4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

раженной. Если после приступа прошло несколько дней, то объективные данные могут оказаться неубедительными. Каж­ дый повторный приступ увеличивает объем характерных объ­ ективных признаков, однако не прибавляет здоровья женщи­ не, поэтому нерационально строить расчет на длительном выжидании.

В момент приступа у больной наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикар­ дия на фоне нормальных или несколько сниженных цифр артериального давления. Живот мягкий, не вздут, болез­ ненный при пальпации в нижних отделах иа стороне по­ раженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. При­ тупление перкуторного тона выявляется не часто.

Если после приступа прошло некоторое время, то боль­ ная может чувствовать себя/ вполне здоровой, иметь обыч­ ный цвет» кожных покровов и слизистых оболочек. Отсут­ ствуют какие-либо изменения со стороны сердечно-сосуди­ стой системы. Живот мягкий, безболезненный при пальпа­ ции во всех отделах. Отсутствуют признаки раздражения брюшины. При осмотре влагалища и шейки матки с по­ мощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз слизистой оболочки и характерные кровянистые выделения из цервикальиого канала. При бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответ­ ственно или меньше предполагаемого срока беременную мат­ ку. При очень раннем прерывании беременности матка может иметь нормальные размеры. Неоднозначны данные, сви­ детельствующие об изменении придатков. Нарушение труб­ ной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Однако при внутреннем исследовании нередко находят увеличенные придатки с обеих сторон, что объяс­ няется наличием предшествовавшего воспалительного про­ цесса. Форма пальпируемого придаткового образования мо­ жет быть разнообразной: колбасовидной или ретортообразной с четкими контурами за счет формирования гематосальпинкса, либо неопределенной формы без четких контуров при обра­ зовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпиру­ ется в едином конгломерате с маткой. Какой бы формы и размеров ни было образование, подвижность его довольно ограниченна, а пальпация всегда болезненна. Чем ближе к моменту приступа проводится исследование, тем оно более болезненно. При трубном аборте, сопровождающемся уме-

16

репным кровотечением, влагалищные своды могут оставаться высокими. Увеличение кровопотери приводит к уплощению бокового или заднего свода. Заканчивая внутреннее иссле­

в прямокишечно-маточном пространстве натяжение крестцовоматочиых связок вызывает резкую боль.

Таким образом, данные объективного обследования на­ столько многообразны, что правильная интерпретация их чрезвычайно затруднительна даже в сопоставлении с хорошо собранным анамнезом. Конечно, если у больной имеет ме­ сто сочетание всех трех характерных жалоб (задержка ме­ сячных, боли с соответствующей иррадиацией, темные ма­ жущие выделения из влагалища) с наличием болезненности и симптомов раздражения брюшины в нижних отделах жи­ вота на фоне нормальной температуры тела, с односторонним увеличением придатков, то диагноз трубного аборта стано­ вится очевидным. Однако подобная картина заболевания наблюдается далеко не всегда. У значительного количества больных присутствует не весь симптомокомплекс, да и имею­ щиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае • трубный аборт маскируется под другие ги­ некологические и экстрагенитальные заболевания: начав­ шийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич­ ника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нару­ шение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается иа особенно­ стях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

Клиника начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли в низу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; матка соответствует сроку задержки месячных. Степень аиемизации адекватна наружному кровотечению.

Клиника апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт и дифференциальная диагностика их до­ вольно сложна. Подробно об этом сказано на стр. 31—33.

Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровож­ дается повышением температуры тела; отсутствуют признаки

17

внутреннего кровотечения. Нарушение менструального ци­ кла, нередко наблюдающееся при воспалительном процессе, может симулировать симптом кровянистых выделений при трубном аборте, однако цвет крови при воспалении обы­ чно имеет яркий оттенок. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще уве­ личены с обеих сторон, своды высокие.

Нарушению питания субсерозной миомы маткн сопут­ ствует болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференци­ ровать миому матки приходится от заматочной гематомы при нарушенной трубной беременности. Заматочная гема­ тома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с миомой матки. Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее обычно сохранена.

