6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev
.pdf
Глава 2. Интраоперационный мониторинг |
81 |
кровообращения и состояние дыхательного контура. Во время мониторинга на экране монитора отображается цифровое значение содержания CO2 в конце выдоха в объемных процентах (об%) или напряжения (мм рт. ст.).
Взависимости от расположения датчика выделяют два основных типа
определения CO2 — прямого и бокового потока. При методе прямого потока измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока непосредственно около эндотрахеальной трубки. При методе бокового потока проба газа поступает из дыхательного контура в камеру газоанализатора (обычно постоянный поток со скоростью 50–200 мл/мин). Метод прямого потока не позволяет определить концентрации других газов (кислород, закись азота, ингаляционные анестетики).
Внорме напряжение CO2 в конечно-выдыхаемом воздухе (PetCO2) на 2–5 мм рт. ст. ниже напряжения в артериальной крови. Этот градиент об-
условлен наличием альвеолярного мертвого пространства. В норме PaCO2 составляет 35–45 мм рт. ст., поэтому во время общей анестезии PetCO2 может находиться в диапазоне 30–40 мм рт. ст.
При капнографии — дополнительно к цифровому значению в режиме реального времени представляется кривая изменения содержания CO2
входе дыхательного цикла. Капнография обладает бóльшими диагностическими возможностями.
Капнограмма в норме представлена на рис. 2.1. Фаза I соответствует начальной части выдоха, когда через датчик капнографа проходит газ анатомического мертвого пространства и в норме равен нулю. Фаза II капно-
граммы — быстрое повышение концентрации СО2 в выдыхаемом газе — к газу анатомического мертвого пространства примешиваются первые порции альвеолярного газа. В норме для фазы II капнограммы характерен крутой подъем. При замедленном выдохе (обструкция) и неравномерности вентиляции кривая фазы II становится более пологой.
Фаза III капнограммы — альвеолярное плато. На этом участке капно-
граф регистрирует концентрацию СО2 в газе, поступающем из альвеолярного пространства. В конце фазы III концентрация СО2 в выдыхаемом газе
|
|
Дыхательный цикл |
|
|||
|
|
Выдох |
|
|
Вдох |
|
D |
|
III |
D |
|
||
|
C |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A B |
|
|
E |
A |
|
Рис. 2.1. Капнограмма в норме
82 Общая анестезиология
достигает максимального значения — конечно-экспираторной концентрации углекислого газа.
Фаза IV капнограммы — вдох. В норме вдыхаемый газ не содержит CO2, поэтому кривая быстро снижается до нуля.
Использование капнографии во время анестезии позволяет определить положение эндотрахеальной трубки (исключить интубацию пищевода) (рис. 2.2), определить гиповентиляцию и бронхообструкцию (рис. 2.3), исключить разгерметизацию дыхательного контура, подобрать и контролировать параметры вентиляции, определить рециркуляцию CO2 особенно при низкопоточной анестезии, определить резкое нарушение перфузии (шок, эмболия) (рис. 2.4, 2.5). При восстановлении спонтанного дыхания во время анестезии и ИВЛ на кривой капнограммы может появиться вырезка (кривая по типу «camelback») (рис. 2.6).
Нарушения кровообращения можно заметить, не прибегая к использованию мониторов и инструментальных исследований. К признакам сниженной перфузии органов относятся нарушения сознания и неврологический
Рис. 2.2. Капнограмма при интубации пищевода
Рис. 2.3. Капнограмма при обструктивном синдроме
Рис. 2.4. Капнограмма при массивном кровотечении
Рис. 2.5. Капнограмма при массивной тромбоэмболии легочной артерии
Глава 2. Интраоперационный мониторинг |
83 |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2.6. Капнограмма при восстановлении самостоятельного дыхания
дефицит, одышка или нарушения дыхания, слабый или нитевидный пульс, признаки нарушения микроциркуляции (холодные конечности, симптом «белого пятна»), снижение темпа диуреза. К дополнительным объективным методам оценки кровообращения относятся мониторинг ЭКГ, измере-
ние артериального и центрального венозного давлений, измерение сердечного выброса.
