛТ, ACT);
•ЭКГ;
•лучевые методы диагностики — УЗИ, рентген, КТ, МРТ;
•инструментальное обследование — пункционные методы, ФБС, ФЭГДС, ФКС, эндовидеохирургические методы;
•микробиологические методики — исследования раневого отделяе мого, стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с ло кализацией процесса; бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму при подозрении на анаэробную инфекцию.
На основании полученных данных формулируется диагноз инфекци онных осложнений. Составными частями диагноза инфекционного осложнения должны быть все разделы классификации инфекционных осложнений. Пример формулирования диагноза приводится в схеме 8.3.
8.3. МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ
Местные инфекционные осложнения травм и ранений — группа клинико-патогенетических форм инфекционного процесса, объеди ненная общими закономерностями. Объем повреждения, раневой про цесс формируют условия для жизнедеятельности микрофлоры, опреде ляют степень проявления патогенных свойств возбудителей и вариан
ты
Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
ты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:
—поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей — гнойная раневая инфекция;
—прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе — анаэробная инфекция.
Различные формы раневой инфекции, гнойной или анаэробной, часто вы зываются одинаковыми или близкими по составу ассоциациями возбудите лей. С этих позиций принципы диагностики «аэробных» и «анаэробных инфекций» должны быть едиными — с учетом особенностей конкрет ных возбудителей или микробных ассоциаций.
8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции
Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обуслов лена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса — фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или синюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульси рующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции осно вана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в ог нестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стиха е т — у раненого нагноение раны.
Гнойная раневая инфекция проявляется преобладанием общих сим птомов — ухудшением самочувствия (иногда после «светлого промежут ка»), тахикардией, снижением аппетита, гиперемией и отеком тканей в окружности раны, нарастанием боли, фебрилитетом (38° С и выше), лейкоцитозом (12 х 109/л и больше), лимфопенией < 20%, сдвигом лей коцитарной формулы влево.
Для выработки лечебной тактики необходимо распознать клинические
иморфологические варианты гнойной раневой инфекции:
—абсцесс (раневого канала, полости, органа) — скопление гноя, дет рита, раневого экссудата в раневой полости из-за нарушения оттока ра невого отделяемого с переходом воспаления на стенки раневого канала;
—околораневая флегмона — диффузно распространяющийся воспа
лительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Распознавание пораженных тканей необходимо для определения объе ма лечебного пособия;
— гнойный затек — вариант абсцесса раневого канала с распростра нением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциаль- ным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануля-
195
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в от далении от раны.
Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществ ляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.
Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений ран являются:
—очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
—обеспечение оттока раневого отделяемого;
—восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны не кроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нор мализации биохимических процессов;
—подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная про филактика и терапия).
Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения раневой инфекции.
Хирургические методы обеспечивают реализацию первых двух на правлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную хирургическую обработку и последующее закрытие ран.
Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие основные особенности:
а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футля ров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечиваю щее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;
б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекци онным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.
В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургиче ской обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается мето дами пассивного дренирования:
—рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором ан тисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь);
—установка однопросветных трубок во все отлогие места, «карма ны» раневой полости и выведение их через отдельные проколы.
На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при завершении вторичной хирургической обработки используется актив ное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими устройствами. Для осуществления активных методов дренирования рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном учреждении до заживления раны (рис. 8.1).
Восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного про цесса.
196
Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
Рис. 8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны. Пунктирной линией показано:
а — объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки; б — активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады по Дерябину-Рожкову
Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) шва ми являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения — пока зана кожная пластика.
Принципы консервативного лечения гнойной раневой инфекции.
В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — необходимы меро приятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприят ные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмер ная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирова ние раны. К ним относятся:
—чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработ ки костно-мышечной раны;
—аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное,
дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезбо-
197