4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных
.pdf91
3 группа (контрольная).
Плаценты от здоровых пациенток соответствовали гестационному сроку, ветвление ворсинчатого дерева носило правильный характер, нарушений созревания ворсин выявлено не было. Неспецифические микроскопические изменения в виде кальцификатов отмечены в 24% случаев, псевдоинфаркты выявлены у 1 (4%) родильницы. По частоте встречаемости этих признаков плаценты пациенток с негативными результатами обследования на ВПЧ - инфекцию не отличались от обследованных с различными формами ПВИ, что свидетельствует об изменениях, не связанных с воздействием ВПЧ.
Что касается полнокровия сосудов микроциркуляции, то оно визуализировалось в микропрепаратах 12% плацент здоровых родильниц, и
соответствовало аналогичному показателю в группе женщин с латентной формой ПВИ (1 А подгруппа). В то же время указанный признак встретился в 4,7 раза реже (p<0,05), чем в 1 В подгруппе, и в 3 раза меньше (p<0,05),чем у родильниц с аногенитальными бородавками (таблица 21).
Поскольку контрольную группу составили здоровые женщины без папилломавирусной инфекции c минимальной обсемененностью другими микроорганизмами, то ни в одном случае нами не было обнаружено ни одного микроскопического признака специфических инфекционных поражений (таблица 22).
Морфофункциональное состояние последа у большинства родильниц (88%) оценено как компенсированное, что не отличалось от полученных результатов в 1 и 2 группах обследованных.
Данные о неспецифических и специфических поражениях при микроскопическом исследовании плаценты представлены в таблице 21 и 22 и отражены в статье: Кабатин Н.А., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 - Специальный выпуск №2 - с. 156 – 159.
92
Таблица 21.
Неспецифические микроскопические изменения в плацентах обследованных
женщин
Показатель |
1 |
А |
1 В |
|
2 |
группа |
3 |
группа |
||
|
подгруппа |
подгруппа |
(n=25) |
(контроль) |
||||||
|
(n=52) |
(n=25) |
|
|
|
|
(n=25) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
|
% |
Абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кальцификаты |
17 |
32,7 |
11 |
44 |
8 |
|
32 |
6 |
|
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Псевдоинфаркты |
9 |
17 |
4 |
16 |
- |
|
- |
1 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наложения |
3 |
5,7 |
51 |
201 |
1 |
|
4 |
- |
|
- |
фибрина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоз |
2 |
3,8 |
4 |
16 |
- |
|
- |
- |
|
- |
межворсинчатого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пространства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полнокровие |
71,2,3 |
13,51,2,3 |
141,2 |
561,2 |
101,3 |
|
401,3 |
3 |
|
12 |
сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
микроциркуляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1– достоверность различий с контрольной группой (p<0,05).
2– достоверность различий между 1А и 1 В подгруппой (p<0,05).
3– достоверность различий между 1 А подгруппой и 2 группой (p<0,05).
Таблица 22.
Структура частоты встречаемости микроскопических признаков инфекционных поражений в плаценте у обследованных женщин
Признак |
1А |
|
1В |
|
2 |
группа |
3 |
группа |
||
|
подгруппа |
подгруппа |
(n=25) |
|
|
(контроль) |
||||
|
(n=52) |
|
(n=25) |
|
|
|
|
(n=25) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
|
% |
Абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфильтрация |
12,3 |
1,92,3 |
91,2 |
361,2 |
81,3 |
|
321,3 |
01 |
|
01 |
оболочек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93
Инфильтрация |
12,3 |
1,92,3 |
111,2 |
441,2 |
81,3 |
321,3 |
01 |
01 |
хориальной |
|
|
|
|
|
|
|
|
пластинки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфильтрация |
02 |
02 |
101,2 |
401,2 |
5 |
20 |
01 |
01 |
пуповинных |
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гигантоклеточный |
22 |
3,82 |
91,2 |
361,2 |
5 |
20 |
01 |
01 |
метаморфоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутриядерные |
12 |
1,92 |
81,2 |
321,2 |
2 |
8 |
01 |
01 |
включения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 – достоверность различий с контрольной группой (p<0,05).
