поражения определяется их раздельным вкладом в общую дозу (мощность дозы) облучения организма и, что особенно важно, в дозу (мощность дозы) облучения «критического» органа (табл. 13, 14; схема 3) .
|
Характеристика некоторых радионуклидов |
Таблица 13 |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Элементы |
Виды |
Период |
Период |
Пути |
излучения |
полураспада |
полувыведения |
выведения |
|
Радон-222 |
- и - |
3,82 дня |
3,0 суток |
Легкие |
Йод-131 |
- и - |
8,1 дня |
7,6 суток |
Почки |
Стронций-89 |
- и - |
51 день и 27 |
51 сутки |
Кишечник, |
и -90 |
|
лет |
|
почки |
Цезий-137 |
- и - |
30 лет |
140 суток |
Кишечник, |
|
|
|
|
почки |
Торий-232, |
- и - |
Несколько |
Вечно |
Кишечник, |
-230, -228 |
|
лет |
|
почки |
Плутоний-238 |
- и - |
86 лет и |
46,7 лет; |
Почки |
-239 |
|
25000 лет |
99,6 суток |
|
Таблица 14
Основные группы распределения радиоактивных элементов в организме
Группы |
Радиоизотопы |
Тип распределения |
|
I |
Стронций, уран, радий, ит- |
Преимущественно |
накапливаю- |
|
трий, цирконий, плутоний и |
щиеся в скелете (скелетный тип) |
|
|
др. |
|
|
II |
Лантан, церий, прометий, ак- |
Преимущественно |
накапливаю- |
|
тиний, торий, америций, че- |
щиеся в печени (ретикулоэндоте- |
|
|
тырехвалентный плутоний и |
лиальный тип) |
|
|
др. |
|
|
III |
Цезий, ниобий, рутений, по- |
Распределяются |
равномерно |
|
лоний, теллур, олово, сурьма и |
(диффузный тип) |
|
|
др. |
|
|
2.5. Особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений
Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механических, термических и химических факторов (табл. 15).
41
Схема 3
Поступление и циркуляция радионуклидов (РН) в организме
|
|
|
РН |
|
|
|
|
|
Заглатывание |
Вдыхание |
|
Аппликация |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖКТ |
|
|
Легкие |
|
|
|
Рана |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Внеклеточная |
|
|
Лимфатические узлы |
||
|
|
|
жидкость |
|
|
|
|
Неповрежденная Печень Почки Органы депони- кожная поверх-
рования (скелет, ность паренхиматозные
органы)
Экскременты |
|
Моча |
|
Пот |
Таблица 15
Классификация комбинированных радиационных поражений на основе этиологического фактора
Изолированные |
Комбинированные радиационные поражения |
||
(однофакторные |
двухфакторные |
трехфакторные |
|
поражения) |
|||
|
|
||
Радиационные |
Радиационно- |
Радиационно-механо- |
|
|
механические |
термические |
|
Механические |
Радиационно- |
— |
|
|
термические |
|
|
Термические |
— |
— |
Последовательность появлений основных критических состояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиационными поражениями представлена на схеме 4.
Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений представлена в табл. 16.
Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы представлено в табл. 17.
Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления боеспособности пораженных с КРП приведены в табл.18.
