4 курс / Акушерство и гинекология / Руководящие_указания_и_инструментарий_для_клиникВсесторонняя_медицинская-1
.pdf
1 Критерии и руководящие указания для создания стационарных клиникs |
21 |
Складское помещение
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Хорошо организованное |
|
7 |
Плохо организованное |
|
|
складское помещение. |
|
складское помещение. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Хорошо организованное |
|
7 |
Плохо организованное |
|
складское помещение. |
|
складское помещение. |
||
|
|
|
|
|
|
1.2.10Туалеты
В клинике должно быть достаточное число туалетов для клиентов и персонала. В идеале это означает – один туалет для клиентов в помещении для ожидания, еще один туалет в палате послеоперационного (послепроцедурного) восстановления или около нее (наличие этого туалета обязательно) и отдельный туалет для персонала. Если клиника испытывает нехватку площади, то достаточно и двух туалетов. Все туалеты должны содержться в чистоте, и в них должна быть чистая проточная вода, туалетная бумага и мыло/моющие средства. Средний размер туалета должен быть приблизительно 30 квадратных футов.
22 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
1.2.11Список оборудования, лекарственных средств и расходных материалов для хирургических процедур (мануальная вакуумная аспирация и электровакуумная аспирация)
Оборудование:
•гинекологическое кресло
•двухступенчатый табурет
•два манипуляционных столика
•мощная лампа фокусированного света
•медицинский стул для медработника, предоставляющего услуги
•шприц для мануальной вакуумной аспирации или электрический вакуумный отсос
•силикон для смазки шприцев (для ручного вакуум-аспиратора)
•набор гибких канюлей (размером от 4 до 12 мм)
•зеркала
•атравматические щипцы
•окончатые щипцы
•расширители Гегара (размером от 4 до 14 мм)
•фильтр (сито, сетка)
•прозрачная стеклянная чаша или посуда для исследования продуктов зачатия
•емкость для антисептического раствора
Лекарственные препараты:
•Лидокаин (0.5%-2%) без эпинефрина (для парацервикальной блокады)
•Эргометрин (0.2 мг)
•анальгетики (ацетаминофен, ибупрофен, негормональные противовоспалительные лекарственные препараты)
•успокоительные препараты (Диазепам, Лоразепам)
•Мизопростол
•Средства контрацепции
Другие расходные материалы и препараты:
•стерильные перчатки
•антисептический раствор
•вата и марля
•гигиенические прокладки
•полотенца и простыни (матерчатые и синтетические)
•два ведра для использованных инструментов и запачканных материалов
•контейнер для удаления колющих/режущих инструментов и предметов
1 Критерии и руководящие указания для создания стационарных клиникs |
23 |
1.2.12Оборудование и лекарственные препараты для оказания неотложной медицинской помощи
Оборудование:
•Мешок Амбу
•кислородный баллон с маской (по желанию)
•набор для внутривенных инъекций
•переносной фонарь
•сфигмоманометр
•стетоскоп
•шприцы (на 5, 10 и 20 мл)
•Иглы (22-го размера для парацервикальной блокады и 21-размера для введения лекарственных препаратов)
Лекарственные препараты:
•жидкости для внутривенных инъекций (лактат натрия, глюкоза, физиологический раствор)
•Aдреналин (в ампулах)
•Диазепам (в ампулах)
•Эргометрин (в ампулах)
•Петидин (в ампулах)
•антибиотики (для внутривенных/внутримышечных инъекций)
•противостолбнячный анатоксин/ противостолбнячный антитоксин
•Окситоцин: 10 международных единиц
Все клиники должны быть оснащены альтернативным источником электроснабжения, например, генератором, чтобы свести к минимуму перебои в предоставлении услуг.
24 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
2 Предоставление услуг |
25 |
2Предоставление услуг
2.1Регистрация
Регистрация обычно производится регистратором приемной/консультантом. Этот работник должен уметь выполнять следующие функции непредвзято, дружелюбно и эффективно, при этом уважая право пациента на приватность:
•предоставлять информацию об услугах, имеющихся в клинике
•регистрировать просьбы пациентов и назначать время приема
•завести анкету на нового пациента или найти имеющуюся папку с анкетой клиента (используя ручную или электронную информационную систему управления клиникой)
•объяснить пациенту, что ожидать от визита (где сидеть, сколько времени он займет и т.д.)