Мониторинг ЭКГ обязателен при проведении как общей, так и регионарной анестезии. Мониторинг ЭКГ начинают до индукции анестезии и заканчивают после восстановления сознания больного. Противопоказаний к применению этого метода нет.
ЭКГ используют с целью регистрации ЧСС, своевременного распознавания нарушений ритма и проводимости, оценки работы кардиостимулятора, а также с целью диагностики ишемии миокарда. Наиболее информативна ЭКГ при правильном расположении электродов и выборе отображаемого отведения на мониторе.
Существуют типичные варианты размещения электродов (рис. 2.7, а). Наиболее распространенный вариант: красный электрод во втором межреберье справа, желтый — во втором межреберье слева, зеленый — в проекции верхушки сердца. Выбор II отведения позволяет оценить аритмии (во II отведении вольтаж зубца P максимален) и ишемию нижней стенки левого желудочка. Для распознавания ишемии передней и боковой стенки левого желудочка рекомендуется использовать модифицированное отведение V5 (рис. 2.7, б). Для этого размещают электроды следующим образом: красный — второе межреберье справа, желтый — в положение V5 (пятое межреберье и левая передняя подмышечная линия), зеленый — в любую позицию (часто в левой подключичной области). При выборе I отведения на экране монитора появляется модифицированное отведение V5. Вместе с тем, любое произвольное размещение электродов позволит получить сигнал.
Электроды накладывают на сухую и обработанную обезжиривающими средствами кожу, что позволяет снизить сопротивление и тем самым улучшить получаемый сигнал. Также для улучшения сигнала используют фильтрацию, которая позволяет уменьшить количество артефактов, связанных с движением пациента, электрохирургическим оборудованием. Фильтры могут искажать сегмент ST, что затрудняет диагностику ишемии миокарда.
84 Общая анестезиология
а |
б |
Рис. 2.7. Схема размещения электродов при выполнении электрокардиографии
Рекомендуют использовать звуковую сигнализацию ЧСС, чтобы иметь возможность своевременно заметить изменения. Большинство современных мониторов имеют возможность автоматического анализа сегмента ST, анализа нарушений ритма.
Многие современные мониторы используют ЭКГ для определения частоты дыхания пациента методом регистрации изменений трансторакального импеданса во время вдоха. Эта опция полезна при наблюдении в раннем послеоперационном периоде и во время анестезии с сохранением спонтанного дыхания.
Наиболее распространенный способ измерения артериального давления при проведении анестезии — автоматическое неинвазивное измерение методом осциллометрии. Этот метод позволяет измерить систолическое, диастолическое и среднее АД.
Метод имеет некоторые недостатки. Артефакты вследствие движения конечности или неправильного размещения манжеты могут привести к получению ошибочных значений или не позволить измерить АД, что требует повторного измерения и приводит к задержке оценки состояния. Частое измерение может привести к венозному застою и ишемии конечности. К другим осложнениям относятся боль, образование петехий и развитие
Глава 2. Интраоперационный мониторинг |
85 |
периферической нейропатии. При аритмиях измеренные значения могут быть ошибочными или может увеличиваться время измерения. Метод менее точен при выраженной гипоили гипертензии.
На точности измерения сказывается размер манжеты: маленькая манжета приводит к ошибочному завышению получаемых значений, слишком большая, наоборот, к занижению. Ширина манжеты обычно должна быть равна половине окружности конечности или покрывать 2/3 длины плеча или бедра.
Показаниями к применению прямого (инвазивного) измерения АД следует считать:
–необходимость точного контроля АД (управляемая гипоили гипертензия, риск артериальной гипотензии, кровопотери, применение вазоактивных препаратов);
–гемодинамическую нестабильность пациента;
–потребность в частом заборе артериальной крови для исследований;
–невозможность мониторировать АД неинвазивно (ожоги, раны, оперативное вмешательство и т. д.);
–целесообразность анализа формы пульсовой волны.