2 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05).
3 – достоверность различий между 1 А подгруппой и 2 группой (p<0,05).
Резюме. После проведения патоморфологического исследования плацент можно сделать следующие выводы:
1)Макроскопическое исследование плацент не дало принципиальной разницы по исследуемым параметрам у обследованных во всех группах;
2)Такие микроскопические показатели неспецифических изменений в плаценте,
как наложения фибрина (20%), полнокровие сосудов микроциркуляции (56%)
достоверно чаще отмечены у родильниц с субклинической формой
папилломавирусной инфекции;
3)Среди инфекционных поражений в плаценте наиболее часто встретилась инфильтрация хориальной пластинки, оболочек и пуповинных сосудов.
4)Специфические вирусные изменения в плацентарной ткани и плодных оболочках в виде гигантоклеточного метаморфоза и внутриядерных включений наиболее часто (36% и 32% случаев) отмечается у женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции и указывает на возможный восходящий путь ее передачи.
94
4.7. Состояние новорожденных и их вирусологический статус.
В настоящее время нет единой точки зрения, каким путем происходит передача вируса папилломы человека от матери к плоду. Это может быть как контактный путь при прохождении плода через естественные родовые пути, так и антенатальное инфицирование [82]. В целом же частота инфицирования колеблется от 1% до 80% в различных исследованиях
[5,81,123,133,146,143,162,163,176,181].
В наших исследованиях оказалось, что общая частота обнаружения ВПЧ у новорожденного в соскобе из ротоглотки составила 14,7% у ВПЧ - позитивных женщин.
1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на
ВПЧ ВКР).
При оценке состояния новорожденных оказалось, что средний вес в 1 А
подгруппе составил 3247±100 (σ=723) г. Большинство новорожденных не имело признаков асфиксии и были рождены в удовлетворительном состоянии. Средняя оценка по Апгар оказалась равной 7,7±0,1 (σ=0,9) баллов (таблица 23).
При анализе течения раннего неонатального периода отмечено, что наиболее часто у новорожденных от матерей этой подгруппы встретилась гипотрофия (11,5%) и недоношенность (11,5%), однако эти значения соответствуют общепопуляционным (таблица 24).
У пациенток с латентной формой папилломавирусной инфекции нами не было выявлено ни одного случая инфицирования новорожденных ВПЧ. Следует отметить, что несмотря на отсутствие у новорожденных ВПЧ в смывах из ротоглотки в первые минуты жизни, тем не менее в околоплодных водах ВПЧ идентифицировался в этой подгруппе у 3 женщин, что составило 5,7% (рисунок
16).
Что касается новорожденных от матерей 1 В подгруппы, то их средний вес составил 3027±157 (σ=786) г и не отличался от новорожденных матерей с латентной формой папилломавирусной инфекции. Оценка по шкале Апгар оказалась равной в среднем 7,3±0,2 (σ=1,2) баллов и указывала на
95
преимущественно удовлетворительное состояние новорожденных (таблица 23).
Достоверной разницы между 1 А и 1 В подгруппой выявлено не было.
В периоде новорожденности среди патологических состояний наиболее часто отмечалась недоношенность (20%), желтуха новорожденных (8%) и РДС новорожденного (8%).
Следует отметить, что в 1 В подгруппе был отмечен один случай ранней неонатальной смертности у глубоконедоношенного ребенка массой 720 г.
При идентификации ВПЧ в слизи ротоглотки выяснилось, что 6 (24%)
детей имели ВПЧ позитивный тест в первые минуты жизни (p=0,001). Забор материла через 3 ч, 6 ч, 24 ч, 48 ч показал, что ВПЧ сохранялся в слизи ротоглотки на протяжении 2 – х суток жизни новорожденных. Одновременно ВПЧ идентифицировался в околоплодных водах у 10 (40%) рожениц, что достоверно чаще, чем в 1 А подгруппе (p<0,05). Указанные данные представлены на рисунке 13.
