4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопический_атлас_Т_Н_Бебнева,_С_И_Петренко
.pdf
Фото 138. Экзофитное образование с атипическими сосудами. Сквамозно-цилиндрический стык не
визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Рак шейки матки
181
Фото 139. Экзофитное образование с атипическими сосудами. Сквамозно-цилиндрический стык не
визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Рак шейки матки
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Фото 140.
Описание кольпоскопической картины по фото 139-140:
Кольпоскопия адекватная. Сквамозно-цилиндрический стык не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Экзофитное образование с атипическими сосудами.
Кольпоскопическое заключение: Подозрение на инвазию Предварительный клинический диагноз: Susp. c-r colli uteri
Гистологическое заключение: Плоскоклеточный рак шейки матки
183
ГЛАВА 7. Подготовка к деструктивным методам и послеоперационное ведение
пациенток
Перед проведением диагностических и лечебных процедур на шейке матки следует провести клинико-лабораторное обследование пациентки, в которое входят:
-Общий осмотр и гинекологическое исследование
-Цитологическое исследование
-ВПЧ - тест
-Кольпоскопия.
-Бактериологическое исследование микрофлоры половых путейпо показаниям
-Бактериоскопия мазка
-Исследование методом ПЦР на ИППП (Chlamydia trachomatis, T.vaginalis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae)
- Обследование на ВИЧ, RW, гепатит В и С.
По показаниям:
-клинический анализ крови и мочи
-гемостазиограмма
-иммуноцитохимическое исследование (p16 и Ki67) (по показаниям)
-УЗИ органов малого таза
Для профилактики рецидивов заболеваний шейки матки, уверенности в отсутствии беременности,
лучшей репарации тканей и профилактики эндометриоза оперативные вмешательства необходимо проводить в первую фазу менструального цикла (5–9-й день).
Обезболивание процедуры С целью интрацервикальной анестезии используется 0,5% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина
или специальные препараты на гелиевой основе (инстиллагель, катеджель).
Биопсия шейки матки
Биопсия – взятие у пациентки небольшого объема ткани шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.
Различают:
-точечная (прицельная, однократная или мультфокальная, punch-byopsy)
-эксцизионная (расширенная)
Наиболее распространена прицельная множественная биопсия, однако эффективность ее ограничена,
особенно при наличии зоны трансформации 3-го и иногда 2-го типа у пациенток старше 30 лет.
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Прицельная мультифокальная биопсия допустима у молодых пациенток с зоной трансформацией 1-
го -типа и реже- у пациенток старшего возраста при четкой визуализации стыка.
Показания:
Выраженные абнормальные кольпоскопические картины.
Абнормальные картины при положительном ВПЧ-тесте на высокоонкогенные типы ВПЧ.
Аномальная цитограмма.
Противопоказания:
Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.
Правила выполнения:
–Биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененных мест.
–Кусочек должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму.
–Материал после биопсии должен быть достаточного размера,
удовлетворительного качества, без следов ожога.
– Материал необходимо фиксировать в максимально короткие сроки после процедуры, до его высыхания.
Методы физиохирургического лечения
Метод аблации
Метод аблации (деструкции или коагуляции путем применения лазер-, радио-, электро-,
криотерапии, аргоноплазменной коагуляции) аномального эпителия после прицельной биопсии является щадящим методом, дает меньше осложнений последующей беременности, однако негативным моментом при данном способе ведения является отсутствие полного объема материала для гистологии со всего участка поражения.
Показания Техника аблации может быть применена только:
При полной визуализации зоны трансформации Отсутствие позитивных данных цитологии из цервикального канала.
Отсутствие расхождений между цитологическим и гистологическим результатами При гистологическом результате: CIN I
Планирование беременности.
Петлевая электроэксцизионная процедура
ПЭЭ – это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала.
185
Самым главным достоинством данной методики является возможность тотальной гистологической оценки всего удаленного образца. Она достаточно проста и доступна в любом лечебном учреждении.21
Показания
Аномальные данные цитологии и кольпоскопии у женщин старше 30-ти лет.
Выраженные абнормальные кольпоскопические картины больших размеров.
Абнормальные картины без четких границ у зева при положительном тесте на высокоонкогенные типы ВПЧ, отрицательном ПАП тесте.
Наличие поражения, полностью не визуализирующегося в связи с распространением вглубь цервикального канала.
наличие CIN I в соскобе цервикального канала;
персистенция СIN I более 2-х лет;
Противопоказания
Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.
Анестезия Возможна кратковременная внутривенная анестезия или местная инфильтрационная, 2% раствором
лидокаина, новокаина на 3–6–9–12 часах.
Осложнения биопсии, эксцизии
Возможно кровотечение, которое можно остановить, используя коагуляцию шариковым электродом,
можно использовать аргоноплазменную коагуляцию или гемостатическую губку.
Как осложнение может возникнуть острый цервицит через несколько дней после биопсии, который может сопровождаться мажущими выделениями. С лечебной целью целесообразно назначение общей или местной противовоспалительной терапии
Рекомендации
25 После проведения манипуляций на шейке матки пациентке следует дать практические и гигиенические рекомендации следующего характера:
-половой покой 1 мес.
-ограничение физической нагрузки
-в случае мажущих выделений из половых путей можно рекомендовать дицинон или транексам по
1-2 таблетке 3 раза в день в течении 5 дней
Глава 8. Физиохирургические методы лечения заболеваний шейки матки
Хирургические вмешательства на шейке матки выполняют преимущественно по поводу
неопластических процессов (SIL и железистых поражений), а также с целью восстановления
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
анатомической структуры шейки матки. Физиохирургические методы делят на аблативные или деструктивные методы, когда патологическую ткань во время операции разрушают, и эксцизионные,
когда патологический участок удаляют в пределах здоровых тканей (производят изъятие ткани), и он может быть исследован гистологически.
