4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdfруются (после месячных) или исчезают в результате гормональной коррекции. И последнее: клинические проявления заболевания (по стоянные нарастающие по интенсивности боли, эпизод повышения температуры, болезненность при пальпации) более характерны для воспалительного процесса, в то время, как фолликулярные кисты, как правило, протекают без болевого синдрома или вызывают не значительные ноющие боли и никогда не сопровождаются подъе мом температуры тела; пальпация их обычно безболезненна. Таким образом, совокупность клинических и УЗ-симптомов, выявленных уже при первом обследовании, в большей степени свидетельствовала об остром экссудативном сальпингите. Завершая разбор наблюде ния, целесообразно отметить, что необходимость дифференциаль ной диагностики с фолликулярной кистой возникает редко и только при наличии правильной овальной формы гидросальпингса. В 90%-95% случаев, при однокамерном варианте экссудативного сальпингита, конфигурация овального жидкостного образования - неправильная вследствие выраженного преобладания продольного размера патоло гического очага.
2. Многокамерный вариант (рис. 16-23). Локализация такая же, как и при первом варианте, но с большим распространением в ла теральном и медиальном направлениях за счет более крупных раз меров патологического очага и часто встречающегося двухсторон него поражения. На эхограммах (условия сканирования прежние, с элементами продольной эхолокации) в одной из параметральных областей с распространением в позадиматочное пространство лоцируется многокамерное жидкостное О неправильной вытянутой фор мы, которая зависит от числа камер и степени распространенности процесса. Многокамерность О обусловлена множественными пере тяжками, возникающими либо вследствие перегибов маточной тру бы, заполненной воспалительным экссудатом, либо за счет спаек, час тично или полностью перекрывающих просвет трубы. Число камер (полостей) колеблется от 2 до 7. Стенки тонкие (1 -2 мм), конту ры четкие и неровные из-за выпячивания перерастянутых жидкос тью стенок маточной трубы. Размеры варьируют в широких преде лах, но во всех случаях длина гидросальпингса значительно больше его поперечника. В некоторых наблюдениях длина жидкостного О достигает 150 мм. Структура содержимого однородная. Крайне редко в одной из полостей видны мелкие эхопозитивные включения ли нейной формы, низкой эхоплотности (фибрин, детрит), хорошо ви димые при ТВ-сканировании. В отличие от других патологических
90
многополостных жидкостных О встречающихся МТ для многокамер ного гидросальпингса характерно своеобразное расположение со ставляющих его камер - друг за другом, как звенья цепи. Этот симптом не может считаться патогномоничным, но безусловно яв ляется постоянным эхопризнаком данного вида экссудативного сальпингита. М не изменена. Я на стороне поражения не лоцируется, так как параметральная область и позадиматочное пространство, как правило, полностью заняты патологическим жидкостным объектом. Другой Я без особенностей.
Рис. 16. Многокамерный экссудативный двухсторонний сальпингит.
Обе параметральные области (больше справа) и позадиматочное пространство
заняты тонкостенным жидкостным О, состоящим из семи камер (расположены в виде цепочки, одна за другой), разделенных тонкими перегородками типа перетяжек. Длина
112 мм. поперечник 24 мм. Все полости, составляющие патологическое О. заполнены однородной жидкостью. Многокамерное жидкостное О подковообразно охватывает М,
располагаясь вдоль ее боковых и задней поверхностей.
Ф а к т м н о г о к а м е р н о с т и г и д р о с а л ь п и н г с а о т н ю д ь н е я в л я е т с я п р я
м ы м п о к а з а н и е м д л я х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , как п р и н я т о с ч и т а т ь в
ряде медицинских учреждений. В большинстве случаев интенсивное противовоспалительное лечение, включающее лазеротерапию, дает желаемый положительный эффект (рис. 17).
После противовоспалительной терапии, когда жидкостное О исчезает, на стороне поражения в 50% случаев обнаруживаются спайки (рис. 18).
