4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

Существуют 3 способа выполнения конизации: ножевой, электро(радио)-хирургический и с применением лазера. Конизация с применением лазера имеет широкие показания, она яв­ ляется операцией выбора у больных с выраженной дисплазией и преинвазивным раком шейки матки. При лазерной конизации создаются благоприятные условия для быстрой и лучшей эпите­ лизации шейки матки, кровопотеря минимальна, редко возника­ ют осложнения, чем она выгодно отличается от других методов конизации. Благодаря использованию такой органосохраняю­ щей операции у женщин сохраняется менструальная и репро­ дуктивная функции.

В особую группу следует выделить больных с микроинвазивным раком шейки матки. Раньше при этой патологии про­ изводилась расширенная экстирпация матки с придатками. Многими исследователями последних лет доказано, что боль­ ные молодого возраста с этой патологией могут быть излечены благодаря операции ампутации шейки матки. В тех случаях, когда имеются противопоказания и невозможно произвести высокую ампутацию, целесообразно выполнение экстирпации матки без придатков. Вопрос об удалении или оставлении яич­ ников у каждой больной решается индивидуально. Следует подчеркнуть, что удаление визуально не измененных яичников у больных с пре- и микроинвазивным раком шейки матки в репродуктивном возрасте является излишним, ибо при этой патологии метастазов в придатки матки, как правило, не быва­ ет. Применение такого метода оперативного лечения обеспечи­ вает сохранение яичников, тем самым предотвращается разви­ тие посткастрационных осложнений. При Tib и Т2а показана операция Вертгейма.

Известно, что благоприятные отдаленные результаты лече­ ния больных с инвазивным раком шейки матки в ранних стади­ ях могут быть достигнуты только при использовании комбини­ рованной терапии, включающей хирургический и лучевой ком­ поненты. Роль каждого из них для исхода заболевания чрезвы­ чайно важна, однако именно от радикальности хирургического лечения зависит во многом и успех лучевой терапии.

Комбинированный метод лечения широко применяется при ранних формах заболевания, когда инвазивный процесс ограни­ чивается самой шейкой матки или имеется раковый инфильтрат в начальной его фазе в параметрии. Именно на этом этапе забо­ левания хирургическое пособие позволяет произвести удаление первичного очага, а также регионарных лимфатических сосудов и узлов, которые наиболее часто поражаются при раке шейки матки. Проведенные исследования показали, что даже при 16 стадии процесса метастазы в группе лимфатических узлов на­ ружной подвздошной артерии с одной стороны встречаются в 2,9 % наблюдений, а при II стадии частота их может достигать 76, 4 %.

200

Выполнение радикальной операции невозможно без знания особенностей оттока лимфы, а также наиболее часто встречаю­ щихся сложностей, возникающих в процессе удаления лимфа­ тических узлов.

Именно поэтому мы сочли необходимым кратко изложить основные пути регионарного оттока лимфы из шейки матки по трем основным путям: передний путь, состоящий из 2 — 3 ство­ лов, приводящих лимфу в узлы наружной подвздошной арте­ рии. Он идет спереди по ходу маточной артерии, затем над мо­ четочником и заканчивается в средних и верхних узлах цепочки наружной подвздошной артерии; второй путь — средний, состо­ ящий из 1—3 стволов, проходит сзади и сбоку по ходу маточ­ ной артерии, сзади от мочеточника и заканчивается в подвздош­ ных лимфатических узлах; третий путь — задний, образован­ ный 2 — 3 стволами, направляющимися к боковой стенке прямой кишки и оканчивающийся на передней поверхности крестца, где образуются крестцовые лимфатические узлы или узлы промонтория.

Практически мы встречаемся с двумя основными путями лимфогенного метастазирования. Первый из них — по направ­ лению от околошеечных и околоматочных лимфатических узлов к наружным подвздошным и запирательным и только в более запущенных случаях — к парааортальным и паховым. Второй путь — от околошеечных и околоматочных лимфатичес­ ких узлов к внутренним подвздошным и далее к общим под­ вздошным и парааортальным узлам. Таким образом, регионар­ ными лимфатическими узлами, которые подлежат обязательно­ му удалению, являются околошеечные, околоматочные, внут­ ренние, наружные и общие подвздошные лимфатические узлы. Удаление общих подвздошных (или промежуточных) лимфати­ ческих узлов представляет серьезные технические сложности, так как они располагаются под артерией и веной. Большие сложности возникают при удалении наиболее медиально распо­ ложенного узла цепочки наружной подвздошной артерии, кото­ рый находится на лакунарной связке во входе в бедренный канал, а также верхних и нижних сакральных узлов, которые располагаются медиальнее проксимальной части внутренних подвздошных сосудов на уровне I —II крестцовых позвонков, хотя метастазирование в них отмечается крайне редко.

