4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

PI на протяжении фолликулогенеза, доказывают наличие достоверных различий в микроциркуляторном русле яичников. Представленные данные полностью согласуются с результатами ранее проведенных морфо-функци-ональных исследований репродуктивной системы, в ходе которых установлено, что созревание фолликула сопровождается комплексом сложных сосудистых преобразований. Наиболее выраженные процессы васкуляризации преобладают в преовуляторных фолликулах, что объясняется увеличением не только новообразованных, но и функционирующих капилляров. В результате указанных изменений значительно возрастает объем терминального сосудистого русла овулирующего яичника, что, в свою очередь, обуславливает снижение резистентности кровообращения в питающей его артерии. В период формирования и расцвета желтого тела его васкуляризация повышается почти в два раза, главным образом, благодаря улучшению кровенаполнения центральных микрососудов3. В связи с этим, допплеровский сигнал, отраженный от яичниковой ветви маточной артерии, кро-воснабжающей желтое тело, характеризуется более высоким подъемом конечной диастолической скорости кровотока.

На последних стадиях регрессии желтого тела происходит сужение просвета микрососудов, а также их частичная обтурация , следствием которых являются уменьшение терминального объема сосудистого русла и, как закономерность, возрастание его сопротивляемости (т.е. увеличение численных значений А/В, IR, PI, отражаемое на допплерограммах исчезновением диастоли-ческого компонента кривой кровотока).

В таблице 4.4 представлены параметры характеристик допплеровского сигнала в наружных и внутренних подвздошных, а также маточных артериях, разработан-

101

__________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов________________

Таблица 4.4

НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ

ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В НАРУЖНЫХ, ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; А/В систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности; РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе - ускорение

ные при обследовании пациенток контрольной группы (при вычислении показателей одноименных сосудов определялись средние числовые значения, которые достоверно не отличались друг от друга). В дальнейшем нор-

102

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

мативные числовые значения спектральных индексов использованы для сравнительной оценки периферического кровообращения у больных внутренним эндометриозом тела матки.

Следует отметить, что нами не обнаружены достоверные изменения кровотока в яичниковых артериях на протяжении менструального цикла. Данное обстоятельство объясняется, по-видимому, двумя причинами:

1)учитывая, что яичниковая артерия является самостоятельной ветвью брюшной аорты следует предположить отсутствие каких-либо функциональных изменений в степени ее кровенаполнения в различные фазы менструального цикла;

2)малый диаметр яичниковой артерии не позволяет зарегистрировать вариации спектральных характеристик кровотока в этом сосуде.

Допплерометрическоеисследованиекровотокав артерияхмалоготазаубольныхвнутренним эндометриозомтеламатки

Основу настоящего исследования составил ретроспективный анализ результатов допплерометрии у 51 больной внутренним эндометриозом тела матки, верифицированным гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного в ходе операции.

Возраст пациенток данной группы варьировал в пределах 28-58 лет (в среднем - 40.80±1.25 лет). Большинство обследуемых находились в репродуктивном периоде и пременопаузе (89.40%). В постменопаузе были 7 (13.72%) женщин, продолжительность периода постменопаузы находилась в пределах 1.5 - 7.0 лет (в среднем - 2.71 ±0.76 лет). Длительность клинических проявлений основного заболевания колебалась от нескольких меся-

103

____________A.H. Стрижаков иА. И. Давыдов_____________

цев до 12 лет (в среднем - 5.08±0.63 лет). Большинство обследуемых с его началом отмечали прогрессирующий характер нарушения менструальной функции. У 36 (76.47%) больной менструации стали обильными, у 13 (25.49%) - продолжительными. Жалобы на задержки менструации от 1 до 3 месяцев предъявляли 16 (31.81%), межменструальные кровянистые выделения - 18 (35.29%) пациентки. Кровянистые выделения из половых путей в скудном количестве за несколько дней до менструации и после ее окончания имели место у 19 (28.78%), кровотечения в постменопаузе - у 7 (10.60%) женщин. При поступлении в стационар жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 11 (16.66%) пациенток. В 36 (54.54%) наблюдениях начало менструации сопровождалось появлением болевого синдрома.