Многокамерный вариант гидросальпингса чаще встречается у жен щин более старшего возраста, неоднократно перенесших воспалитель ные заболевания придатков М.
91
Рис. 17. Многокамерный вариант гидросальпингса (1, 2, 3).
1. В позадиматочном пространстве с переходом на обе параметральные области имеется многокамерное жидкостное О, состоящее из 4 полостей различной формы. Об щая конфигурация патологического очага неправильно вытянутая в поперечном направ лении. Контуры неровные (повторяют форму камер О), во всех отделах четкие. Размеры 100 х 38 мм. Стенки тонкие. Содержимое однородное. Я не видны - перекрыты патоло
гическим О.
2. Через две недели после начала комплексного противовоспалительного лече ния. Выявленный ранее патологический очаг уменьшился в два раза - размеры: 50 х 27 мм; в настоящее время представлен тремя небольшими камерами: расположен в поза диматочном пространстве, параметральные области свободны; справа и слева от М вид
ны неизмененные Я.
92
3. После окончания лечения. М и Я не изменены. В полости МТ жидкостных пато
логических О мег Спаек нет. УЗ-картина положительной динамики течения обширного
гидросальпингса под влиянием лечения.
Рис. IB. Многокамерный вариант гидросальпингса (1, 2).
1. В левой парамегральной области лоцируется трехкамерное жидкостное О не правильной вытянутой формы, с тонкими стенками. Размеры 61 х 27 мм. Содержимое
камер однородное. Левый
Яне виден.
2.После окончания про
тивовоспалительного ле
чения. Патологических О,
заполненных жидкостью,
не определяется. Отчетли
во виден левый Я. припаян ный к левой боковой стен
ке М группой спаек.
Как было упомянуто в начале этого раздела, содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-за множе ственных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у ниж ней стенки О. Эти включения имеют линейный, точечный или ните видный характер; морфологически - детрит и фибрин. Стенки такой полости (полостей) в 80% диффузно утолщены (до 6 мм) вследствие воспалительной инфильтрации и отека. Указанная картина (рис. 19) бывает при гнойном сальпингите, который, в случае много камерного варианта гидросальпингса, безусловно является осложне нием обычного экссудативного воспалительного процесса и отража ет: либо несовершенство иммунной защиты репродуктивной систе мы женщины, либо недостатки клинического наблюдения и лечения, либо особую агрессивность инфекционного агента, либо невнима тельное отношение самой пациентки к собственному здоровью. В на стоящее время, при наличии разветвленной сети женских консульта ций и акушерско-гинекологических центров, оснащенных техникойУЗИ и широким спектром физиотерапевтических приборов, подоб ные осложнения встречаются редко.
К., 40 лет. Из анамнеза: начиная с 22 лет пять раз лечилась по поводу воспаления
придатков М; на протяжении десяти лет - бесплодие (ГСГ, маточные трубы непроходимы
из-за спаек); последнее обострение воспалительного процесса началось 1,5 -2 месяца тому назад; получала противовоспалительную терапию, а также лечилась у знахарки. Сей час беспокоят постоянные, временами значительно усиливающиеся боли внизу живота и пояснице, иногда схваткообразного характера. Температура тела 37,2"-38" в течение примерно трех недель. Слабость, потливость, часто ознобы.
Гинекологический осмотр: "слева от матки пальпируется болезненное тубоова-
риальное образование, частично смещаемое относительно матки, болезненное, нео днородной консистенции, поверхность местами тяжистая. Заключение: воспалитель ный аднекс-тумор, слева".
Результаты лабораторного исследования убедительно свидетельствовали о вос палительном процессе. Выполнено УЗИ.
Рис. 19. Многокамерный экссудативно-
гнойный сальпингит (7, 2).