Таким образом, операция расширенной пангистерэктомии включает в себя патогенетически обоснованное обязательное удаление регионарных лимфатических узлов.

Попытки хирургического лечения рака шейки матки пред­ принимались еще в прошлом столетии, причем влагалищный и брюшностеночный доступ начали использовать почти одновре­ менно. Тем не менее основополагающей операцией, используе­ мой при раке шейки матки, во всем мире справедливо считают операцию, разработанную Вертгеймом. Практически все основ-

201

ные этапы предложенной им операции являются составными компонентами других модификаций.

К основным этапам операции расширенной экстирпации матки относятся: 1) лапаротомия и фиксация матки с помощью зажимов, наложенных с обеих сторон на боковую поверхность матки; 2) пересечение подвешивающих, круглых связок и пу­ зырно-маточной складки; 3) вскрытие параметрия и удаление клетчатки малого таза с лимфатическими сосудами и узлами; 4) перевязка магистральных сосудов матки у места их отхожде­ ния от подчревной артерии (иногда верхней мочепузырной ар­ терии); 5) выделение нижних двух третей тазового отдела моче­ точника до места впадения в мочевой пузырь; 6) мобилизация матки и верхней трети влагалища с пересечением связочного ап­ парата матки максимально близко к стенкам таза; 7) удаление матки с придатками и верхней третью влагалища, а также реги­ онарными лимфатическими узлами и клетчаткой малого таза; 8) перитонизация и дренирование параметрия; 9) восстановле­ ние брюшной стенки.

Освещая эти этапы операции, мы считаем необходимым па­ раллельно представить и наиболее интересные модификации этих этапов.

1.Вскрытие брюшной полости при операции расширенной экстирпации матки целесообразно проводить нижним средин­ ным разрезом, хотя некоторые гинекологи отдают предпочтение разрезу по Черни. Целесообразность нижней срединной лапаро­ томии обусловлена максимальными возможностями этого разре­ за для ревизии брюшной полости, а главное — для свободного манипулирования в любых отделах малого таза.

2.Фиксация матки во время операции должна осуществлять­ ся путем наложения мощных длинных зажимов Кохера парал­ лельно боковым поверхностям (ребрам) матки с захватом круг­ лых связок, собственных связок яичника и труб. Круглую и во­ ронкотазовую (подвешивающую) связки пересекают между за­ жимами и лигируют кетгутом или синтетическими нитями. Рас­ сечение листков широкой связки необходимо производить прак­ тически до ребра матки. После этого пальцами или браншами ножниц расслаивают листки широкой маточной связки. В по­ перечном направлении рассекают пузырно-маточную связку, затем (преимущественно острым путем) мочевой пузырь отсепа-

ровывают от шейки матки, при этом следует держаться ближе к мочевому пузырю.

3. После широкого вскрытия параметрия приступают к уда­ лению клетчатки, лимфатических протоков, лимфатических узлов малого таза. Для этого обнажают параметрий до места би­ фуркации общей подвздошной артерии. Общий принцип удале­ ния тазовой клетчатки следующий: удаление клетчатки (и, сле­ довательно, лимфатических протоков) с находящимися в ней лимфатическими узлами следует производить вдоль задней

