4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Слинько_О_М_,_Павлюченко_М_И_
.pdf2. Псевдомуцинозные кистомы (сецернирующая и пролиферирующая).
IIгруппа — опухоли соединительнотканнного происхождения:
1.фиброма.
2.фибромиома.
III группа — гормонопродуцирующие опухоли (текагранулезные):
1.Текома (текаклеточная, феминизирующая опухоль).
2.Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома, феминизирующая опухоль) происходят из стволовых клеток мезенхимы коры яичников. Эти опухоли способны секретировать эстрогены.
3.Аренобластома (андробластома, маскулинизирующая опухоль).
4.Опухоль Бреннера.
IV группа — опухоли из зародышевой ткани, тератомы: образуются из незрелых зародышевых клеток яичников.
1.Дермоидная кистома, или простая тератома.
2.Строма яичника.
Рак яичников — ведущая причина смерти от рака женских половых органов:
1.Заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет.
2. Высок риск развития рака яичников у женщин в период постменопаузы.
Факторы риска
а. Отсутствие в анамнезе родов.
б. Выкидыши или значительное количество беременностей в анамнезе.
в. Рак яичников у близких родственниц. г. Эндокринные заболевания в анамнезе.
Для рака яичников характерно бессимптомное течение на ранних стадиях развития.
а. Более чем в 70% случаев заболевание яичников успевает распространиться за пределы полости таза прежде, чем удаётся поставить диагноз.
б. Какого-либо надёжного метода диагностики нет, если не считать периодических обследований органов малого таза. Определение уровня СА-125 (Аг рака яичников) не может служить методом периодического общего обследования.
Классификация рака яичников
Стадия I: опухоль ограничена яичниками.
Стадия IA: новообразование поражает один яичник; асцита нет.
(1)Поверхность и капсула яичника не вовлечены в злокачественный процесс.
41
(2)Опухоль локализована на наружной поверхности яичника без поражения капсулы.
Стадия 1Б: процесс ограничен обоими яичниками; асцита нет.
(1)Злокачественных изменений на поверхности яичников не определяют, капсула интактна.
(2)Опухоль определяют на наружной поверхности яичников с/или без повреждения капсулы.
Стадия IB: стадия IA или 1Б, выявляют асцит или опухолевые клетки в перитонеальном смыве.
Стадия II: поражение одного или обоих яичников с распространением на тазовые органы.
Стадия IIА: распространение опухоли и/или метастазирование в матку и/или одну или обе маточные трубы.
Стадия IIБ: распространение на другие органы малого таза, включая брюшину и матку.
Стадия IIВ: стадия ІІА или ІІВ, асцит и злокачественные клетки в асцитической жидкости.
Стадия III: поражение одного или обоих яичников с внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.
Стадия ША: микроскопические метастазы на брюшине.
Стадия ШБ: макрометастазы на брюшине размером не более 2 см.
Стадия ШВ: метастазы на брюшине более 2 см и метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Стадия IV: поражение одного или обоих яичников с отдалёнными метастазами.
Диагностика
1. Признаки и симптомы. Пока заболевание не достигнет развитой стадии, симптоматика рака яичника обычно бывает скудной.
а. Больные часто жалуются на вздутие живота, вызываемое асцитом.
б. Боль в низу живота, наличие опухолевой массы в полости таза и снижение массы тела.
2. УЗИ органов малого таза. Приблизительно в 95% случаев рака яичников размер опухоли превышает 5 см. Мультикистозные и солидные компоненты, свободная жидкость в позадиматочном пространстве — признаки, предполагающие наличие рака яичников.
3.Уровень СА-125 превышает фоновые значения более чем у 85% больных раком яичников.
4.КТ-сканирование органов таза и брюшной полости и рентгенография грудной клетки и брюшной полости
5. Хирургическое определение стадии (перитонеальные смывы, с поверхности брюшины и диафрагмы, биопсия тазовых и парааортальных лимфатических узлов, иссечение сальника).
Е. Лечение
1. Эпителиальные опухоли
а. Больным с хорошо дифференцированными опухолями стадии IA, подтверждёнными при лапаротомии, достаточно провести только хирургическое лечение.
42
б. Всем другим больным с ранними стадиями (I и II) рака после хирургическоголечения показана тотальная брюшинно-тазовая лучевая терапия.
