4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы (панические атаки), сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением.

Атипичные формы ПМС: вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую форму ПМС:

легкая форма ПМС — появление трех-четырех симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности одного-двух симптомов;

тяжелая форма ПМС — появление пяти–двенадцати симптомов за 3–14 дней

доменструации,изних два–пятьиливсе значительновыражены. Нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности сим-

птомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, неврологу или другим специалистам в зависимости от формыПМС. Длядиагностики ПМС важенсбор анамнеза, прикотором выявляется циклический характер описанных симптомов.

Клинико-диагностические критерии предменструального синдрома

Исключение психических заболеваний.

Четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до менструации и их прекращение после

начала менструации.

Диагноз устанавливается при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.

Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

Агрессивное или депрессивное состояние.

Чувство тревоги и напряжения.

Ухудшение настроения, чувство безысходности.

Снижение интереса к обычному укладу жизни.

Быстрая утомляемость, слабость.

Невозможность сконцентрироваться.

Изменения аппетита, склонность к булимии.

Сонливость или бессонница.

Нагрубаниеи болезненностьмолочных желез, головные боли,отеки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Рекомендовано ведение дневника в течение не менее двух-трех менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все симптомы и время их появления. Ежедневная выраженность симптомов в дневниках отмечается в баллах: рекомендуется использовать шкалу тяжести проявлений симптомов от 0 до 10 или эквивалент такой шкалы, где 0 — отсутствие симптомов, 1–3 — незначительные проявления, 4–6 — умеренные проявления, 7–10 — тяжелыесимптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

234 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Лабораторные и инструментальные исследования

Гормональная характеристика больных ПМС зависит от его формы. При отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровня пролактина в крови во второй фазе цикла в сравнении с первой.

Дополнительные методы обследования назначают также в зависимости от формы ПМС.

При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) для исключения объемных образований показана КТ или МРТ.

Электроэнцефалография женщин с нейропсихической формой ПМС регистрирует функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные электроэнцефалографии свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженных во второй фазе цикла. При цефалгической форме на электроэнцефалограмме выявляют диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковойритмики,котораяусиливаетсяприкризовом теченииПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез проводится УЗИ молочных желез и маммография в первую фазу цикла для исключения патологии молочных желез.

К обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

ЛЕЧЕНИЕ Нефармакологическая (поведенческая) терапия

Образ жизни

Диета — сокращение потребления углеводов с высоким гликемическим индексом, соли, кофеина и алкоголя, хотя доказательные данные на этот счет пока отсутствуют. Очень важно, чтобы питание было полноценным, сбалансированным и включало все необходимые витамины и нутриенты. Значимую роль в функционировании нервной системы играют фолаты, участвующие в важных механизмах трансметилирования в ЦНС (в цикле однокарбоновых кислот), а значит,в метаболизме важнейших нейротрансмиттеров (серотонина, дофамина и норадреналина). Кроме того, они принимают участие в обмене жирных кислот в мембранах нейроновиклетокнейроглии.

Методыснятия напряженияи релаксации — аэробные физические упражнения по 20–30 мин не менее 3 раз в неделю, занятия йогой и другое могут снижать проявления ПМС, как полагают, за счет повышения уровня эндорфинов, уменьшающегося в лютеиновую фазу цикла.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ПМС включает психотропные и гормональные средства.

При легких формах ПМС назначают растительные препараты: экстракт Vitex agnus castus является единственным растительным лекарственным средством, которое продемонстрировало положительное влияние на такие симптомы, как раздражительность и лабильность настроения в плацебо-контролируемых исследованиях.

При умеренных и тяжелых формах ПМС следует использовать более эффективные методы фармакологического воздействия. Два основных метода лечения умеренного/тяжелого ПМС включают воздействие:

на серотонинергическую систему головного мозга;

гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось.

Антидепрессанты

Патогенетические методы лечения ПМС и особенно предменструального дис-

форического расстройства включают применение современных антидепрессантов, к которым относятся препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающих тимоаналептическим эффектом (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия). Рекомендуется применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в непрерывном режиме, так как их терапевтическое действие начинается только с 3-й недели терапии.

Гормональное лечение

Цель гормональной терапии при ПМС/предменструальном дисфорическом расстройстве состоит не в коррекции гормональных нарушений, а в прерывании нормальной циклической активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, являющейся триггером этих симптомов. Наиболее широкое распространение для лечения предменструальных расстройств различного характера получили КОК.