202

стенки таза в направлении кпереди к переднебоковым отделам мочевого пузыря и запирательной ямке таким образом, чтобы обнажить m. iliopsoas. Для удобства отделения клетчатки ее следует захватить окончатым зажимом, отделять тупым путем, обнажая указанные выше тканевые структуры. Некоторые хи­ рурги отдают предпочтение только острому способу отделения клетчатки. Удаление лимфатических сосудов и узлов следует начинать с общих подвздошных сосудов, причем с обязатель­ ным удалением узла, расположенного под бифуркацией общих подвздошных сосудов. Для этого в продольном направлении рассекают фасцию, покрывающую наружную подвздошную ар­ терию, и отсепаровывают острым путем от артерии и вены. Обя­ зательным является удаление фасциального покрова не менее чем с двух третей общей подвздошной и наружной подвздошной артерии и вены вплоть до места вхождения их под паховую (пупартову) связку. Такое удаление фасциального покрова осу­ ществляют обычно единым блоком до обнажения запирательной ямки. Возможно этот этап отсепаровки производить только тупым путем пальцами. Удаление клетчатки, лимфатических узлов и сосудов запирательной ямки необходимо производить крайне осторожно во избежание повреждения запирательного нерва, распознавание которого особых трудностей не представ­ ляет. Нерв в виде белесоватого тяжа расположен в латеральном отделе запирательной ямки и сопровождается одноименной ар­ терией и двумя мелкими венами. Выделение клетчатки из запи­ рательной ямки должно производиться по направлению к тазо­ вому дну до обнажения мышц, поднимающих задний проход. Далее приступают к удалению фасциального покрова с внутрен­ них подвздошных сосудов. Для этого рассекают фасцию над внутренней подвздошной артерией и только тупым путем произ­ водят ее отсепаровку книзу с одновременным обнажением внут­ ренней подвздошной вены. На этом этапе хирургу необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не поранить подвздош­ ную вену. Следует помнить, что вена имеет весьма тонкие стен­ ки, а задняя стенка ее примыкает непосредственно к стенке таза, поэтому при повреждении полностью исключается воз­ можность ее прошивания и перевязки. В связи с большой слож­ ностью наложения сосудистого шва в этих случаях и опасности массивной одномоментной кровопотери мы дважды при ранении V. hypogastrica с успехом применили следующий способ гемо­ стаза. На поврежденный участок вены вдоль нее накладывали один или два изогнутых тупых зажима (типа Бильрота), при­ чем если использовали два зажима, то направление их бранш было навстречу друг другу. Зажимы оставались наложенными на вену до конца операции. По окончании операции брюшную полость зашивали наглухо, и через лапаротомный разрез бранши зажимов выводили наружу, фиксировали и оставляли в таком положении не менее чем на 4 сут; затем в условиях пол-

203

ной готовности к операции зажимы снимали. В обоих случаях гемостаз был полный и повторного чревосечения не потребова­ лось. На наш взгляд, этот метод наименее травматичный, щадя­ щий, а главное, наиболее быстрый и результативный.

Некоторые авторы предлагают осуществлять на данном этапе перевязку внутренней подвздошной артерии с обеих сто­ рон. Мы не разделяем такой точки зрения, так как перевязка этого сосуда исключает кровоснабжение мочевого пузыря по системе наружных пузырных артерий, отходящих от a. hy­ pogastrica, что, безусловно, ухудшает трофику и таит в себе опасность развития пузырно-влагалищных свищей при после­ операционной рентгенотерапии.

4. Перевязку маточных сосудов следует производить непо­ средственно у места отхождения их от внутренней подвздошной артерии. Для этих целей целесообразно использовать иглу Дешампа. Иглу проводят по направлению сверху вниз, перпенди­ кулярно ходу маточной артерии. Артерию перевязывают дваж­ ды (у места отхождения от внутренней подвздошной артерии и ближе к органу, подлежащему удалению) и пересекают между лигатурами. При необходимости перевязки подвздошной арте­ рии следует сначала надсечь ее фасцию, а затем осторожно с по­ мощью тупой иглы Дешампа отделить артерию от одноименной вены. Артерию перевязывают двумя лигатурами на протяже­ нии, но не пересекают.

5. Следующий этап — выделение мочеточника (рис. 17). По­ давляющее большинство хирургов-гинекологов считают обяза­ тельным выделение нижних одной или двух третей мочеточни­ ка. Для этого приподнимают задний листок широкой маточной связки и ножницами надсекают тонкую фасцию, покрывающую его. Далее отделяют мочеточник от листка брюшины до места вхождения в канал, образованный связкой Маккинродта. После этого дополнительно отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки и влагалища и производят тоннелирование канала по ходу мочеточника. Верхнюю часть канала, т.е. часть связки Маккинродта, расположенной над мочеточником, рассекают между двумя зажимами с обязательным прошиванием обеих пересеченных частей. В результате данного этапа мочевой пу­ зырь и мочеточники оказываются полностью отделенными от стенок влагалища и матки.

6. Мобилизация матки — этап отделения ее от прямой кишки. С этой целью матку отводят кпереди и кверху. При этом обнажается брюшина прямокишечно-маточного углубления. Брюшину рассекают по пограничной линии перехода брюшины заднего свода на прямую кишку. Кишку тупо отсепаровывают от влагалища. Затем в одну сторону отводят мочеточник, в дру­ гую — отсепарованную кишку и на обнажившуюся часть крест­ цово-маточных связок накладывают зажим максимально ближе к стенке кишки. Связки пересекают и перевязывают (рис. 18).