•четко следовать установленной процедуре в случае необходимости выдачи экстренного направления к специалисту
•незамедлительно обслуживать пациенток с симптомами неполного аборта или осложнений, с последующей регистрацией.
2.2Доабортное консультирование
Консультанты должны быть обучены непредвзято предоставлять пациенткам услуги. Консультанты должны затронуть следующие вопросы в ходе доабортной консультации:
•спросить у пришедшей на консультацию женщины относительно ее решения по поводу своей беременности и убедиться в наличии такого решения; предоставить пациентке информацию о вариантах возможного решения, если она еще не приняла решения или неуверена в своем решении сделать аборт
•предоставить пациентке возможность встретиться наедине с медработником, предоставляющим услуги
•помнить о том, что женщина, возможно, подверглась насилию
•уточнить срок беременности
•выполнить все требования, связанные с информированным согласием на аборт
•разъяснить имеющиеся методы безопасного аборта и что повлечет за собой выбор каждого из них
•дать разъяснения по обезболиванию и восстановлению
•предоставить информацию о спектре имеющихся средств контрацепции, которые можно применять после аборта
•предоставить информацию о других услугах в сфере сексуального и репродуктивного здоровья, таких как скрининг и лечение инфекций, передаваемых половым путем, а также консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию
•предоставить информацию о гендерном насилии
•ответить на любые вопросы и высказанную озабоченность
Помните: пациентка, которая пришла в клинику с неполным абортом в результате самопроизвольного аборта или аборта, выполненного где-либо еще, может нуждаться в дополнительной поддержке, поскольку ее опыт, весьма вероятно, был трудным
и травматичным. Крайне важно успокоить ее и незамедлительно оказать медицинскую помощь.
26 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
Консультант должен также принять во внимание и два других фактора:
•Дать пациентке возможность встретиться с консультантом без ее партнера или попечителя/ опекуна.
•Строго следовать надлежащему регламенту (если таковой имеется), если пациентка несовершеннолетняя. Хотя целесообразно следовать официальным законам или предписаниям относительно предоставления несовершеннолетним лицам услуг по абортам, важно, чтобы установленный регламент Ассоциации-члена МФПР и/или практика отдельных консультантов или лиц, предоставляющих услуги, не создавали дополнительных, не предусмотренных законом, барьеров молодым людям на пути к услугам. В том случае, если официально требуется уведомление родителей или родительское согласие, то молодых людей следует поставить в известность о степени, до которой конфиденциальность будет сохранена и после которой ее придется нарушить, как того требует закон. Следует всегда придерживаться самой либеральной из возможных интерпретаций законов и предписаний по абортам.
Консультирование 1
Хорошее консультирование заключается в том, чтобы:
•оставаться внимательным к пациентке и полностью сосредоточиться на ее потребностях
•задавать открытые вопросы и использовать ободряющие слова, чтобы помочь пациентке говорить откровенно
•уделять пристальное внимание сказанному пациенткой
•наблюдать за жестами и мимикой пациентки
•внимательно выслушивать ответы пациентки
•задавать дополнительно вопросы и соответственно реагировать на сказанное пациенткой, с тем чтобы помочь ей лучше разобраться в своих чувствах
•предоставить информацию и направить пациенток за дополнительной информацией и/или услугами к другим лицам, предоставляющим услуги, если пациентки в этом нуждаются или попросят об этом
•перепроверять, чтобы удостовериться, что пациентка поняла ответы и предоставленную информацию
Консультанту не следует:
•делать предположения и/или оценочные суждения о пациентке или ее потребностях
•перебивать пациентку или читать ей нотацию
•допускать, чтобы консультация прерывалась, например, телефонными звонками или лицами, приходящими в помещение для консультаций
2.3Перенаправление в другое лечебное учреждение
Если необходимо перенаправление к специалисту, то консультант должен объяснить:
•почему пациентку направляет в данное учреждение
•каким будет процесс (включая детали о том, кем и где будут предоставляться услуги)
•преимущества возвращения в клинику для последующего наблюдения.
