4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные состояния в периодах

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

кЛТЫМУН 2. иУФВ В˜МУ-Б‡Ъ˚ОУ˜М˚В ФУБЛˆЛЛ

Источник: ВОЗ, Ведение осложнений при беременности и в родах: Пособие для медсестер и врачей

По мере опускания в полость малого таза, головка плода поворачивается так, что затылок оказывается спереди по отношению к тазу матери (передний вид) (см. Рисунок 3)2

кЛТЫМУН 3. иВ В‰МЛИ ‚Л‰, I Л II ФУБЛˆЛЛ

Источник: ВОЗ, Ведение осложнений при беременности и в родах: Пособие для медсестер и врачей

При неудавшемся повороте головки плода, ситуацию надо рассматривать как задний вид. Первая или вторая позиции, задний вид рассматривается как патологическое, и при ее наличии женщину следует немедленно направить к специалисту (акушер-гинекологу).2

Нормальная позиция также характеризуется сильным сгибанием головки плода, когда затылок находится ниже лобных бугров (см. Рисунок 4).2

кЛТЫМУН 4. лЛО¸МУВ Т„Л·‡МЛВ „УОУ‚НЛ

Источник: ВОЗ, Ведение осложнений при беременности и в родах: Пособие для медсестер и врачей

85

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

Если прогресс родов в первом периоде неудовлетворительный, то женщину как можно быстрее следует направить в медицинское учреждение более высокого уровня, где есть возможность оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Прогресс второго периода родов

Удовлетворительный прогресс 2-го периода родов:

■Стабильное продвижение плода по родовому каналу

■Начало экспульсивной, или потужной, фазы

Неудовлетворительный прогресс 1-го периода родов:

■Отсутствие продвижения плода по родовому каналу

■Отсутствие потуг в экспульсивной, или потужной, фазе2

Если прогресс родов во втором периоде неудовлетворительный, то женщину немедленно следует направить в медицинское учреждение более высокого уровня и оказать квалифицированную помощь.

В течение первого и второго периода родов необходимо мониторировать состояние матери и плода:

■Серцебиение плода

■Цвет и консистенция амниотической жидкости (не всегда возможно)

■Жизненные показатели матери: пульс, АД, температура и дыхание 2

Когда шейка матки полностью сглажена и раскрыта, а женщина находится в экспульсивной фазе 2-го периода родов, она начинает тужиться. Медицинские работники должны поощрять женщину тужиться до того момента, когда головка ребенка начинает рождаться, после чего должны быть предприняты следующие шаги:

■Когда рождается головка ребенка, попросите женщину выдыхать или слабо и осторожно потужиться, когда она чувствует потуги

■Для контроля рождения головки, положите пальцы одной руки на головку плода, чтобы сохранить ее в согнутом состоянии и предотвратить ее разгибание

■Продолжайте осторожно поддерживать промежность по мере рождения головки

■Сразу после рождения головки ребенка, поросите мать НЕ тужиться

■Сделайте отсос изо рта и носа ребенка, использую резиновую грушу или механический отсос с катетером

■Проверьте вокруг шеи ребенка на наличие пуповины:

–Если пуповина обмотана вокруг шеи ребенка, но нетуго, распутайте и снимите ее с шеи ребенка через его голову

–Если пуповина обмотана вокруг шеи ребенка туго, пережмите ее в двух местах зажимами и перережьте ее до того, как рапутать и снять ее с шеи ребенка 2

■Позвольте головке ребенка совершить спонтанный поворот

■После поворота головки, положите руки по обе стороны головы ребенка и попросите женщину слегка потужиться со следующей схваткой

■Помогайте рождению плечиков попеременно для уменьшения вероятности разрывов:

–Слегка потяните головку ребенка назад (к крестцу матери), для того, чтобы родилось переднее плечико

–Поднимите головку ребенка вперед (к лобковому симфизу матери), для того, чтобы родилось заднее плечико ребенка

■Поддерживайте родившуюся часть тела ребенка пока рождается остальная часть

■Положите родившегося ребенка на живот матери, осторожно высушите его, почистите глаза и оцените его состояние:

–Если ребенок плачет и дышит нормально (минимум 30 дыхательных актов в минуту), то ему нужен обычный уход (см. Модуль 5. Послеродовый уход и уход за новорожденным)

–Если ребенок не дышит через 30 секунд после родов, то ребенок нуждается в немедленной реанимации (см. Модуль 5. Послеродовый уход и уход за новорожденным, Алгоритм по реанимации новорожденных)