Интересным был тот факт, что частота оперативного родоразрешения не снижала инфицированность плода ВПЧ ВКР, в то время как вирусная нагрузка явилась прогностически значимым показателем для инфицирования новорожденного. У матерей, младенцы которых были ВПЧ - позитивными,
вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте оказалась достоверно выше
(p<0,05), чем у женщин с ВПЧ - негативными новорожденными,
и составила 6,1±0,3 (σ=0,9) lg против 3,7±0,2 (σ=1,6) lg. При оценке продолжительности безводного промежутка выяснилось, что у рожениц этой подгруппы с ВПЧ - позитивными новорожденными его длительность была значительно (p<0,05) больше, чем у пациенток с ВПЧ - негативными детьми,
составив в среднем 1608±765 (σ=1874) мин. Данные о частоте инфицирования новорожденных и околоплодных плод представлены на рисунке 13 и 14.
2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в
виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов
вируса).
96
Средний вес новорожденных от матерей с аногенитальными бородавками составил в этой группе 3327±103(σ=517) г.
Нами не было получено отличий по такому показателю, как оценка по шкале Апгар, которая в среднем оказалась равной 7,7±0,1 (σ=0,6) баллов (таблица
23).
Наиболее часто патология периода новорожденности в этой группе проявлялась в виде желтухи (12%) и синдрома висцеральных нарушений (8%),
однако эти значения не отличались от аналогичных показателей 1 группы
(таблица 24).
При идентификации ВПЧ в слизи ротоглотки новорожденных оказалось,
что 9 (36%) детей имеет ВПЧ позитивный тест.
Это достоверно (p<0,05) больше, чем в 1 А подгруппе, но в то же время не имеет принципиальных различий по сравнению с 1 В подгруппой (p>0,05). ВПЧ определялся у новорожденных этой подгруппы также, как и в 1 В подгруппе, на протяжении 48 часов. Данная ситуация идентична происходящему в 1 В
подгруппе (рисунок 16). В околоплодных водах ВПЧ идентифицирован нами в 5 (20%) случаев, что не имеет достоверных отличий с 1 группой (p>0,05).
Следует отметить, что в этой группе ВПЧ – позитивные дети рождены через естественные родовые пути. Таким образом, способ родоразрешения не оказал влияния на передачу ВПЧ новорожденному. Длительность безводного промежутка у женщин этой группы, новорожденные которых имели ВПЧ - положительные результаты обследования, была достоверно выше (p<0,05),
чем в парах с ВПЧ - отрицательными детьми, составив в среднем 585±91 (σ=272)
мин.
3 группа (контрольная).
Средний вес новорожденных от матерей с ВПЧ - негативным статусом составил 3375±87 (σ=436) г, оценка по Апгар была 7,9±0,05 (σ=0,2) баллов, что соответствовало показателям здоровых новорожденных (таблица 23).
Таблица 23.