Наиболее часто для прямого измерения АД катетеризируют лучевую артерию. Катетеризацию других артерий (бедренной, локтевой, подмышечной, артерии тыла стопы) выполняют реже. Необходимо учитывать, что с увеличением расстояния от сердца увеличивается систолическое давление и кривая давления становится более заостренной.
Перед катетеризацией лучевой или локтевой артерии проверяют состояние коллатерального кровотока кисти (проба Аллена). Сначала больной несколько раз сильно сжимает и разжимает кулак. Пока кулак остается зажатым, анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии. Коллатеральный кровоток считается полноценным если большой палец кисти восстановит нормальную окраску в течение 5 секунд после освобождения локтевой артерии. Если восстановление происходит более чем за 10 секунд — коллатеральный кровоток недостаточен. Альтернативным методом является оценка кровотока с помощью плетизмограммы до и после пережатия выбранной артерии.
Для проведения прямого измерения АД необходимы катетер, устанавливаемый в просвет артерии (обычно 18–20G для взрослых пациентов), преобразователь давления (трансдьюсер), ригидная соединительная трубка, монитор. Перед измерением устанавливают нулевое значение. Для этого преобразователь помещают на уровне камер сердца (обычно в проекции среднеподмышечной линии при положении больного на спине), открывают запорный кран и на мониторе выставляют нулевое значение. При перемещении больного или изменении положения тела необходимо изменять положение преобразователя и повторно выполнять обнуление.
86 Общая анестезиология
Перед катетеризацией собирают систему катетер-магистраль-преобразо- ватель, заполняют ее гепаринизированным раствором (0,5–1 ЕД гепарина/мл раствора). Кисть укладывают в положение супинации и разгибания для оптимального доступа к артерии (рис. 2.8). После антисептической обработки кожи с помощью тонкой (25–27G) иглы инфильтрируют кожу в проекции пункции артерии 1% раствором лидокаина. Пальпируют артерию пальцами недоминантной руки и пунктируют иглой под углом 30°. После попадания
впросвет артерии (появление крови в павильоне иглы) продвигают катетер
впросвет артерии, извлекают иглу. Перед подключением магистрали временно пережимают артерию проксимальнее катетера. Катетер фиксируют асептической наклейкой или подшивают к коже. Иногда для облегчения введения катетера в просвет артерии используют методику Сельдингера.
Как и любая другая инвазивная методика, катетеризация артерии может сопровождаться развитием осложнений — гематома, спазм артерии,
Рис. 2.8. Методика катетеризации лучевой артерии
Глава 2. Интраоперационный мониторинг |
87 |
тромбоз артерии, ишемия конечности, формирование аневризмы, а также инфекционные осложнения.
Осложнения катетеризации артерии относительно редки, а тяжелые встречаются еще реже. Подготовка, соблюдение методики во время катетеризации и тщательный уход за катетером в послеоперационном периоде существенно снижают риск развития осложнений. При развитии осложнений катетер следует удалить.
Форма кривой и значения артериального давления могут искажаться вследствие тромбоза катетера, наличия воздуха в магистрали, перегиба магистрали, повреждения преобразователя. Для предупреждения тромбирования катетера используют постоянную инфузию гепаринизированного (0,5–1 ЕД/мл) раствора через систему со скоростью 2–3 мл/ч или периодическое промывание системы измерения.
Рекомендаций по длительности нахождения катетера в просвете артерии не существует. При тщательном уходе и отсутствии осложнений катетер может использоваться более 72 ч.
Измерение центрального венозного давления возможно только при катетеризации центральной вены. Как правило, во время анестезии такой сосудистый доступ используют с целью обеспечения ИТТ и мониторинга гемодинамики, в частности ЦВД, а также для забора образцов смешанной венозной крови для анализа.
Показаниями к установке катетера с целью мониторинга ЦВД обычно являются:
–операции с высоким риском кровопотери;
–гиповолемия или риск ее развития при длительных вмешательствах;
–операции у пациентов с сердечной недостаточностью.