87

åÓ‰Ûθ 4

■Пережмите и перережьте пуповину

■Убедитесь, что ребенок обеспечен теплотой, т.е. обернут в мягкую, сухую пеленку, накрыт одеялом, и его головка покрыта шапочкой или чепчиком

■Пропальпируйте живот матери, для того чтобы убедиться, что в утробе нет дополнительного ребенка 2

После рождения ребенка наступает 3-й период родов, который должен вестись активно, ввиду того что активное ведение третьего периода родов сокращает частоту маточной атонии — наиболее частой причины послеродового кровотечения (см. также главу по Влагалищному кровотечению после родов этого модуля, стр. 68). 2, 3

Активное ведение третьей стадии должно включать следующее:

■Немедленная инъекция окситоцина 10 ед. в/м в течение 1-й минуты рождения ребенка (если исключено присутствие второго плода)

■Контролируемое потягивание пуповины с помощью губчатых щипцов во время сокращений матки, с одновременной стабилизацией матки для предотвращения ее выворота путем применения встречной тракции на тело и дно матки непосредственно над лобковой костью женщины

■Массаж дна матки сразу после родов, пока она не придет в хорошо сокращенное состояние. Повторяйте каждые 15 мин в течение первых 3 часов. 2, 3

Если нет наружного кровотечения, то не стоит проверять целостность мягких родовых путей и еще более травмировать их.2 Действия, необходимые при наличии влагалищного кровотечения, описаны в главе Влагалищное кровотечение после родов в данного модуля.

После оценки новорожденного ребенка, если у него нет никаких отклонений от нормы, он должен получить рутинный уход, который описан в Модуле 5. Послеродовый уход и уход за новорожденным.

Преждевременные роды

Хотя мы и включили преждевременные роды в раздел болей в животе во время беременности и родах, тем не менее первым симптомом преждевременных родов может быть преждевременный разрыв плодного пузыря (ПРПП) без болей в животе. Боль в животе может появиться позже.

Преждевременные роды определяются, как рождение ребенка в сроках от 24 до 37 недель беременности. Не следует путать этот термин с «недостаточной массой тела плода при рождении», который определяется, как рождение ребенка с массой ниже 2 500 г. Акушерские условия, ведущие к отставанию в развитии, могут отличаться от тех, которые ведут к преждевременным родам.

Преждевременные роды ассоциируются с высокой перинатальной смертностью. Младенцы, родившиеся раньше времени, в два раза чаще погибают в возрасте до 1 года, чем младенцы, родившиеся в срок. Младенцы, родившиеся раньше времени, также чаще страдают от респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, нейросенсорных расстройств и других патологических состояний, чем те младенцы, которые родились в срок. 1

Примерно 50% преждевременных родов предотвратимы. Другая половина связана с осложнениями беременности и ПРПП. Очень важно спрогнозировать, какая женщина может родить раньше времени. Хотя оценка рисков для преждевременных родов не является абсолютно надежной, но она еще применяется в акушерской практике. Однако важно помнить, что в отношении преждевременных родов следует обращать внимание не только на женщин из группы риска, но и на женщин из группы невысокого риска. 1

88

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

Определенные факторы риска

■Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

■Врожденные патологии матки и шейки: двурогая матка, шеечная несостоятельность

■Преждевременные роды в анамнезе 1

Другие возможные факторы риска

Хронические заболевания:

■Гипертензия

■Диабет

■Ожирение

■Дефицит веса (недоедание) 1

Риск во время настоящей беременности:

■Инфекции: хориоамнионит, мочеполовые инфекции

■Влагалищное кровотечение: отслойка плаценты или предлежание плаценты

■Аномалии плода 1

Поведенческие и социальные факторы риска:

■Короткий период между беременностями

■Поздняя пренатальная помощь или ее отсутствие

■Злоупотребление алкоголем, наркотиками и курение

■Стресс

■Тяжелое социально-экономическое положение 1

Диагностические критерии для определения преждевременных родов:

■Регулярные сокращения матки (4 за 20 минут)

■Сглаживание шейки на 80% и более, расширение более чем на 1 см 1

Признаки преждевременных родов:

■Давление в области таза

■Менструалоподобные спазмы

■Боли в пояснице

■Заметные изменения или увеличение выделений из влагалища

■Спазмы в кишечнике с или без диареи

■Тошнота и рвота

■Влагалищное кровотечение 1

Ведение преждевременных родов зависит от срока беременности, состояния плода и ребенка, признаков инфекции и изменений в шейке.