Для перекрута ножки опухоли яичника характерно ост­ рое начало: боль в правой или левой подвздошной облас­ тях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брю­ шины. Данные. внутреннего обследования довольно специ­ фичны: нормальные размеры матки, круглое эластической консистенции болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, обычного вида выделения из влагалища.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной об­ ласти, затем спускаются в правую подвздошную, сопро­ вождаются рвотой, повышением температуры тела. Симп­ томы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Болезненность, напряжение мышц брюш­ ной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой под­ вздошной области. При внутреннем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерна картина бе­ лой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Трубная беременность, нарушенная по типу внутренне­ го разрыва плодовместилища, может протекать под мас­ ками не только указанных заболеваний. Иногда женщины безуспешно лечатся у терапевтов по поводу «холецистита» или попадают в инфекционную больницу с «колитом», или оказываются в урологическом отделении с «мочекаменной болезнью», что подтверждает репутацию трубного аборта как одного из самых коварных заболеваний.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушен­ ной по типу внутреннего разрыва плодовместилища, сущест-

18

вуют многочисленные дополнительные методы исследования. Наиболее информативными и современными являются сле­ дующие:

1. Определение в сыворотке крови или в моче хориалыюго гонадотропина (ХГ)-'или его В-субъединицы (fi-ХГ).

2. Ультразвуковое сканирование.

£Лапароскопия.

Внастоящее время существуют много способов определе­ ния ХГ. Одни из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтение отдают радиоиммунологи­ ческому методу количественного определения В-ХГ в сыво­ ротке крови. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пласти­ ночные). Имеют право иа существование такие широко из­ вестные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаж­ дения частиц латекса. Все лабораторные методы диагнос­ тики беременности высокоспецифичны: правильные ответы наблюдаются от 92 до 100 % уже с 9—12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако они устанавливают лишь факт существования беременности без уточнения ее лока­ лизации, поэтому могут быть использованы для проведе­ ния дифференциального диагноза с воспалительным процес­ сом в придатках, апоплексией яичника, эндометриозом при­ датков и тому подобными заболеваниями (Грязиова И. М., 1980; Weckstein L., 1985, и др.].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является широко распространенным неинвазивным методом, который в соче­ тании с определением В-ХГ может обеспечить высокую ди­ агностическую точность. К основным признакам трубного аборта, выявленным с помощью УЗИ, относят отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, на­ личие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пуль­ сация сердца эмбриона при эктопической беременности ре­ гистрируется редко.

Наиболее информативным методом, позволяющим почти со стопроцентной точностью проводить дифференциальный диагноз, является лапароскопия. Методика лапароскопии подробно описана в монографии Г. М. Савельевой (1983). Высокая оценка диагностических возможностей лапароско­ пии несколько снижается тем, что данный метод является агрессивным, его нельзя использовать у всех больных, так как в процессе его осуществления возможны осложнения.

19

Противопоказаниями к лапароскопии являются сердечная и легочная недостаточность; все виды шока, перитонит; ки­ шечная непроходимость; все заболевания и состояния, со­ провождающиеся нарушением свертывания крови; спаеч­ ный процесс в брюшной полости; метеоризм; ожирение; наличие инфекционных заболеваний. Серьезные осложнения нечасто сопровождают лапароскопию. К- Koimorgen и соавт. (1986) сообщают о 0,21% осложнений на 35 013 случаев диагностического вмешательства. Чаще всего встречаются повреждения тонкой и толстой кишки, сальника, сосудов, а также эмфизема брюшной стенки, сальника и средостения. Поэтому до сегодняшнего дня -остается актуальным мне-

* ниє Н. Д. Селезневой (1976) о том, что эндоскопию сле­ дует проводить как завершающий этап обследования.

Отдавая дань новейшим методам исследования, мы счи­ таем, что не потерял своего значения и такой хорошо из­ вестный гинекологам метод, каким является пункция ма- точно-прямокишечного углубления брюшной полости, про­ водимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности. Однако следует помнить, что отсут­ ствие крови в пунктате не позволяет делать категоричного заключения.

