4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

11

полипах, раке, туберкулезе шейки матки и других процессах. Шеечные бели густые и зависят от фазы менструального цикла.

Маточные бели в норме отсутствуют. Они могут возникать при -

воспалительных процессах слизистой оболочки матки, раке матки,

миоме матки, полипах слизистой оболочки матки, наличии инородных тел в матке, внутриматочных контрацептивов.

Трубные бели встречаются сравнительно редко. Причиной появ-

ления трубных белей могут быть злокачественные заболевания, но чаще всего воспалительные процессы маточных труб, которые сопровожда-

ются образованием пиосальпинкса, и возникают в первую фазу мен-

струального цикла.

Нарушение менструальной функции клинически проявляется в форме аменореи, гипоили гиперменструального синдрома, кровоте-

чений, альгодисменореи. Источником наружных кровотечений из жен-

ских половых органов могут быть матка, шейка матки, влагалище, нару-

жные половые органы.

Маточные кровотечения наблюдаются при нарушении менстру-

ального цикла, во время беременности (аборт, шеечная беременность,

предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально распо-

ложенной плаценты), в родах и в раннем послеродовом периоде.

Маточные кровотечения могут быть циклическими (меноррагия),

связанными с менструальным циклом и ациклическими (метроррагия),

когда кровотечения появляются беспорядочно и не связаны с менстру-

альным циклом.

Причинами меноррагий могут быть неправильное положение матки

(ретрофлексия, ретроверзия), внутриматочные синехии, нарушающие ин-

тенсивность сокращения матки, миомы и гипоплазия матки, аденомиоз,

12

различные гиперпластические и воспалительные процессы эндометрия.

Метроррагии наблюдаются при подслизистой миоме матки (особенно при рождении узла), злокачественных процессах (рак эндометрия), гормоно-

продуцирующих опухолях яичников, начавшемся аборте или аборте в ходу, замершей беременности, внематочной беременности.

Причинами кровотечений из шейки матки могут быть воспали-

тельные процессы (цервициты, эндоцервициты), эрозии, полипы, эн-

дометриоз, рак шейки матки, шеечная беременность.

Кровотечения из влагалищиа могут возникать вследствие воспали-

тельных процессов (кольпиты), кондиломы влагалища, злокачественных процессов. Кроме того, кровотечения из половых органов могут воз-

никать вследствие экстрагенитальных причин (болезни крови и сосудов,

различные инфекции, гиповитаминозы, гипертоническая болезнь, пси-

хические расстройства и др.).

Генитальный зуд может быть первичным, связанным с тяжелыми нервно-эндокринно-обменными нарушениями, чаще развивается в климактерическом периоде. Зуд может быть вторичным, возникающим в результате раздражения наружных половых органов и влагалища белями, вследствие различных инфекций или экстрагенитальных забо-

леваний (сахарный диабет, аллергия).

Бесплодие. Бесплодным считается брак, при котором не наступает беременность в течение одного года и более регулярной половой жизни без применения контрацептивных веществ. Выделяют бесплодие: пер-

вичное, вторичное, привычный выкидыш. В 50% встречается женское бесплодие, в 40% – мужское и в 10% – смешанное. Женское бесплодие является сложной медицинской и социальной проблемой с малоразра-

13

ботанным и спорным вопросом этиопатогенеза. Бесплодие в настоящее время изучается в отдельной главе курса "Гинекология".

Сексуальные расстройства. Больные могут предъявлять жалобы на вагинизм (патологический спазм мускулатуры влагалища, в резуль-

тате которого половой акт не возможен), болезненность при половом акте (вследствие различных воспалительных процессов или эндоме-

трииоза), диспареунию (отсутствие оргазма), фригидность (половую холодность) и некоторые другие. Подробно сексуальные вопросы осве-

щены в сексопатологии.

1.4.. Анамнез жизни (anamnesis vitаe). Для правильного понимания отклонений от нормального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный,

детство (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и

заканчивается к 15-18 годам); репродуктивный или период половой зрелости

(с 18 лет до 45 лет); менопауза (от 45 лет до стойкого прекращения менструальной функции). Следует обратить внимание, в каких условиях проходил антенатальный период, как протекала беременность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рождения пациентки. Эти сведения необходимы для правильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей.

Во время опроса гинекологических больных необходимо получить сведения о наследственной предрасположенности к некоторым болезням. Выяснить, есть ли у ближайших родственников психические расстройства, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз,

заболевания надпочечников), опухоли (миома матки, рак половых органов и молочных желез). У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить

14

страдают ли ближайшие родственники (сестры, мать) гирсутизмом,

ожирением, аллергией, были ли случаи невынашивания беременности.