42
Схема 4
Последовательность появлений основных критических состояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиационными поражениями
Факторы поражения
Шок (травматический, токсический, термотоксический, радиационный)
Гипоксия |
|
Токсемия |
Органная и системная недостаточность: ССС, ОД, ЦНС, ЖКТ, печень, почки, дисбаланс гемостаза
|
|
Энцефалопатия |
|
|
|
|
|
|
|
кома |
|
|
|
Психоз |
|
|
|
|
|
Отек |
|
|
|
Судороги |
мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановление
Инвалидизация
Таблица 16
Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений
(по И.А. Ерохину и Г.И. Алексееву, 1990)
Период |
Ведущий компонент |
Продолжительность |
|
Первый |
Первичные реакции на лучевые и |
От нескольких часов до 2-3 |
|
|
нелучевые травмы |
суток |
|
Второй |
Преобладание |
нелучевого ком- |
От 2 суток до 3-4 недель |
|
понента |
|
|
Третий |
Преобладание |
лучевого компо- |
От 2 до 6-8 недель |
|
нента |
|
|
Четвертый |
Остаточные явления ОЛБ и нелу- |
В зависимости от тяжести |
|
|
чевых травм |
|
компонентов КРП и ослож- |
|
|
|
нений |
43
Таблица 17
Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы
(по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985)
|
Компоненты КРП |
|
|
|
|
Доза радиаци- |
|
Лечебно- |
|
онного пора- |
|
|
жения |
||
эвакуационная |
|
||
Тяжесть механических травм и ожогов |
(с учетом ко- |
||
группа |
|
эффициента |
|
|
|
||
|
|
отягощения)*, |
|
|
|
Гр |
|
|
Легкие травмы; поверхностные ограни- |
|
|
1-я |
ченные (до 10% площади тела) ожоги I- |
1-2 |
|
|
IIIа степени |
|
|
|
Легкие травмы; поверхностные ограни- |
|
|
2-я |
ченные (до 10% площади тела) ожоги I- |
2-3 |
|
|
IIIа степени |
|
|
|
Травмы средней тяжести; обширные по- |
|
|
|
верхностные и глубокие ограниченные |
1-2 |
|
|
(до 10% площади тела) ожоги IIIб-IV сте- |
||
|
|
||
|
пени |
|
|
3-я |
Легкие травмы; поверхностные ограни- |
4-5 |
|
ченные ожоги |
|||
|
|
||
|
Травмы средней тяжести; обширные по- |
|
|
|
верхностные и глубокие ограниченные |
3-4 |
|
|
ожоги |
|
|
|
Тяжелые травмы; глубокие обширные |
1-2 |
|
|
ожоги |
||
|
|
||
4-я |
Легкие травмы; поверхностные ожоги |
5 |
|
|
Травмы средней тяжести; обширные по- |
|
|
|
верхностные и глубокие ограниченные |
4 |
|
|
ожоги |
|
|
|
Тяжелые травмы; глубокие обширные |
2 |
|
|
ожоги |
||
|
|
||
|
Крайне тяжелые ожоги и травмы |
1 |
* - при более высокой дозе лучевого воздействия пораженные переводятся в следующую по тяжести группу
2.6. Профилактика радиационных поражений
Механизмы действия радиопротекторов:
—«конкуренция» за «мишени» с продуктами свободнорадикального окисления;
—снижение содержания кислорода в клетке;
44
— снижение поражающего действия на стволовой пул гемопоэза (обратимое снижение интенсивности деления).
Таблица 18
Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления боеспособности пораженных с КРП
|
(по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Лечебно- |
Характери- |
Прогноз для |
Прогноз для |
Сроки ут- |
|
эвакуа- |
стика общего |
восстановления |
раты бое- |
||
ционная |
состояния |
жизни |
боеспособности |
способно- |
|
группа |
|
|
|
сти |
|
1-я |
Удовлетвори- |
Благоприятный |
100% |
1-2 месяца |
|
тельное |
в 100% |
||||
|
|
|
|||
2-я |
Средней тяже- |
Благоприятный |
До 50% |
3-4 месяца |
|
сти, тяжелое |
в 80% |
||||
|
|
|
|||
|
Тяжелое и |
Благоприятный |
Единичные слу- |
6 месяцев |
|
3-я |
крайне |
||||
в 50% |
чаи |
и более |
|||
|
тяжелое |
||||
|
|
|
|
||
|
Крайне |
Неблагоприят- |
Неблагоприят- |
|
|
4-я |
тяжелое, |
— |
|||
ный в 100% |
ный в 100% |
||||
|
терминальное |
|
Радиопротекторы эффективны при профилактическом применении в диапазоне доз 1-10 Гр (табл.19). Применяются не более 3 раз в сутки из-за узкого терапевтического диапазона и не защищают от пролонгированного, фракционированного облучения, низких доз радиации.
|
Радиопротекторы |
Таблица 19 |
|
|
|
||
|
|
|
|
Класс |
Препарат |
Длительность |
Радиозащитная |
|
|
действия |
широта |
Тиоалкиламины |
Цистамин |
|
|
|
Этиол |
4 – 6 часов |
2 - 3 |
|
Цистеамин |
|
|
Индолил-алкиламины |
Триптамин |
|
|
|
Серотонин |
30 – 60 минут |
20 – 30 |
|
Мексамин |
|
|
Имидазолины |
Индралин |
30 – 60 минут |
30 - 90 |
|
Нафтизин |
||
|
|
|
2.7. Медицинская сортировка острых радиационных поражений
Внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку острых радиационных поражений необходимо проводить по алгоритму (схема 5).