Оценка по Апгар новорожденных от обследованных матерей
97
Оценка |
по |
1А |
|
1В |
|
2 |
группа |
3 |
группа |
|
Апгар |
|
подгруппа |
подгруппа |
(n=25) |
|
(контроль) |
||||
|
|
(n=52) |
|
(n=25) |
|
|
|
(n=25) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
|
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8-10 баллов |
|
29 |
55,8 |
15 |
|
60 |
20 |
80 |
22 |
88 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 – 7 баллов |
20 |
38,5 |
8 |
|
32 |
5 |
20 |
2 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 – 5 баллов |
3 |
5,7 |
2 |
|
8 |
- |
- |
1 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиологическая желтуха в периоде новорожденности встретилась в 12% случаев, а количество патологии новорожденных было минимальным среди всех групп (таблица 24)
Данные по состоянию раннего неонатального периода у новорожденных приведены в статье: Кабатин Н.А., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 - Специальный выпуск №2 - с. 156 – 159.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 24. |
||
|
Структура патологии новорожденных |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологическое |
1А |
|
1В |
|
2 |
группа |
3 |
группа |
|
|||
состояние |
подгруппа |
подгруппа |
(n=25) |
|
|
(контроль) |
|
|||||
|
(n=52) |
|
(n=25) |
|
|
|
|
(n=25) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
|
% |
Абс. |
|
% |
Абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипотрофия |
6 |
11,5 |
3 |
|
12 |
1 |
|
4 |
1 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенность |
6 |
11,5 |
5 |
|
20 |
1 |
|
4 |
1 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переношенность |
1 |
1,9 |
- |
|
- |
- |
|
- |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раняя |
- |
- |
1 |
|
4 |
- |
|
- |
- |
|
- |
|
неонатальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
смерть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
98
Желтуха |
3 |
5,7 |
2 |
8 |
3 |
12 |
3 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диабетическая |
- |
- |
- |
- |
1 |
4 |
- |
- |
фетопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РДС |
- |
- |
2 |
8 |
- |
- |
- |
- |
новорожденного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром |
3 |
5,7 |
2 |
8 |
2 |
8 |
1 |
4 |
висцеральных |
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы определяли ВПЧ у новорожденных от здоровых матерей. Для этого исследовали слизь ротоглотки младенцев на 1 минуте жизни, а также через 3,6,24
и 48 часов. Оказалось, что ни в одном случае, как и в 1 А подгруппе, не было выявлено случаев инфицирования новорожденного вирусом папилломы человека
(рисунок 13). При анализе околоплодных вод нами также не получено позитивных результатов обследования на ВПЧ (рисунок 14).
Рис. 13.Частота детекции ВПЧ у новорожденных обследованных матерей.
99
Рис. 14.Частота обнаружения ВПЧ в околоплодных водах у обследованных
рожениц.
Резюме. При оценке состояния новорожденных и определении их
вирусологического статуса выявлено следующее:
1)Достоверных различий в массе оценке по шкале Апгар и патологии периода новорожденных по группам обследованных выявлено не было;
2)ВПЧ в слизи ротоглотки новорожденных встречается чаще (36%) от матерей с клинической формой папилломавирусной инфекции в виде аногенитальных бородавок;
3)Частота обнаружения ВПЧ в околоплодных водах максимальна среди женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции и составляет 40%.
100
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Одной из наиболее распространенных инфекций среди женщин репродуктивного возраста является папилломавирусная инфекция, вызываемая различными типами вируса папилломы человека [52,53,145,179].
Распространенность ВПЧ к настоящему времени достигла пандемических масштабов [52,53,61,145]. Наиболее широкий интерес научной общественности к этой проблеме возник после открытия zur Hausen прямой связи ВПЧ со случаями рака шейки матки [196]. Помимо этого, с ВПЧ также ассоциированы и случаи рака анального канала и орофарингеального рака [185]. Случаи цервикального рака и цервикальных интраэпителиальных неоплазий, по мнению многих российских и зарубежных авторов [25,34,46,69,76,172,177,190], являются наиболее часто встречаемой онкопатологией во время гестации.
На сегодняшний день в мире нет единой классификации ПВИ, однако на территории Российской Федерации чаще других применяется классификация С.И. Роговской (2010), в основу которой положено деление по клиническим формам [26]. В соответствии с ней выделяют латентную, субклиническую и клиническую форму инфекции [26].
Основной путь передачи ВПЧ – половой. Наибольший интерес для современной перинатологии представляет вертикальный путь передачи вируса,
возможность которого описывается в множестве исследований
[81,123,133,134,146,143,162,163,176,181], где частота передачи ВПЧ от матери к новорожденному составляет от 1% до 80%, причем Воробцова И.Н. и Тапильская Н.И.(2007) указывают, что 14,6% новорожденных от матерей с ВПЧ рождаются также инфицированными [5].
До сих пор дискутабельными остаются механизмы передачи ВПЧ от матери к плоду, тем не менее доказано наличие ДНК вируса в тканях хориона,
плаценты, плодных оболочек, и в отдельных случаях у новорожденных.
Инфекционные процессы во время беременности опосредованно через систему цитокинов приводят к нарушению баланса в системе Th1-\Th2- типов,