Измерение ЦВД осуществляют с помощью катетера, установленного в верхнюю полую вену (как правило, через внутреннюю яремную и подключичную). Существуют два способа определения ЦВД: 1) аппаратный, с помощью монитора; 2) гидростатический (измерение высоты водного столба с системе для инфузии). Первый позволяет осуществлять непрерывное измерение и оценку формы кривой давления. Второй способ менее точен, не позволяет осуществлять непрерывное измерение. Для определения ЦВД преобразователь (трансдьюсер) устанавливают в проекции правого предсердия пациента — 5 см от поверхности грудины в четвертом межреберье (рис. 2.9). Для измерения ЦВД точное положение трансдьюсера более важно, чем при измерении АД.
Кривая ЦВД состоит из трех положительных пиков (рис. 2.10): «a» — сокращение правого предсердия, «c» — изоволемическое сокращение правого желудочка и закрытие трехстворчатого клапана и «v» — сокращение желудочка и наполнение предсердия при закрытом трехстворчатом клапане
88 Общая анестезиология
Рис. 2.9. Положение трансдьюсера
|
R |
|
P |
T |
|
ЭКГ |
|
|
|
Систола |
Диастола |
a |
c |
a |
|
v |
|
|
|
ЦВД
xy
Рис. 2.10. Нормальная кривая ЦВД
и двух отрицательных пиков: «x» — диастола предсердия и «y» — открытие трехстворчатого клапана.
ЦВД измеряется как среднее значение между пиками «а» и «с». Для получения более точных значений рекомендуется измерение в конце выдоха.
В норме ЦВД составляет 2–12 мм рт. ст. В клинической практике часто важно не абсолютное значение давления, а динамика его изменения.
Снижение ЦВД характерно для снижения внутрисосудистого объема крови (кровопотеря, гиповолемия), повышенной производительности сердца и снижения венозного возврата.
Повышенное значение ЦВД отражает снижение производительности сердца, повышение венозного возврата, правожелудочковую недостаточность, тяжелую степень левожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии, ТЭЛА, тампонаду перикарда.
89
–тяжелую сердечную недостаточность и пороки сердца;
–кардиогенный шок;
–операции, сопровождающиеся выраженными физиологическими изменениями (операции на аорте, трансплантация печени и др.).
90 Общая анестезиология
Осложнения катетеризации легочной артерии могут быть связаны с установкой интродьюсера (катетеризацией центральной вены), а также проявляться аритмией, блокадой правой ветви пучка Гиса, приводить к разрыву легочной артерии, инфаркту легкого, формированию тромбов, повреждению клапанов сердца и инфекционным осложнениям. Редкими осложнениями следует считать образование узла во время установки катетера и воздушную эмболию при разрыве баллона.
Катетер имеет длину 110 см и, как правило, четыре канала: один для измерения ЦВД, второй для измерения давления в легочной артерии, канал соединяющийся с баллончиком на конце катетера и канал, в котором располагается провод к термистору на конце катетера для измерения СВ методом термодилюции. Обычно легочной артерии катетер достигает на глубине 45–50 см. На дистальном конце катетера располагается баллон, заполняемый воздухом, объемом до 1,5 мл.
Катетер проводят через интродьюсер, установленный в центральной вене (правая внутренняя яремная, правая подключичная, левая внутренняя яремная, левая подключичная вены — в порядке убывания успешности катетеризации). Установку катетера осуществляют под контролем кривых давления (рис. 2.14) и данных ЭКГ. После введения на глубину 20 см баллончик раздувают с помощью специального шприца необходимого объема и, используя ток крови, проводят катетер через правое предсердие, правый желудочек и устанавливают в легочную артерию. Баллончик на конце катетера позволяет определить давление заклинивания легочной артерии, отражающее давление наполнения левого предсердия и преднагрузку левого желудочка. Для получения точных данных и уменьшения влияния альвеолярного давления, кончик катетера должен размещаться в 3-й зоне Уэста (West III), что подтверждается обычно рентгенологически.
Рис. 2.14. Последовательность кривых при установке катетера Swan-Ganz