В идеале клиника должна иметь официальную договоренность с учреждением, в которое будут направляться клиенты, и: (а) связаться с этим учреждением, чтобы записать пациентку на прием, и/или (б) поставить в известность это учреждение еще до прибытия туда пациентки, и/или (в) обеспечить пациентку письменным направлением, которое она предъявит по прибытии в учреждение.
1 Адаптированная версия. Оригинал: Ipas (2005) Woman-centred Abortion Care.
2 Предоставление услуг |
27 |
Последующие действия после выдачи направления
Регистратор приемной или консультант должны следовать определенной процедуре, позволяющей выяснить, получила ли пациентка ту услугу, для которой ей было выдано направление.
Это можно сделать:
•связавшись с учреждением, в которое была направлена пациентка
•получив или взяв письменное направление, выданное пациентке вышеупомянутым учреждением для последующего наблюдения в клинике
•связавшись с пациенткой по телефону или навестив ее по месту проживания (в зависимости от предпочтений пациентки)
•приняв пациентку в клинике для последующего лечения.
Если пациентка возвращается в клинику после получения услуг в лечебном учреждении, в которое ее направили, следует спросить ее мнение, которое можно использовать для оценки эффективности услуг по выдаче направлений.
2.4Медицинский осмотр
Клиническая оценка, предшествующая любой процедуре, существенно важна для оценки состояния женщины на основе ее истории болезни и врачебного осмотра. Медицинский осмотр должен включать в себя изучение истории пациентки, а также ее психосоциальную оценку и физикальный (включая общий осмотр и гинекологический осмотр). Во время оценки обеспечьте максимальную конфиденциальность и уважение права пациентки на приватность, чтобы дать женщине возможность обсудить ее ситуацию в психологически более комфортной обстановке.
2.5Услуги по безопасному аборту
подробную информацию можно найти в публикации МФПР «Руководства и протоколы по аборту в первом триместре беременности» в обновленной публикации Всемирной Организации Здравоохранения «Безопасный аборт: Рекомендации» наряду с дополняющим ее документом «Клинические рекомендации» (выходит в свет в 2011 году).
2.5.1Хирургический аборт (мануальная вакуумная аспирация и электровакуумная аспирация)2
Медицинские работники, предоставляющие услуги по хирургическим абортам должны регулярно проходить обучение и повышать свою квалификацию, чтобы соответствовать самым высоким стандартам в сфере оказания медицинской помощи. Очень важно, чтобы они чувствовали себя уверенно, выполняя процедуру аборта, тем самым сводя к минимуму опасения и боль пациентки.
Последовательность действий при выполнении мануальной вакуумной аспирации и электровакуумой ацпирации:
•Подготовьте инструменты.
•Подготовьте пациентку.
•Обеспечьте надлежащие болеутоляющие и седативные средства (предпочтительно посредством перорального приема внутрь).
•Придерживайтесь протокола по предупреждению инфекций, чтобы свести к минимуму риск инфекции для пациенток и медицинских работников, предоставляющих услуги, во время и после проведения процедуры (См. Раздел 3 «Управление профилактикой инфекций»).
•Проведите антисептическую обработку шейки матки.
•Проведите парацервикальную блокаду.
•Расширьте цервикальный канал.
2 Adapted from International Planned Parenthood Federation (2008) First Trimester Abortion Guidelines and Protocols: Surgical and Medical Procedures.
28 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
•Введите канюлю, вращайте и двигайте ею взад и вперед в матке.
•Используйте вакуумный отсос для удаления содержимого из матки.
•Исследуйте удалённые продукты зачатия с целью подтверждения факта полного опорожнения матки.
•Закончите процедуру в течение 10–15 минут.
•Проведите любую сопутствующую процедуру (введение ВМС или окклюзия маточных труб, устранение разрывов шейки матки).
•После завершения процедуры сразу сделайте необходимые шаги, в том числе удалите все загрязненные инструменты, выбросьте использованные перчатки и вымойте руки.