45
Схема 5
Алгоритм поиска решения на сортировку
Все пораженные острой лучевой болезнью
Внутрипунктовая сортировка
Нуждаемость в специальной (санитарной) обработке
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Нуждаются |
|
|
|
Помощь |
|
|
|
|
Нуждаются |
||||||||||
|
в неотложной помощи |
|
|
может быть отсрочена |
|
|
в медицинской помощи |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эвакуационно-транспортная сортировка |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
По эвакуационному предназначению |
|
|
|
По срочности и виду транспортировки |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Возврат в |
|
|
ВМЦ |
|
Задержка на |
|
Санитарным транспор- |
|
|
Обычным транспор- |
|||||||||||
|
строй |
|
|
СБО МЗ |
|
данном этапе |
|
том (лежа или сидя) в |
|
|
том (сидя) во вторую |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
по тяжести |
|
первую очередь |
|
|
|
очередь |
46
2.8. Общие принципы лечения, неотложная терапия, этапное лечение острой лучевой болезни
2.8.1. Особенности лечения острой лучевой болезни при массовом поражении
Основные усилия направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами болезни проводится симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния. Пораженные с ОЛБ I степени после купирования первичной реакции возвращаются в строй; они подлежат госпитализации лишь в периоде разгара, т.е. спустя месяц после облучения. Больных с ОЛБ II-IV степени, а также с крайне тяжелыми формами госпитализируют с момента установления диагноза (табл. 20, схема 6).
|
|
|
Таблица 20 |
Современные принципы и направления терапии |
|||
|
|
острой лучевой болезни |
|
Направление терапии |
Применяемые средства |
||
Купирование первичной реак- |
|
||
ции: |
|
|
Диметпрамид, диксафен, динэстрол, ме- |
—ослабление проявлений желу- |
токлопрамид, трописетрон, латран, ами- |
||
дочной и кишечной диспепсии и |
назин, этаперазин, метацин |
||
гиподинамии; |
|
|
|
—снижение выраженности кар- |
Мезатон, норадреналин, коргликон, стро- |
||
диоваскулярных |
и |
неврологиче- |
фантин, преднизолон, никотин- |
ских расстройств; |
|
амид |
|
—предупреждение |
обезвоживания |
0,9% и 10% растворы хлорида натрия, 5% |
|
и электролитных нарушений |
раствор глюкозы |
||
Ранняя патогенетическая тера- |
|
||
пия: |
|
|
Гемодез, аминодез, глюконеодез, поли- |
—дезинтоксикация; |
висолин, полиглюкин, реополиглю- |
||
|
|
|
кин, реоглюман, солевые растворы, ме- |
|
|
|
тоды экстракорпоральной гемокоррекции |
|
|
|
— гемосорбция, плазмаферез, энтеро- |
|
|
|
сорбция |
—стимуляция |
неспецифической |
Вакцина протейная сухая, продигиозан. |
|
резистентности организма и гра- |
диэтилстильбестрол, деринат, рибоксин, |
||
нулоцитопоэза; |
|
|
янтарная кислота, карбонат лития |
—угнетение активации протеоли- |
Контрикал, пантрипин, β-каротин, глута- |
||
тических процессов и свободнора- |
тион, α-токоферол, ликопин, суперок- |
||
дикального окисления; |
сиддисмутаза |
||
—иммунокоррекция |
Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, |
||
|
|
|
дибазол, диуцифон, интрон, реаферон |
47
Направление терапии |
Применяемые средства |
|
Лечение в скрытом периоде: |
|
|
—дезинтоксикация; |
|
Гемодез, аминодез, глюконеодез, поливи- |
|
|
солин, полиглюкин, реополиглюкин, ре- |
|
|
оглюман, энтеросорбция |
—коррекция метаболических рас- |
α-токоферол, оксиметацил. ликопин, су- |
|
стройств и стимуляция неспеци- |
пероксиддисмутаза, витамины группы В, |
|
фической резистентности орга- |
липоевая кислота, амитетравит, тетрафо- |
|
низма; |
|
левит, гепарин, продигиозан, беталей- |
|
|
кин, деринат |
—седативная терапия; |
Сибазон, мепробамат, феназепам и др. |
|
—предупреждение выраженной |
Лейкомакс, нейпоген, тромбопоэтин, |
|
миелодепрессии и ускорение вос- |
эпотин-альфа, трансплантация костного |
|
становления гранулоцитопоэза; |
мозга, трансплантация стволовых клеток |
|
|
|
периферической крови |
—санация очагов инфекции |