89

åÓ‰Ûθ 4

Сульфат магния. Начальная доза 4 г (25% раствор – 16 мл) внутривенно от 15 до 30 минут. Поддерживающая доза от 2 до 4 г в час до прекращения сократительной деятельности маточной мускулатуры. Проверяйте дыхание и рефлекс коленной чашечки каждый час. Держите наготове 10 мл глюконта кальция как антидот.

Сальбутамол: 10 мг в 1 л инфузионного раствора, 10 капель в минуту. Если нет эффекта, то увеличивайте скорость на 10 капель в минуту каждые 30 минут, пока родовая деятельность не будет прекращена или пульс женщины не начнет превышать 120 ударов в минуту. Если пульс женщины начнет превышать 120 ударов в минуту, уменьшите скорость введения препарата. Если сокращения прекратились, то повторите инфузионную терапию через 12 часов после последнего сокращения.

Индометацин: Начать со 100 мг перорально или через прямую кишку, затем давать 25 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Не применять более 48 часов и если срок гестации более 32 недель.

Нифедипин: Начальная доза от 10 до 20 мг перорально. Поддерживающая доза от 10 до 20 мг каждые 6-8 часов. Воздержаться, если АД <100/60 или пульс матери превышает 120 ударов в минуту.

90

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

IX. èÒËıÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ÔÓ‰‰Â Ê͇ ÊÂÌ˘ËÌ˚ Ë Â ÒÂϸË

Женщина, которая находится в неотложном акушерском состоянии, а также ее семья нуждаются в постоянной поддержке и помощи. Эффективное общение с женщиной и членами ее семьи может помочь создать у них отношение доверия и уверенности по отношению к медицинским работникам. Доверие женщины и ее семьи, в свою очередь, поможет мед.работникам оценивать и вести неотложное состояние с максимальной эффективностью.

Женщина с осложнениями может испытывать трудности в изложении и объяснении своих проблем. Медицинские работники должны уважительно относиться к женщине, внимательно ее слушать и создать непринужденную обстановку:

■уважая достоинство женщины и ее право на приватность;

■будучи внимательным и чувствительным к нуждам женщины

■не осуждая решения, которые к настоящему времени приняла женщина и ее семья относительно ее лечения.2

Неотложные ситуации вызывают большую тревогу у всех заинтересованных лиц, а также различные эмоции, которые могут иметь существенные последствия. Общение и сочувствие, вероятно, являются наиболее важными ключами к эффективной помощи в таких ситуациях. Во время неотложного состояния очень важно:

■говорить спокойно и обеспечивать психологическую поддержку женщине и ее семье

■выслушивать женщину и членов ее семьи

■рассказывать о происходящем, по мере возможности, женщине и ее семье

■быть честным

■когда это возможно, убедиться, что рядом с женщиной есть близкий ей человек, которого нужно поощрять играть активную роль в оказании помощи

■обеспечивать женщину и ее семью максимально возможной приватностью как во время, так и после неотложного состояния2

После неотложного состояния:

■окажите практическую помощь, информационную и эмоциональную поддержку женщине и/или ее семье

■проведите для женщины или ее семьи консультацию и позвольте поразмышлять над случившимся

■объясните проблему, чтобы помочь женщине и/или ее семье снизить чувство тревоги или вины

■выслушайте, выразите понимание чувств и эмоций женщины и/или ее семьи

■повторите информацию несколько раз и, если это возможно, запишите сказанное.2

91

åÓ‰Ûθ 4

ëÒ˚ÎÍË

1.Poole J, White D, Obstetrical Emergencies for a Perinatal Nurse. 2nd ed: March of Dimes Birth Defects Foundation; 2005.

2.Mathai M, Sanghvi H, Guidotti R., Managing complication in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors: WHO; 2000.

3.Engelbrecht S, Kiplinger N, Oksuzyan S, Harper L, Obstetrical Emergencies. Armenia: IntraHealth International/Prime II project; 2002.

4.Niswander K, Evans AT, Manual of obstetrics. Fifth ed. Moscow: Praktika; 1999.

5.Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University. The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

6.ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. January 2002 (no. 33).

7.NHLBI. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=1478&nbr=704&string= treatment+AND+preeclampsia. July 2000.

92