1. В левой параметральной области с пере
ходом в позадиматочное пространство опреде
ляется патологическое жидкостное О непра
вильной вытянутой формы (97 х 38 мм), полость которого разделена тонкими перетяжками на 4
неравные камеры. Содержимое трех верхних - однородное. В просвете нижней камеры имеют
ся множественные эхопозитивные включения
средней плотности, линейной и точечной фор мы. Между жидкостным О и М видны спайки (се рый цвет на схеме, 2). Также рубцовые измене ния прослеживаются в области латеральной по-
94
верхности двух верхних камер. Левый Я (на эхограмме отражен его верхний
полюс) лоцируется в просвете меж
дулевым углом М и медиальной стен
кой верхней части жидкостного О.
2. На одной эхограмме (и даже на серии эхограмм) очень трудно показать
все многообразие УЗ-картины такого
обширного патологического процесса: расширенную, заполненную жидкостью маточную трубу; рубцовые изменения; М и Я; их взаимоотношения. Частично
это сделано на суммарной схеме эхог-
рафического изображения.
Послеоперационный препарат. Левая маточная труба интимно спаяна с Я и об
разует с ним опухолевидный конгломерат, припаянный к левой боковой поверхности М. дистальной части сигмы и сальнику. После пересечения спаек выделена труба: рез ко деформирована, фимбриальное отверстие запаяно, множественные перифокальные фиброзные спайки. Стенки ее местами утолщены и уплотнены за счет инфильтра ции, грануляций и фибринозно-гнойных наложений. Просвет расширен, заполнен ме
стами обильным гнойным экссудатом.
При такой клинической и УЗ-картине, как у больной К., консерва тивное лечение часто бесперспективно, так как несмотря на времен ный положительный эффект комплексной противовоспалительной те рапии, рецидивы заболевания (экссудативно-гнойного сальпингита) не избежны, что усугубляется обширным спаечным процессом. Рециди вирующее течение может наблюдаться и при негнойном экссудативном сальпингите. Патологический процесс развивается как следствие восходящей инфекции (обычно после абортов) у женщин с пониженной резистентностью гениталий к воспалительным агентам, ткани МТ кото рых имеют повышенную склонность к формированию Рубцовых изме нений. Именно последние два фактора и обуславливают хроническое, рецидивирующее течение инфекционно-аллергического рубцово-воспа- лительного'процесса маточных труб с экссудативной реакцией при обострениях, каждое из которых заканчивается образованием новых пери- и интратубарных спаек. При этом велика частота гнойных ослож нений. Заболевание часто бывает двухсторонним и, как правило, при водит к бесплодию, причиной которого является спаечная непроходи мость труб.
На эхограммах, выполненных вне обострения этой формы сальпин гита, выявляются выраженные в той или иной степени спайки в полости МТ (см. раздел "Спаечная болезнь"). УЗ-картина обострения хроничес кого, рецидивирующего экссудативного сальпингита показана на при мере больной Ш. (рис. 20).
95
Ш., 37 лет. В анамнезе два аборта, последний из которых осложнился генитальной
инфекцией, приобретшей характер хронического рецидивирующего двухстороннего вос
палительного процесса придатков М. 11 лет безуспешно лечится от трубного бесплодия
(ГСП обе маточные трубы непроходимы из-за выраженного спаечного процесса). Неоднок ратно проводилось УЗИ в различных медицинских учреждениях. Общим для всех УЗ-зак-
лючений было наличие спаек справа и слева от М: периодически отмечалось появление
тубооеариальных жидкостных О, преимущественно слева. Клинический диагноз: 'хрони
ческий рецидивирующий двухсторонний аднексит. спаечная болезнь, трубное бесплодие". Последнее УЗИ сделано во время очередного обострения воспалительного процесса
Рис. 20 (1, 2, 3). Тубоовариальное О слева, как следствие хронического рецидивирую щего экссудативного сальпингита и спаечной болезни I и 2 - различные УЗ-проекции
патологического очага. 3 - суммарная схема изображения (черным цветом
96
обозначен жидкостной компонент патологического О, мягкотканная часть:
овал с точечной штриховкой - левый Я, серый цвет - рубцовые изменения).