•Заверьте пациентку, что процедура завершена, и обеспечьте ей комфортную доставку в палату послеоперационного восстановления.
•Внесите необходимую информацию о процедуре в медицинскую карту пациентки.
•Строго соблюдайте протокол о предотвращении инфекции при подготовке к приему следующей пациентки.
•Оцените жизненные показатели, кровотечение, спазмы и другие симптомы, а также эмоциональное состояние пациентки в ходе восстановительного периода.
•Обеспечьте психологическое консультирование при необходимости.
•При выписке дайте письменные инструкции, в том числе как определить опасные симптомы, указывающие на наличие осложнений, а также совет относительно последующего визита и что делать в чрезвычайной ситуации.
Во время процедуры придерживайтесь «бесконтактного» метода с целью исключить или свести к минимуму внесение инфекции в матку.
Процедура осмотра тканей (продуктов зачатия)
Опорожните содержимое шприца в прозрачную стеклянную емкость после отсоединения шприца от канюли. Извлеките канюлю только в том случае, если процедура полностью завершена. Не следует извлекать канюлю из полости матки до окончания процедуры во время процедуры, за исключением того случая, когда ее необходимо заменить из-за блокады. Следующий шаг – осмотр ткани на предмет трех признаков:
•количество и наличие продуктов зачатия
•полное опорожнение
•пузырный занос
Если визуальный осмотр не дает окончательного ответа, полученный материал следует процедить, опустить в воду и посмотреть на свет.
2.5.2Медикаментозный аборт (индуцированный лекарственными средствами)
Медицинские работники, предоставляющие услуги по медикаментозным абортам, должны регулярно проходить обучение и повышать свою квалификацию, чтобы соответствовать самым высоким стандартам в сфере оказания медицинской помощи.
Последовательность действий при выполнении медикаментозного аборта:
•Разъясните протокол применения лекарств(а), возможные побочные эффекты и симптомы, сигнализирующие об осложнении.
•Получите информированное согласие пациентки, убедитесь в доступности для нее экстренной медицинской помощи и обсудите ее потребности в предупреждении нежелательной беременности.
•Проведите клиническую оценку/физический осмотр для получения анамнеза пациентки, еще раз определите срок беременности и исключите любые возможные противопоказания и/или внематочную беременность.
2 Предоставление услуг |
29 |
•Предоставьте обезболивающие лекарственные препараты.
•Назначьте последующие посещения клиники в соответствии с применяемым протоколом. Женщинам следует предложить еще раз прийти в клинику после медикаментозного аборта, но такое посещение не должно быть обязательным просто для того, чтобы подтвердить полное завершение аборта, поскольку уровень эффективности метода, сочетающего введение Мифепристона и Мизопростола, очень высок. Важно предоставить пациенткам
информацию о том, что считать завершением медикаментозного аборта, клинический анамнез обычно позволяет оценить ситуацию со слов самой женщины. Может оказаться полезным
и последующий телефонный разговор. Если при медикаментозном аборте применялся только Мизопростол, то последующий визит в клинику с целью подтвердить завершение медикаментозного аборта должен стать обязательным, вследствие более низкого показателя успеха данного метода.