в. Больным со стадиями рака III и IV лучше начать лечение с хирургического иссечения видимой опухолевой массы. Для воздействия на оставшуюся части опухоли и метастазы рекомендуют провести шесть-девять курсов дополнительной комплексной химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом.
2.Опухоли из стромы полового тяжа
а. Для лечения большинства женщин применяют тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию.
в. Больным с запущенным или рецидивирующим заболеванием необходимо удалить видимую опухолевую массу. Если размер остаточной опухоли менее 2 см, благоприятное действие оказывает брюшно-тазовая лучевая терапия. В других случаях и при рецидиве заболевания применяют химиотерапию винкристином, актиномицином D и циклофосфамидом.
3.Опухоли из зародышевых клеток
1.Стадия IA - лечение хирургическое
2.Стадия больше IA
а) Лучевая терапия всей брюшной и тазовой полостей.
б) Химиотерапия: 3-4 интенсивных курса винбластина, цисплатина и блеомицина.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.
2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,
2001.- 328 с.: ил.
3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.
4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,
1999.- 544с.
ТЕМА: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.
43
Эктопическая беременность (внематочная) – это беременность, характеризующаяся имплантацией вне полости матки (фаллопиевы трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость).
Классификация различает следующие формы внематочной беременности.
а. Абдоминальная (брюшная) беременность
б. Трубная беременность
1)Беременность в маточной трубе (прогрессирующая беременность)
2)Разрыв маточной трубы вследствие беременности (на 4-6 неделе, реже 8 неделе беременности)
3)Трубный аборт.
в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности
1)Шеечная
2)Комбинированная
3)В роге матки
4)Внутрисвязочная
5)В брыжейке матки
6)Неуточнённая.
Этиология
Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30-50%) при эктопической беременности.
1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения.
2.Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы.
3.Сужение маточной трубы (врождённые дефекты (например, дивертикулы и карманы, кисты, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз, околотрубные спайки).
4. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
5.Частота эктопической беременности возростает при использовании ВМС.
Клиника
44
Разрыв трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.
1.Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в брюшной полости.
2.Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно {плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации {крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.
Трубный аборт. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния.
Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки.
Стандартная проба мочи на беременность (тест на беременность) бывает отрицательной в 50% случаев эктопической беременности.
ДИАГНОСТИКА
Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе - ВЗОТ или операции на органах малого таза.
Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить следующие состояния:
1.Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом ЩёткинаБлюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2.Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.
3.Кровоизлияние в жёлтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции
45
ПРОБЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1.Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови (β-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев.
2.УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность.
3.Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии, а плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
4.Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.
При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость.
Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь.
5.Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности.
6.Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения {например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность.
Лечение
Разрыв трубы или трубный аборт
1. Сальпингоовариэктомия. Раньше отдавали предпочтение сальпингоовариэктомии (удаление трубы и яичника), если придатки с противоположной стороны были нормальны, а беременность желательна.
2. Сальпингэктомия предпочтительна при лечении эктопической беременности. Эта операция больше всего подходит при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением.
Прогрессирующая эктопическая беременность. Частота диагностики прогрессирующей эктопической беременности значительно увеличилась благодаря определению содержания
46
ХГЧ, УЗИ органов малого таза и лапароскопии. При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения.
1.Сальпингостомия. Если плодное яйцо расположено в середине трубы, для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому после удаления плодного яйца обычно не закрывают.
2.Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы.
3.Оперативная лапароскопия. Почти любую хирургическую операцию при эктопической беременности, выполняемую путём лапаротомии, можно провести в настоящее время при помощи оперативной лапароскопии. К преимуществам оперативной лапароскопии относят сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и пребывания в стационаре; при этом женщина возвращается к обычной жизни намного раньше, чем после лапаротомии.
4.Консервативное лечение. Химиотерапию метотрексатом успешно использовали при лечении прогрессирующей эктопической беременности небольшого срока.
а. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, блокирующий метаболизм фолатов и
подавляющий пролиферацию клеток. Осложнение у небольшого количества женщин — острое кровотечение из места локализации эктопической беременности спустя 1-2 недели после начала терапии метотрексатом; иногда необходима лапаротомия.
6. Реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5 дня послеоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. В течение 5-6 месяцев после операции проводят три курса реабилитационной терапии. Затем целесообразно санаторно-курортное лечение.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.
2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,
2001.- 328 с.: ил.
3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.
4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,
1999.- 544с.
47