204

нальной связки; в) формирование (для защиты мочеточников от адгезии) перегородки, состоящей из стенки прямой кишки и стенки мочевого пузыря; г) дренирование параметрия дренаж­ ными трубками для постоянной эвакуации экссудата в после­ операционном периоде. Принципиальной отличительной осо­ бенностью «токийского варианта» операции является ретро­ градная лимфаденэктомия в следующем порядке: общие под­ вздошные узлы -» наружный подвздошный узел -> латераль­ ный и медиальный супраюнгвинальные узлы -> запирательный узел -> внутренние подвздошные узлы -> узлы маточной арте­ рии -» узлы кардинальной связки -> сакральные узлы.

При описании хирургического пособия при раке шейки матки нельзя не остановиться на расширенной экстирпации матки, выполняемой влагалищным доступом. Следует подчерк­ нуть, что радикальность этих операций, безусловно, обеспечить сложнее, но следует помнить, что этот способ является незаме­ нимым у ослабленных больных и женщин с выраженным ожи­ рением.

Схематически основные этапы этой операции можно предста­ вить следующим образом:

1.Создание «влагалищной манжетки». Для этого произво­ дят циркулярный разрез слизистой оболочки влагалища и лежа­ щей под ней фасции, отступя на 3 — 4 см от верхней границы опухоли. Слизистая оболочка влагалища отсепаровывается книзу с таким расчетом, чтобы выкроенный лоскут мог при­ крыть пораженную шейку матки. Лоскут сшивают отдельными швами над опухолью, а концы лигатур в последующем служат держалкой.

2.Обеспечение максимального доступа путем двусторонних разрезов промежности по Шухардту с частичным пересечением волокон ш. levator ani.

3.Отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки до обнаже­ ния петель мочеточников в месте пересечения с a. uterina, пере­ сечение и перевязка сосудов ближе к ребру матки.

4.Рассечение связки Маккинродта с обеих сторон и осво­ бождение мочеточников.

5.Вскрытие пузырно-маточной складки и брюшины прямо­ кишечно-маточного углубления с последующим рассечением крестцово-маточных связок, что обычно производится в 2 — 3 приема.

6.Выведение матки через переднее кольпотомное отверстие, пересечение и перевязка воронко-тазовых и круглых связок.

7.После выполнения указанных этапов матку максимально оттягивают сначала в одну сторону, в результате чего натягива­ ется клетчатка противоположной стороны, которую выделяют, лигируют и удаляют вместе с лимфатическими узлами, находя­ щимися в ней. Таким образом, производится только частичное удаление тазовой клетчатки и лимфатических узлов. Перитони-

207

Г л а в а VI

ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) относятся к той патологии, с которой часто встреча­ ется врач, но не всегда правильно и своевременно решает во­ прос о лечении и реабилитации таких больных. Касаясь статис­ тики, достаточно отметить, что в структуре гинекологической заболеваемости на долю ОиВВПО приходится до 28 %, а из так называемых больших гинекологических операций 15 % произво­ дятся именно по поводу этой патологии.

ОиВВПО на первый взгляд является легко диагностируемым заболеванием, не угрожающим непосредственно жизни больной, однако оно ведет к функциональной недостаточности различ­ ных систем и органов, степень тяжести которой различна, как и степень клинических проявлений.

Хотя история, касающаяся проблемы ОиВВПО, насчитывает много веков, до настоящего времени многие ее аспекты остают­ ся актуальными, так как результаты лечения при этой патоло­ гии далеки от желаемых.

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере раз­ вития процесса углубляются и функциональные нарушения, ко­ торые, часто, наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Как известно, ОиВВПО относятся к аномалиям положения половых органов. Согласно классическим исследованиям, их следует рассматривать как грыжу, которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат — тазовое дно — утратил способ­ ность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.

Принято считать, что при нормальном положении матка рас­ положена по проводной оси таза. При этом тело матки наклоне­ но кпереди, дно ее не выступает выше плоскости входа в малый таз, шейка матки находится на уровне межостистой линии. Угол между телом матки и шейкой больше прямого и открыт кпереди. Второй угол между шейкой и влагалищем также обра­ щен кпереди и равен 70— 100°. В норме матка и ее придатки со­ храняют определенную физиологическую подвижность, что