Дозы лекарственных препаратов при аборте в первом триместре беременности
Срок беременности |
Доза и путь поступления |
Доза и путь поступления при приме- |
|
Мифепристона/Мизопростола |
нении только Мизопростола |
|
в организм |
|
|
|
|
До 9 полных недель |
Принять 200 мг Мифепристона |
Принимать 800 мкг Мизопростола |
(предпочтительно амбулаторно) |
перорально |
вагинально через каждые 3–12 часов – |
|
затем |
до 3 доз |
|
через 24–48 часов принять 800 |
или |
|
мкг Мизопростола вагинально, |
800 мкг Мизопростола – принимать |
|
трансбукально или сублингвально |
сублингвально через каждые 3 часа – |
|
|
до 3 доз |
|
|
|
10–12 полных недель |
Принять 200 мг Мифепристона перо- |
Принимать 800 мкг Мизопростола |
(стационарный пациент) |
рально |
вагинально через каждые 3–12 часов – |
|
затем |
до 3 доз |
|
через 36–48 часов принять 800 мкг |
или |
|
Мизопростола вагинально, |
800 мкг Мизопростола – принимать |
|
затем |
сублингвально через каждые 3 часа – |
|
400 мкг вагинально или сублингвально |
до 3 доз |
|
или Мизопростол – принимать через |
|
|
каждые 3 часа – до 5 доз |
|
|
|
|
Дозы лекарственных препаратов при аборте во втором триместре беременности
Срок беременности |
Доза и путь поступления |
Доза и путь поступления при приме- |
|
Мифепристона/Мизопростола |
нении только Мизопростола |
|
в организм |
|
|
|
|
13–15 полных недель |
Принять 200 мг Мифепристона |
Принимать 400 мкг Мизопростола |
(стационарный пациент) |
перорально |
вагинально или сублингвально через |
|
затем |
каждые 3 часа – до 5 доз |
|
через 36–48 часов принять 800 мкг |
|
|
Мизопростола вагинально, |
|
|
затем |
|
|
400 мкг Мизопростола принимать |
|
|
вагинально или сублингвально через |
|
|
каждые 3 часа – до 5 доз |
|
|
|
|
16–23 полных недель |
Принять 200 мг Мифепристона |
|
(стационарный пациент) |
перорально |
|
|
затем |
|
|
через 36–48 часов принять 400 мкг |
|
|
Мизопростола вагинально, |
|
|
затем |
|
|
400 мкг Мизопростола принимать |
|
|
вагинально или сублингвально через |
|
|
каждые 3 часа – до 5 доз |
|
|
|
|
30 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
Противопоказания:
•наличие аллергии на Мизопростол или иной простагландин
•подозрение на внематочную беременность
•симптомы воспалительных заболеваний малого таза и/или сепсис
•гемодинамическая нестабильность или шок
Купирование боли при хирургическом и медикаментозном аборте
Использование методов купирования боли является важной частью качественной всесторонней помощи при аборте. Было установлено, что применение негормональных противовоспалительных лекарственных препаратов, которые вводятся пациентке перед хирургическим абортом или если она испытывает боль во время медикаментозного аборта, эффективно уменьшает причиняемую абортом боль. Некоторым женщинам могут потребоваться анальгетики наркотического происхождения или успокоительные препараты, особенно во время хирургического или медикаментозного аборта во втором триместре беременности. Использование общей анастезии в повседневной практике
при хирургическом аборте в первом или во втором триместре беременности не рекомендуется из-за большого числа побочных эффектов и осложнений, связанных с этой практикой.
2.6Оценка и консультирование после аборта
После аборта, когда женщина находится в палате послеоперационного восстановления и/или позже, ей могут быть предоставлены консультирование и поддержка.
Палата послеоперационного восстановления предназначена для того, чтобы пациентки в ней отдыхали и расслаблялись, а персонал обеспечивает атмосферу психологического комфорта, наблюдая за ними в ходе восстановительного периода. Важно уделять внимание следующим моментам:
•оценке жизненных показателей, кровотечения, спазмов и других симптомов
•эмоциональному состоянию пациентки Консультирование после аборта должно включать следующую информацию:
•признаки и симптомы, на которые следует обратить внимание
•контактную информацию клиники для экстренных случаев или случаев серьезной обеспокоенности
•как применять лекарственные препараты (если врач прописал их)
•методы контрацепции
•когда можно возобновить половую активность после аборта
•восстановление фертильности (овуляция может возобновиться уже через 9–10 дней после аборта)
•при необходимости – тестирование на инфекции, передаваемые половым путем, и взятие мазка из шейки матки на анализ
•посещение клиники после аборта – в случае необходимости
После хирургического аборта пациентка остатся в палате послеоперационного восстановления по мере надобности, и покинуть клинику сможет только тогда, когда она почувствует себя в форме и в состоянии сделать это. Обычно восстановительный период может длиться до одного часа, но некоторым пациенткам может понадобиться больше времени.