Приведены две изолированные эхограммы левого Я. вокруг которого лоцируется
заполненная однородной жидкостью левая маточная труба - многокамерный гидросальпингс из 8-10 полостей, разделенных тонкими перетяжками (интратубарные спайки). Кап
сула Я уплотнена за счет спаек. К ней припаяна содержащая воспалительный экссудат
труба, подковообразно охватывающая Я почти со всех сторон (за исключением верхней
поверхности, примыкающей к МП). Наружные стенки гидросальпингса тяжистые из-за перитубарных спаек. В центре многокамерного жидкостного О виден овальной формы левый Я, 27 х 16 мм. нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры. Общие размеры тубоовариалыюго О ■ 65 х 40 мм.
Характерно, что после противовоспалительного лечения жидкостное О исчезло
полностью.
В течение последних 5 месяцев пациентка сделала две неудачные попытки экст ракорпорального оплодотворения; после этого, устав от безуспешной многолетней борь бы с бесплодием и частыми рецидивами воспалительного процесса, отчаявшись иметь
беременность, Ш. во время очередного обострения хронического сальпингита поступи ла в гинекологическое отделение для оперативного лечения.
Послеоперационный препарат (удаление левых придатков М с резекцией участка стенки ПК, удаление правой трубы, иссечение спаек): маточная труба и левый Я образу ют тубоовариальный рубцово-воспалительный конгломерат, спаянный с серозной обо
лочкой фрагмента стенки ПК. Массивные перифокальные наслоения грубой фиброзной ткани. Маточная труба неравномерно расширена, поверхность ее желтовато-белая с яв
лениями гиперемии и очаговыми фибринозными наложениями. При рассечении истек ло около 25 мл полупрозрачной жидкости; в просвете - множественные внутренние фиб розные спайки; стенки местами истончены, в некоторых участках инфильтративно утол щены. Труба спаяна с утолщенной из-за параовариального фиброза капсулой левого Я, на разрезе которого - нормальная овариальная ткань.
Так же, как и острый экссудативно-гнойный, хронический рециди вирующий сальпингит в современной гинекологической практике встре чается редко, что объясняется успехами в комплексном лечении генитальной инфекции, достигнутыми за последнее десятилетие.
Примечательно, что все представленные здесь варианты гидросаль пингса могут наблюдаться у больных как различные формы острого саль пингита и как УЗ-проявления обострения хронического рецидивирующе го сальпингита. Уточнению диагноза помогают анамнестические сведе ния, а также наличие или отсутствие эхографического изображения спа ек.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Многокамерный вариант экссудативного сальпингита следует дифференцировать с жид костными О невоспалительной природы, состоящими из нескольких по лостей: многокамерная фолликулярная киста и "простая" псевдомуцинозная киста.
Многокамерные фолликулярные кисты, по сравнению с однокамер ной формой, встречаются редко. Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавших доминантных фолли-
97
кулов в одном из Я. Число камер обычно не превышает трех. Боль шее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с резко выраженными гормональными нарушениями. При этом боле вой синдром выражен незначительно или отсутствует; нет и других, всегда сопутствующих гидросальпингсу признаков воспаления (сла бость, озноб, повышение температуры, изменения в клиническом анализе крови и др.). Эти кисты так же, как и сальпингит, локализу ются в одной из параметральных областей, но распространение жидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в 90% слу чаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе, встречает ся редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И глав ное, жидкостные О фолликулярного генеза как правило самоликви дируются после месячных или исчезают под воздействием гормо нального лечения.
Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита: 1) заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные призна ки воспаления; 2) патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов М; 3) форма неправильная округлая и более крупные размеры; 4) число камер не ограничено; 5) патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располага ются внутри более крупных камер, а те в свою очередь - внутри ос новного патологического жидкостного О.