Во многих случаях дифференциальной диагностике по­ могает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных пре­ вращений слизистой оболочки или других более тонких из­ менений эндометрия (структуры обратного развития слизи­ стой оболочки после нарушения беременности, клубки спи­ ральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас — Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствует чаще всего в пользу эктопической беремен­ ности. Более нодробно об этом можно узнать из моно­ графии О. И. Топчиевой, В. А. Прянишникова и 3. П. Жемковой «Биопсия эндометрия» (1978).

В трудных для диагностики случаях можно использовать гистеросальпингографию с введением водорастворимых кон­ трастирующих веществ или ее разновидность — селектив­ ную сальпингографию после предварительной катетеризации маточных труб при гистероскопии [Бакулева Л. П. и др., 1988]. Проникновение контрастирующего вещества между плодным яйцом и стенкой трубы (симптом обтекания) и неравномерное пропитывание им плодного яйца характерны для трубной беременности.

И. М. Гряэнова (1980) сообщает об успешном приме-

20

нении реографии для дифференциальнбй диагностики во­ спаления придатков, маточной, а также эктопической бере­ менности.

Прогрессирующая трубная беременность, к сожалению, диагностируется довольно редко. Причина этого — отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использо­ вание современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика, в свою очередь, способствует своевре­ менному адекватному лечению, сохраняющему не только здоровье, но и репродуктивную функцию женщины.

Прогрессирующая трубная беременность существует ко­ роткий промежуток времени: 4—6 нед, редко дольше. Яв­ ных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задерж­ ке или при необычных для больной месячных могут по­ явиться признаки, свойственные физиологической или ос­ ложненной маточной беременности: извращение вкуса, тош­ нота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли в низу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Гинекологическое исследование при ран­ них сроках прогрессирующей трубной беременности обычно не выявляет данных, подтверждающих диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и гипертро­ фии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки в первые 6—7 нед соответ­ ствуют сроку задержки менструации. Увеличение матки, од­ нако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выражено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию со­ судов. Значительно проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обнаруживается отставание размеров матки от предполагаемого срока бе­ ременности. Возрастает возможность выявления утолщен­ ной маточной трубы.

Все перечисленные выше микросимптомы заставляют по­ дозревать прогрессирующую трубную беременность, если они обнаружены у женщин, уже имевших в прошлом внема­ точную беременность, аборты, осложненное течение аппен­ дицита, перенесших воспалительные процессы придатков.

21

страдавших бесплодием или пользовавшихся внутриматочными или гормональными контрацептивами.

Уточнение диагноза в подобных случаях должно осу­ ществляться только в условиях стационара. План обсле­ дования больной зависит от оснащенности больницы, ее лабораторных и аппаратных возможностей. Оптимальный вариант обследования: обязательное определение хорионического гонадотропина в сыворотке крови или в моче и ультра­ звуковое сканирование, при необходимости — лапароскопия.

При невозможности использования УЗИ и лапароскопии обследование занимает более длительное время. Проведение диагностических мероприятий может быть двояким в зави­ симости от отношения пациентки к возможной маточной беременности. Подтвердив желанную беременность любым доступным методом определения хорионического гонадотро­ пина, врач осуществляет динамическое наблюдение за боль­ ной в течение такого времени, которое позволит определить локализацию плодного яйца обычным влагалищным иссле­ дованием. Если женщина не заинтересована в беременности, то можно произвести выскабливание полости матки в гис­ тологическое исследование удаленной ткани или гистеросальпингографию. Еще раз следует подчеркнуть, что обследо­ вание больной с подозрением на прогрессирующую экто­ пическую беременность следует проводить в стационаре, где в любой момент может быть развернута операционная для оказания экстренной хирургической помощи.

Лечение. В настоящее время у гинекологов всего мира существует единая точка зрения на терапию трубной бере­ менности: как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Вместе с тем происходит активное обсуждение, уточнение и усовершен­ ствование традиционных и разработка новых методов опе­ ративных вмешательств. Характер операции регламентиру­ ется многими факторами: локализацией плодного яйца, вы­ раженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим со­ стоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем.