Анализ результатов морфологического исследования макропрепарата, удаленного в ходе операции установил, что внутренний эндометриоз I степени распространения имел место у 17 женщин, эндометриоз II степени -у 16, аденомиоз (диффузная и узловая формы) - у 18 пациенток. Сочетание внутреннего эндометриоза с миомой матки установлено у 19 (37.25%) больных, однако в 8 (15.68%) случаях средний диаметр доброкачественных опухолей миометрия не превышал 10-15 мм, а количество их - 2-3. В связи с изложенным, в процессе ретроспективной интерпретации допплеровских сигналов, отраженных от артерий малого таза, больные внутренним эндометриозом «чистой» формой и сочетанным с миомой матки малых размеров составили общую группу (40 наблюдений). Изучение результатов допплерометрии у данной группы больных обнаружило, что достоверые изменения в спектре кривых скоростей кровотока наблюдаются только при II-III степени распространения эндометриоза или его узловой форме. При этом измене-

104

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ния спектральных характеристик отличаются определенной закономерностью, выражающейся в следующем:

1) спектр кривых скоростей кровотока наружных подвздошных и яичниковых артериях, а также их численные значения при внутреннем эндометриозе тела матки не отличаются от нормативных парамет ров;

2)при внутреннем эндометриозе тела матки уменьшается амплитуда волновых колебаний (как максимальная систолическая, так и конечная диастолическая скорость кровотока) во внутренних подвздошных и маточных артериях;

3)в артериях, питающих матку, пораженную эндометриозом, увеличивается сосудистая резистен-

тность (р < 0.05);

4)у больных внутренним эндометриозом тела матки преобразуется рисунок допплеровского сигнала, отраженного от внутренних подвздошных и маточных артерий: появляется дополнительный сглаженный зубец А, вследствие этого резко возрастает продолжительность полупериода фазы систолы (РНТ) (рис. 4.19);

5)длительность систолического периода (Time) и ускорение (Асе) в сосудах малого таза при внутреннем эндометриозе тела матки и в норме достоверно не отличается.

В таблице 4.5 представлены параметры характерис-

тик допплеровского сигнала в наружных и внутренних подвздошных, а также маточных артериях при внутреннем эндометриозе тела матки (П-Ш степень распространения + узловой аденомиоз.

Отсутствие каких-либо изменений кровотока в наружных подвздошных и яичниковых артериях у данного контингента больных, по-видимому, объясняется тем,

105

____________А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ________________

Таблица 4.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ

СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА ВО ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ"АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ11-111 СТЕПЕНИРАСПРОСТРАНЕНИЯ И УЗЛОВОЙ ФОРМОЙ АДЕНОМИОЗА

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; А/В систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности; РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе - ускорение

что указанные сосуды принимают лишь опосредованное участие в кровоснабжении матки, органические изменения которой не оказывают влияния на степень их кровенаполнения.

106

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 4.19. Допплерограмма кровотока во внутренней подвздошной артерии при внутреннем эндометриозе тела матки III степени

Сравнительный анализ результатов допплерометрии кровотока во внутренних подвздошных и маточных артерий у пациенток с различной степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки (табл. 4.6) показал, что при первой степени распространения эндометриоидных гетеротопий абсолютные значения скоростей кровотока (А,В), а также показателей сосудистой сопротивляемости (А/В, IR) достоверно не отличаются от нормативных параметров. При И-Ш степени проникновения эндометриоидных гетеротопий в миометрий резко возрастает волновая резистентность в указанных сосудах (особенно, у больных аденомиозом), однако увеличение индекса Hatle (периода, в течении которого давление в исследуемом сосуде снижается вдвое) может указывать на включение компенсаторных механизмов, действие которых направлено на коррекцию гемодина-

107

____________A.M. Стрижаков иА.И. Давыдов____________

мических нарушений.

Следует отметить выявленную нами достоверность различий между показателями периферического кровообращения у больных с II и III степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки (р < 0.05). Данное обстоятельство убеждает, что с прогрессированием патологического процесса ухудшается кровообращение в основных артериях, питающих матку (снижается их кровенаполнение и возрастает сосудистая резистентность) и защитные механизмы не способны полностью компенсировать нарушения периферической гемодинамики. В дополнении необходимо подчеркнуть отсутствие достоверности различий между допплерометрическими показателями кровообращения в артериях малого таза у пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза (р > 0.05).

Представленные выше данные свидетельствуют, что изучение периферической гемодинамики при внутреннем эндометриозе тела матки позволяет не только осуществить диагностику этого заболевания, но и оценить степень и характер сосудистых нарушений, сопутствующих внутреннему эндометриозу. При внутреннем эндо-

метриозе тела матки II-III степени распространения во внутренних подвздошных и маточных артериях наблюдаетсястатистическидостоверноеувеличениеРНТ (периода, в течении которого систолическое давление в исследуемом сосуде снижается вдвое). Возрастание индекса Hatle, ве-

роятно, свидетельствует о включении компенсаторных механизмов, действие которых направлено на коррекцию сосудистых нарушений, проявляющихся в повышении резистентности стенок этих артерий (увеличение периода, в течении которого снижается систолическое давление, позволяет определенным образом компенсировать нарушения кровоснабжения матки). В то же вре-

108

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.6

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА ВО ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Внутренняя подвздошная артерия

ДП - допплерометрический показатель

109