Несмотря на целый комплекс многочисленных дифференциальнодиагностических признаков между многокамерными кистами Я и анало гичным вариантом гидросальпингса, периодически приходится сталки ваться с диагностическими ошибками, когда при экссудативном воспа лении в маточной трубе ставится диагноз кисты (рис. 21, 22, 23).
А., 24 года. Обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные боли внизу живо
та (больше справа), слабость, повышение температуры до 37,5 °.
Данные вагинального исследования:"... в области правых приданное определяет
ся болезненное, ограниченно подвижное, четко контурированное уплотнение, 4 см в Д. Заключение: воспаление придатков матки справа, с формированием тубоовариального
образования. Киста правого яичника?".
Выписка из протокола УЗИ: "...в проекции правого яичника имеется киста из двух
камер, 5,0 х 2,0 см, без внутренних сосочковых включений. ... Заключение: доброкаче ственная, двухкамерная киста правого яичника".
Хотя был однозначно поставлен диагноз кисты, участковый гинеколог не рекомен
довал оперативное лечение, на которое была ориентирована пациентка, так как врач-УЗИ,
«н
со слов А., утверждал, что "состоящие из нескольких камер кисгы яичников подлежат хи рургическому удалению". В амбулаторной карте зафиксированы следующие рекоменда
ции гинеколога: 1) назначены анализы крови и мочи, мазки из В; 2) сделано предположе
ние о фолликулярной природе кисты Я и назначено повторное УЗИ после месячных: 3) не
исключен полностью воспалительный характер жидкостного О. что послужило основани
ем для пробного курса противовоспалительного лечения с последующим УЗ-контролем.
С учетом одной из рекомендаций гинеколога, на второй день после окончания ме сячных (через 8 дней после первого УЗИ) А. пришла на повторное исследование в дру
гое медицинское учреждение (по совету родственников и знакомых). Следует отметить.
что уверовавшая в диагноз кисты Я пациентка отказалась от предложенной противовос палительной терапии, так как "все равно идти под нож".
Рис. 20
Диагностическая
ошибка.
В правой параметральной области имеется двух
камерное жидкостное О, медиальная поверхность которого прилежит к пра вому "ребру" М. Форма неправильная овальная,
резко вытянутая вдоль
правой боковой поверхно сти М. Стенки тонкие, контуры волнистые. Размеры 53 х 23 мм. Содержимое однород
ное. В центре видна узкая перегородка типа перетяжки, на уровне которой несколько втянута нижняя стенка О.
В данном случае против фолликулярной кисты свидетельствуют следующие момен ты: клинические проявления заболевания больше укладываются в картину воспалитель
ного процесса; резко вытянутая вдоль боковой стенки М конфигурация патологического
очага; наличие не перегородки, а именно перетяжки его просвета в центре: незначи
тельное увеличение размеров по сравнению с предыдущим исследованием; жидкостное
О не самоликвидировалось после месячных и не изменило своего двухкамерного стро ения. В итоге этого анализа принято решение о воспалительной природе жидкостного
объекта и высказано мнение о двухкамерном гидросальпингсе справа, как следствии
экссудативного правостороннего сальпингита.
Пациентке рекомендовано опять обратиться в женскую консультацию и выполнить все
рекомендации участкового врача-гинеколога.
После окончания противовоспалительного лечения, при контрольном УЗИ патологических
жидкостных О в полости МТ не обнаружено. Рубцовых изменений также не было выявлено.
На примере А. можно зафиксировать следующие недочеты в дей ствиях врача-УЗИ, выполнившего первое исследование, которые при вели к задержке адекватного лечения и нанесли психоэмоциональную травму пациентке: 1) не осуществлены корреляции между клиникой за болевания и УЗ-картиной; 2) не приняты во внимание такие особенно сти изображения, как резко вытянутая вдоль боковой стенки М форма жидкостного О и наличие не перегородки, а именно перетяжки его про света, разделяющей две камеры; 3) при установлении диагноза доб-
99