Условия быта и труда. Нередко причины и степень развития болез-

ни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, пере-

охлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Условия жизни с раннего детства влияют на развитие всего организма. Особое значение имеет характер питания, которое должно быть достаточным и полно-

ценным. Недостаточное, избыточное или неполноценное питание может привести к неправильному формированию половой системы, а также к нарушению менструальной и детородной функций. Необходимо выя-

снить жилищные условия больной, условия труда и отдыха. Тяжелый физический труд может привести к опущению или выпадению половых органов. Условия труда, профессия больной, наличие профессио-

нальных вредностей (запыленность, загазованность, вибрация, хими-

ческие вредности и др.) могут быть причиной воспалительных забо-

леваний половых органов женщины, вызвать аллергию, интоксикацию и другие осложнения. Нередко причины и степень развития болезни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, переохлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требует профессия и условия труда, особенно связанные с профессиональными вред-

ностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологическая нагрузка,

химические вредности, ионизирующее излучение и др.). Необходимо обра-

тить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания,

курение и др.).

Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вслед-

ствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки полового созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих

15

инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению туберкулёза,

гонореи, сифилиса, гепатита В и С, ВИЧ. Таким образом, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания заболевания, могут дать неблагоприятные последствия в отношении развития и функций половых органов.

Наследственность. Необходимо обратить внимание на возможность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинекологических заболеваний при неблагоприятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анамнез об гинекологических заболеваниях, которые оказывают неблагоприятное влия-

ние на развитие плода (неполноценное развитие, низкая сопротивляемость к неблагоприятным условиям) или передаются наследственным путем от бабушки, матери и сестер. Выявляются данные о сифилисе, туберкулезе,

психических заболеваниях, алкоголизме, злокачественных заболеваниях,

болезнях обмена и др.

1.5. Менструальная функция. Выясняют в каком возрасте появились первые менструации (менархе), когда установился ритмичный мен-

струальный цикл, в течение какого времени “путались” менструации, дли-

тельность и объем кровопотери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты; 1)

периодичность менструального цикла (28-30 дней – идеальный, менее 28

дней – антепонирующий; более 30 дней – постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спаниоменорея); 2)

интенсивность менструаций – умеренные (еуменорея), скудные (олиго-

менорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менструации обычно составляет 3-4 дня, если она продолжается более 7 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструаций: если менструации болезненны (альгодисменорея), необходимо уточнить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации;

16

5) сопровождаются ли менструации общими расстройствами, болезненными предвестниками, нет ли за 2-4 дня до менструации беспокойства, тревоги,

страха и др., вегетососудистых и обменноэндокринных проявлений (повы-

шение температуры, “приливы”, жара, изменение АД, сердцебиение, голов-

ные боли, парестезии и др.); 6) изменение характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструации. Если больная в климактерическом возрасте, необходимо выяснить особенности менструаьной функции данного периода жизни.

В настоящее время в связи с ускорением полового созревания девочек (акселерация) становление первой менструации происходит в возрасте 11–13 лет. Более раннее ее начало может свидетельствовать о преждевременном половом созревании. Появление менструаций в 15

лет и позже может свидетельствовать об инфантилизме.

Продолжительность менструального цикла может быть от 21 до 35

дней, однако у большинства женщин он продолжается 28–30 дней.

Важное значение имеет оценка продолжительности менструации и ко-

личество теряемой крови. В норме менструации длятся от 3 до 7 дней, а

количество теряемой крови в среднем составляет 50–80 мл.

1.6. Секреторная функция. Выяснение особенностей секреторной функции является обязательной составной частью опроса гинекологической больной. Способностью к секреции обладают железы преддверия влагалища,

шеечного канала, эндометрия и эндосальпинкса. В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиологических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспалительных процессах источником пато-

логического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрачный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, светлый; секрет желез матки и труб – жидкий, светлый, прозрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждении наблюдается усиление секреции. В

17

физиологических условиях во влагалище всегда имеется небольшое отделя-

емое, называемое “содержимое влагалища”.

Выделения из влагалища носят название белей. Бели являются одним из важных симптомов гинекологических заболеваний. Существуют следую-

щие виды белей:

а) вестибулярные бели – чаще обусловлены воспалительными заболе-

ваниями наружных половых органов или бартолиновых желез. Влагалищные бели – при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче – и

кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии (сахарный диабет,

сердечно-сосудистая патология);

б) шеечные бели имеют место при цервицитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой её канала. Обычно они имеют слизисто-

гнойный характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболе-

ваниями, субмукозной миомой, полипом, раком эндометрия; они могут иметь примесь гноя (эндометрит) или крови (рак).

в) трубные бели встречаются редко, являются следствием рака, гидро-

сальпинкса.

При опросе следует также выяснить: количество белей, их цвет и за-

пах, наличие в них примеси крови и гноя, длительность и постоянство пато-

логических выделений.