Антибактериальные препараты, опера- |
|
|
|
тивное лечение |
Лечениевпериодеразгара: |
|
|
—профилактика и лечение ин- |
Изоляция больного, организация асепти- |
|
фекционных проявлений; |
ческого режима, деконтаминация желу- |
|
|
|
дочно-кишечного тракта (ка-намицин, |
|
|
полимиксин, ристамицин, гентамицин, |
|
|
таривид, дифлюкан, нистатин, амфотери- |
|
|
цин В), лечение инфекционных осложне- |
|
|
ний (имипенем, цефотан, цефизокс, кла- |
|
|
форан, амфотерицин В, ацикловир, анти- |
|
|
стафилококковая плазма, антистафило- |
|
|
кокковый гамма-глобулин, лейкоцитная |
|
|
масса), лечение локальных инфекцион- |
|
|
ных процессов (перекись водорода, фу- |
|
|
рацилин, декамин, алписарил, хелепин, |
|
|
грамицидин) |
|
|
|
—лечение геморрагического син- |
Трансфузии тромбоцитной массы, жиро- |
|
дрома и анемии; |
|
вых эмульсий (интралипид, липовеноз), |
|
|
нативной и свежезамороженной плазмы; |
|
|
эпсилонаминокапроновая кислота, ам- |
|
|
бен, ингитрил, серотонина адипинат, ад- |
|
|
раксон, тромбин, фибриноген, инфузии |
|
|
эритромассы, препараты железа |
—замещение убыли |
форменных |
Переливание крови и ее компонентов |
элементов крови и |
восполнение |
(эритроцитарная масса, лейкоконцентрат, |
пластических материалов; |
плазма), предварительно облученных в |
|
|
|
дозе 18-20 Гр) |
48
Направление терапии |
Применяемые средства |
—коррекция метаболических рас- |
См. лечение в скрытом периоде |
стройств и стимуляция неспеци- |
|
фической резистентности орга- |
|
низма; |
|
—симптоматическая терапия |
|
Лечение в периоде восстановле- |
|
ния: |
|
—нормализация обменных про- |
Анаболизанты (неробол, ретаболил) |
цессов, улучшение тканевой реге- |
|
нерации; |
|
|
|
—нормализация метаболических |
Ноотропы (пирацетам, луцетам, ороце- |
и биоэнергетических процессов в |
там), актопротекторы (бемитил, этомер- |
нервной клетке; |
зол) |
—стимуляция иммунологической |
Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, |
реактивности; |
дибазол, диуцифон, интрон, реаферон |
—стимуляция кроветворения; |
Витамин В12, фолиевая кислота, препара- |
|
ты железа, нуклеиновокислый натрий, |
|
карбонат лития, пентоксил |
—общеукрепляющая и симптома- |
Препараты янтарной кислоты, заманиха, |
тическая терапия |
элеутерококк, поливитамины |
2.9. Особенности лечения острой лучевой болезни от местного облучения, комбинированных радиационных поражений
2.9.1. Принципы лечения местных радиационных пораже-
ний
—Ограничение некротического процесса и ослабление воспалительной реакции (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.).
—Улучшение кровообращения и микроциркуляции в поражённых тканях (трентал, гепарин и др.).
—Профилактика и лечение раневой инфекции.
—Борьба с болевым синдромом (местно — новокаин, анестезин, системно — омнопон, морфин, нейролептаналгезия).
—Дезинтоксикационная терапия (табл. 21).
—Стимуляция процессов эпителизации (метилурацил, солкосерил, актовегин, винилин, лиоксазоль, левосин).
—Профилактика фиброзирования тканей (левомеколь, левосин
идр.).
—Хирургическое удаление и пластика раневых дефектов.
49
По видам медицинской помощи
Первая медицинская и доврачебная
Первая врачебная
Квалифицированная
Специализированная
Лечебный поиск при острой лучевой болезни
Лечение
Патогенетическая терапия по периодам болезни
Первичная реак- |
|
|
Скрытый пери- |
|
|||
|
ция |
|
|
|
|
од |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Дезинтоксикация |
|
|
|
Поливитамины |
||
|
|
|
|
|
|
Седативные |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Седативные средства |
|
|||||
|
|
|
|
средства |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно-сосудистые |
|
|
Антибиотики |
|||
|
средства |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Противорвотные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Схема 6
Период
разгара
Антибиотики
Гемостатические средства
Борьба с анемией
Дезинтоксикация
Сердечнососудистые средства
Лечение кишечного и орального синдромов
50