Если у больной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы или тех случаев трубного аборта, ко­ торые сопровождаются обильным кровотечением, при ока­ зании экстренной помощи на первое место выступает фак­ тор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимо­ действие хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляется четко и быстро. Анестезиолог в сжатые

22

сроки проводит реанимационные мероприятия» направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологи­ ческому пособию (см. гл. 3). К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Опе­ рацией выбора в подобной ситуации является удаление пло­ довместилища, т. е. маточной трубы. Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения опе­ ративного вмешательства в 3 этапа: 1) чревосечение, ос­ тановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия;

3)продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым

доступом, которым лучше владеет хирург: нижняя срединная лапаротомия, поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю или Черни. В рану быстро выводят пораженную трубу н накладывают кровоостанавливающие зажимы на ее маточный конец и мезосальпинкс. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о воз­ можности ее продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанима­ ционных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брю­ шной полости. Реинфузия аутокрови не представляет тех­ нической сложности. У операционной сестры всегда должен быть наготове стерильный набор, состоящий из стеклян­ ной банки (лучше градуированной), воронки и черпакастаканчика. В банку наливают 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 сло­ ями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь, вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии раз­ решается употреблять внешне неизмененную кровь (отсут­ ствие гемолиза, обильных жировых включений) при остром кровотечении* (давность от начала приступа не более 12 ч) н при отсутствии признаков инфекции (нормальная темпера­ тура тела, соответствующее состояние органов брюшной по­ лости). Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести боль­ ную из шока, не требует предварительного определения группы крови-и резус-принадлежности, проведений проб на совместимость.

Как было указано, мы считаем наиболее рациональным начинать реинфузию крови после наложения кровоостанав­ ливающих зажимов. Однако вполне приемлемо и даже це­ лесообразно при массивных кровотечениях для предупреж­ дения утраты крови начинать переливание сразу. В таких случаях после вскрытия брюшины края ее приподнимают четырьмя инструментами, быстро вычерпывают кровь, го-

23

товую вылиться из брюшной полости. Затем, расширив раз­ рез брюшины, извлекают маточную трубу, накладывают кровоостанавливающие зажимы и собирают оставшуюся кровь.

Продолжать операцию можно только с разрешения ане­ стезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце ее и мезосальпинксе заменяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием кру­ глой маточной связки. Затем под продолжающимся полно­ ценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой кро­ ви и сгустков. Брюшную стенку послойно зашивают наглухох

Операция сальпингэктомии производится у некоторых женщин и при отсутствии массивного кровотечения. В таких случаях показаниями для нее служат значительные патоло­ гические изменения маточной трубы, обусловленные нарушен­ ной беременностью или предшествовавшим воспалением. Удалению подлежит труба у женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и старше 35 лет.

Операции при старой трубной беременности с организо­ вавшейся перитубарной или заматочной гематомой бывают довольно сложными из-за сращений с петлями кишек, сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно разделяют тупым путем, плотные — острым. Капсулу гема­ томы нужно удалить, но делать это следует с большой осторожностью. Лучше оставить часть капсулы на стенке кишки, чем нанести ей травму. После освобождения при­ датков необходимо их тщательно осмотреть, с помощью тупфера осторожно удалить с поверхности яичника старые сгуст­ ки крови и остатки капсулы. В подавляющем большинстве случаев это удается осуществить, и объем операции огра­ ничивается сальпингэктомией. Если яичник оказывается по­ врежденным, то либо производят его резекцию, либо при­ датки удаляют целиком.

Органосберегающие операции по поводу трубной бере­ менности можно осуществлять при наличии следующих усло­ вий:

—удовлетворительное состояние больной с компенсиро­ ванной кровопотерей в момент хирургического вмешатель­ ства;

—состояние здоровья больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам;

—минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность);

—желание женщины сохранить репродуктивную функ­

цию;

24