1.7. Половая функция. При опросе больной о характере половой функции следует проявить особый такт, так как эта часть анамнеза,

относится к интимной жизни. Выясняют с какого возраста женщина живет половой жизнью, состоит ли она в браке (первый, повторный),

какова его продолжительность. Важно установить, не сопровождалось ли начало половой жизни воспалительными заболеваниями (бели, рези при мочеиспускании). Далее выясняют наличие полового чувства (libido sexualis) и полового удовлетворения (orgasmus). Их отсутствие наблю-

дается при инфантилизме, тяжелых общих заболеваниях, гинекологи-

18

ческих заболеваниях. Болезненные половые сношения (coitus dolorosus)

– это симптом воспаления придатков матки, эндометриоза и тазовой брюшины. Кровянистые выделения после половой жизни (coitus cruentus) служат признаками эрозии шейки матки, полипа канала шейки матки, рака шейки матки. Необходимо выяснить, каким методом кон-

трацепции больная предохраняется от беременности (вид, длительно-

сть употребления контрацептива). Нерациональное их применение мо-

жет нанести вред организму женщины.

1.8. Детородная функция. При сборе анамнеза о детородной функции важное значение имеет общее количество беременностей, их даты, течение, исход (роды, аборты, кесарево сечение, мертворождае-

мость). Выясняют наступление первой беременности после начала поло-

вой жизни, течение родов и послеродового периода. Если беременность закончилась самопроизвольным или искусственным абортом, следует узнать на каком сроке они произошли, как протекал период после аборта.

Отсутствие беременности на протяжении первого года замужества указы-

вает на первичное бесплодие, а отсутствие беременности на протяжении

1–2 лет после родов или аборта – на вторичное бесплодие. Кроме того выясняют количество половых партнеров и состоит ли женщина в браке в настоящее время.

1.9. Гинекологические заболевания. При сборе анамнеза следует выяснить перенесенные ранее гинекологические заболевания, так как они могут повторяться и давать рецидивы. Поэтому следует расспро-

сить как они протекали, какое проводилось лечение и каков его резуль-

тат.

Выясняют аллергологический анамнез (аллергические реакции в прошлом, чем они были вызваны, переносимость лекарственных

19

веществ) и "гемотрансфузионный анамнез" – уточняется факт пере-

ливания крови и ее компонентов, реакция на гемотрансфузии.

1.10. Функции смежных органов. Следует выяснить подробно

функцию мочеиспускания и кишечника. Расстройство функции моче-

выводящих путей характеризуется учащением и затруднением мочеис-

пускания, недержанием мочи, наличием болей. Учащение мочеиспу-

скания может развиться при опущениях передней стенки влагалища,

перегибах матки, а также опухолях яичника и при их давлении на мочевой пузырь. Недержание мочи может быть полным и неполным.

Полное, недержание мочи наблюдается при пузырно-влагалищных свищах, а неполное является следствием различных патологических процессов (неправильное положение половых органов, опущение и вы-

падение матки и влагалища). Затрудненное мочеиспускание отмечается при полном выпадении матки, опухолях внутренних половых органов,

вследствие послеоперационного и послеродового пареза мочевого пузы-

ря, травмы. Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита, а в конце – для воспалительных процессов мочевого пузыря.

Расстройство функции кишечника (запоры, поносы, боли при де-

фекации, недержание кала и газов) имеет место при неправильных положениях и новообразованиях матки и придатков, воспалительного процесса в околоматочной клетчатке или в брюшинном покрове прямой кишки, в случае разрыва промежности третьей степени, при наличии кишечно-половых свищей.

1.11. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). При опросе подро-

бно уточняют начало возникновения заболевания, ее связь с теми или иными факторами (роды, аборты, травмы, менструация, простудные

20

факторы, общие заболевания и т.д.), течение, применяемые ранее мето-

ды исследования и лечения, их результаты.

Правильно собранный анамнез дает представление о заболевании и позволяет поставить предположительный диагноз у 50–70 % больных.

Однако для постановки окончательного диагноза следует провести объективное исследование больной с использованием дополнительных методов.

Контрольные вопросы к главе 1

1.В какой последовательности проводится сбор анамнеза?

2.Назовите основные жалобы гинекологических больных.

3.Охарактеризуйте боли при различных нозологических формах гинекологических заболеваний.

4.Перечислите причины возникновения патологических белей.

5.Какой характер имеют патологические бели (выделения) при гинекологических заболеваниях?

6.Как разделяют бели по происхождению?

7.Назовите основные симптомы нарушений функции смежных органов.

8.В какой последовательности проводится расспросс о менстру-

альной функции?

9. Сущность расспроса гинекологических больных о детородной

функции.

10. Какое значение имеет выяснение в анамнезе половой и секретор-

ной функции больной?