К процедурам аблации относят электрокоагуляцию (радиоволновую- диатермо-коагуляцию),
криодеструкцию, аргоноплазменную и лазерную вапоризацию. Недостатком всех этих методов можно назвать невозможность последующего гистологического исследования тканей, подвергшихся воздействию. По этой причине все аблативные процедуры необходимо выполнять при строгом отборе пациентов, чтобы исключить воздействие данного метода в случаях нераспознанного инвазивного рака шейки матки. Обязательные условия для выполнения аблативных методов лечения:
чёткая визуализация зоны трансформации (определяется кольпоскопически);
отсутствие расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;
отсутствие поражения в цервикальном канале;
отсутствие признаков железистого поражения исключён РШМ
Электрохирургические операции
Метод электрохирургии используется в практике до настоящего времени, но к сожалению старые методики устарели, кроме того, использование его приводит к большому числу осложнений Метод основан на нагревании и разрушении тканей под воздействием тока высокой частоты. Этот эффект достигается при температуре более 80 °С. Осуществление гемостаза также основано на тепловом воздействии и заключается в прижигании кровоточащей поверхности и термокоагуляции небольших кровеносных сосудов. С помощью электрохирургии осуществляют как электрокоагуляцию, так и электроконизацию.
Электрокоагуляция.
Как для любой аблативной методики необходимо соблюдение основных условий (см. выше).
Техника операции
Используют шариковый электрод — прикладывая и двигая, шариком обрабатывают изменённый участок шейки. По классической схеме, коагуляцию проводят после кругового надреза на глубину 5– 7 мм и отступают 2–3 мм от границ аномального эпителия, получаемой с помощью игольчатого электрода. Это позволяет несколько ограничить зону негативного теплового некроза.
Возможные осложнения диатермокоагуляции:
Эндометриоз (60-70%)
Стенозы, стриктура цервикального канала шейки матки Телеангиэктазии Образование грубых рубцов
187
ИЦН
Диатермоконизация.
Обычно операция в условиях стационара одного дня. Используется внутривенный наркоз.
После обработки операционного поля этиловым спиртом и уточнения границ поражения с помощью пробы Шиллера в канал шейки матки на глубину 5- 15 мм вводят направляющий стержень электрода. Коагулирующий режим плотности тока меняют на режущий. Индивидуально подбирают оптимальное напряжение, позволяющее без усилий и глубокой коагуляции рассечь шейку матки на нужную глубину и режущей проволокой проводят круговой разрез такой величины, чтобы охватить все измененные ткани. После включения тока электрод медленно вращают по часовой стрелке со скоростью, необходимой для рассечения тканей и образования струпа. После иссечения ток выключают и конус извлекают наружу. После диатермоконизации обычно не требуется дополнительной обработки тканей.
Возможные осложнения диатермоконизации (ДЭК):
Болевой синдром Более длительное течение репаративных процессов
Радиоволновая хирургия
Характеристика метода
Радиохирургические аппараты работают на частоте 3,8–4,0 МГц и имеют мощность от нескольких десятков до нескольких сотен ватт. Механизм действия основан на эффекте преобразования электротока в радиоволны. Возможна деструкция (аблация) или эксцизия. Деструкция достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн, исходящих из электрода. При определенной мощности радиоволны указанного диапазона внутриклеточная жидкость ткани мгновенно вскипает и испаряется, разрывая клеточные структуры.
Таким образом, происходит рассечение ткани без механического усилия.
При использовании радиоволны меньшей мощности и рабочего электрода с большей площадью
(например, электрод -шар) в месте соприкосновения с электродом происходит коагуляция тканей,
глубина проникновения которой зависит от мощности радиоволны и времени воздействия на ткань.
Использование рабочего электрода, площадь поверхности которой является между иглой и шаром
(например, электронож) с подобранной мощностью и формой радиоволны, позволяет оказывать смешанной воздействие на ткани, то достигается эффект резания с одновременной коагуляцией.
Показания
Доброкачественные заболевания шейки матки - аблация или эксцизия образований Эксцизия, конизация при CIN и in situ
Вскрытие и коагуляция кист Удаление генитальных невусов
Иссечение грануляционной ткани в области культы влагалища после оперативного вмешательства
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Противопоказания
Воспалительный заболевания шейки матки, влагалища, внутренних половых органов Маточные кровотечения неуточненной этиологии
Отсутствие цитологического и (или гистологического) подтверждения характера патологического процесса Наличие гистологического подтверждения о злокачественном процессе
в исследуемом участке
Техника операции
При монополярном методе неактивный электрод в виде пластины подкладывают под ягодичную область, а активным производят манипуляцию. По форме активный электрод может быть в виде ножа, шарика, иглы или петли различной формы. В зависимости от формы волны возможны 5
основных режимов работы генератора: разрез, смешанный (разрез с коагуляцией), монополярная коагуляция, фульгурация и биполярная коагуляция (при операциях на шейке матки используется редко).
Биопсия проводится из участков экзоцервикса с наиболее измененным эпителием с целью уточнения морфологических критериев поражения в режиме «чистое резание»(без обезболивания)
Эксцизия, конизация – иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала в режиме резание с коагуляцией «смесь» (с
обезболиванием)
ЭЛЕКТРОРАДИОХИРУРГИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ Аппарат «Фотек Е81М»
Рис. 2
189
Фото 141. Биопсия шейки матки
Фото 141. Биопсия шейки матки выполняется петлевым электродом в режиме «Чистое резание» на мощности 60-65 Вт
190
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/