Преимуществом в лечении обладают КОК, содержащие прогестаген четвертого поколения дроспиренон. У пациенток с ПМС к 6-му месяцу лечения ЭЭ 20 мкг + дроспиреноном 3 мг отмечается значимое улучшение таких симптомов, как лабильное настроение, задержка жидкости и изменение аппетита.

Преимущества непрерывного режима приема КОК перед циклическим режимом.

Получены убедительные данные о положительных эффектах дроспиренонсодержащих КОК на возникающие в циклическом режиме отеки, масталгию, эмоциональные и поведенческие расстройства, ухудшение состояния кожи. Применение дроспиренонсодержащих КОК в пролонгированном режиме не приводит к существенному изменению фармакокинетики его компонентов или ухудшению переносимости препарата. Использование КОК в пролонгированном режиме значимо улучшает настроение, снимает головную боль или боли в животе и при этом бывает связано с надежным контрацептивным эффектом и меньшим числом дней кровотечения/мажущих выделений по сравнению с традиционным режимом приема.

ПРОГНОЗ

Благоприятный в случае правильной коррекции симптомов ПМС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. 1000 c.

4.Кузнецова И.В., Ипастова И.И. Контрацепция в старшем репродуктивном возрасте. Клинические выгоды комбинированной гормональной контрацепции у женщин

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

236 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

старше35 лет/ под ред.В.Е.Радзинского //Информационный бюллетень, 2016.—

М.: Status Praesens. 24 с.

5.Lazarou C., Kapsou M. The role of folic acid in prevention and treatment of depression: An overview of existing evidence and implications for practice // Complement. Ther. Clin. Pract. 2010. Vol. 16. P. 161–166.

6.Brown J., et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 2. CD001396.

9.6.СИНДРОМ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ

ОВАРИОЭКТОМИИ

Синдром после тотальной овариоэктомии развивается у пациенток после тотальной овариоэктомии, проявляются нейровегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями.

Синонимы: посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы.

КОД ПО МКБ-10

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто. Среди полостных операций ее доля равна в Великобритании 25%, в США — 35%. Частота развития синдрома после тотальной овариэктомии составляет 70–80% и варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции. У одной четверти женщин отмечается длительное и тяжелое течение синдрома. Овариоэктомия, произведенная в период естественной возрастной инволюции, усугубляет биологическую трансформацию организма и может приводить к срыву защитно-приспособительных механизмов и тяжелому течению заболевания, развивается у женщин, оперированных в период менопаузального перехода, имеющих СД, нарушения функции щитовидной железы. Удаление яичников снижает риск РЯ (на 80–90%) и РМЖ (на 50–60%). Получены доказательства разнообразных неблагоприятных долгосрочных последствий такого вмешательства: повышение риска общей смертности (28%), рака легких (45%), ишемической болезни сердца (33%), инсульта (62%), когнитивных нарушений (60%), паркинсонизма (80%), психиатрических проявлений (50–130%), остеопороза и связанных с ним переломов (50%), сексуальной дисфункции (40–110%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариэктомии.

ЭТИОЛОГИЯ

При синдроме после тотальной овариэктомии пусковым этиологическим фактором является остро возникающий дефицит половых гормонов — эстрогенов, прогестерона и андрогенов в результате удаления функционирующих яичников. Гипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению секреции ФСГ и ЛГ гипофизом, нарушению работы органов-мишеней половых гормонов, имеющих эстрогеновые рецепторы, и развитию атрофических изменений в эстрогензависимых тканях.

ПАТОГЕНЕЗ

Яичники секретируют половые стероиды как в пременопаузе (эстрогены, прогестерон итестостерон), так ив постменопаузе(тестостерон,андростендион идегидроэпиандростерон), преобразующиеся в эстрогены в жировой ткани. Существует тривида эстрогенных гормонов: 17b-эстрадиол,эстрони эстриол.

Хирургическое выключение яичников в детородном возрасте сопровождается, помимо необратимой утраты репродуктивной функции, сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям.

Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена 17b-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение обратной связи между гонадотропинамии эстрадиолом закономерно повышается (в 10–15 раз) уровень гонадотропинов, и прежде всего ФСГ. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Эстрон накапливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, жировой ткани, коже) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток повышенным уровнем ФСГ. Овариэктомия приводит к снижению уровня циркулирующего тестостерона через 24–48 ч после операции у большинства женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ПОСТОВАРИОЭКТОМИИ

Синдром, развивающийся после овариоэктомии, характеризуется вегетативнососудистыми, эмоционально-психическими и обменно-эндокринными нарушениями.

Время появления и выраженность симптомов могут быть подвержены значительныминдивидуальным колебаниям,но в то же времясуществуетопределенная хронологическая последовательность их проявления. У 60–85% пациенток возникают вегетативно-сосудистые симптомы, такие как приливы жара к голове и верхней части туловища, усиление потоотделения, особенно по ночам, приступы сердцебиения в покое, головокружение, спазм периферических сосудов (головные боли, онемение конечностей), в первые недели после операции. Тяжесть состояния пациенток определяется количеством и интенсивностью приливов. Для оценки степени тяжести этих симптомов используется менопаузальный индекс Купермана, а также шкала Грина.

Эмоционально-психические нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, раздражительности и утомляемости, плаксивости, депрессии, нарушений сна, снижения или полнойутраты либидо, ослабления памяти, рассеянности и ослабления познавательной функции у двух третей женщин. Хирургическая менопауза является серьезным психотравмирующим фактором для большинства пациенток, усугубляющим течение депрессии. Прекращение самостоятельных менструаций, необратимая утрата репродуктивной функции означает для многих женщин, помимо потери женской привлекательности и преждевременного увядания, крах всей жизни, потерю ее смысла. Частота депрессивных нарушений у женщин с синдромом постовариэктомии (синдромом после тотальной овариэктомии) составляет 30–40%. Важную роль в патогенезе депрессии играют возникающие на фоне гипоэстрогении нарушения обмена моноаминов — снижается активность

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

238 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

моноаминооксидазы и катехол-0-метилтрансферазы; нарушается (снижается) обмен серотонина и допамина. Снижется активность ацетилхолинсинтетазы, что является важным фактором функциипамяти. У 30–50% оперированных женщин выявляются нарушения памяти, способности концентрировать внимание, существенно снижается познавательная функция. Продолжительность синдрома после тотальной овариэктомии может колебаться в значительных пределах. У 19,5% пациенток вегетососудистые симптомы имели тенденцию к обратному развитию

втечение первого года после операции. У большинства женщин эти симптомы сохранялисьв течение3–5летиболее,свесенне-осеннимиобострениямитечения заболевания. Тяжелое течение заболевания отмечается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь у 14% имеет место легкое течение синдрома постовариэктомии. Безусловно, на тяжесть проявлений синдрома постовариэктомии влияет объем произведенного вмешательства, а также наличие сопутствующих психосоматических заболеваний. Стойкое нарушение трудоспособности, как последствие операции, возникает у 25% женщин.

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются через несколько лет после операции у 40–60% пациенток. Появляется сухость во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а у некоторых к невозможности половой жизни.

Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, учащение мочеиспускания, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток.

Гипоэстрогения ведет к снижению синтеза коллагена в соединительной ткани, дефицит тестостерона угнетает пролиферацию фибробластов. Кожа становится более тонкой, сухой, снижается ее тургор, появляются морщины, может усиливаться сухость и ломкость волос, ногтей.

Кнеспецифическим симптомам, возникающим после овариэктомии, относятся боли в суставах и мышцах, атрофические конъюнктивиты, фарингиты, ксеростомия (возможно связанная с изменением состава слюны), раннее развитие глаукомы.

Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию атерогенных изменений

влипидном спектре крови — повышению уровня липопротеинов низкой плотности и особенно липопротеина, триглицеридов, снижению уровня липопротеидов высокой плотности.

В условиях выраженного дефицита эстрогенов нарушается благоприятный эффект последних на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, что способствует снижению секреции простациклина, оксида азота и увеличению синтеза эндотелина-1 и тромбоксана. В результате возрастает резистентность стенок артериальных сосудов кровотоку и появляется склонность к развитию микроциркуляторных изменений.

На фоне дефицита эстрогенов после овариэктомии может изменяться толерантность к глюкозе и развиваться ИР.

Нарушения в системе гемостаза проявляются в повышении уровня фибриногена и снижении фибринолитической активности крови.

За первые 5 лет после операции женщина может потерять до 20–25% костной массы. Установлено, что риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%.

Овариэктомия является существенным фактором риска развития остеопороза, особенно если операция производится в молодом возрасте, когда еще не успела сформироваться пиковая масса кости.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

В анамнезе пациенток имеется оперативное вмешательство на придатках матки. Диагностика ранних проявлений постовариэктомии основана на выявлении вегетативно-сосудистых и нейропсихических нарушений, появляющихся в течение первых недель/месяцев после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Пациентки предъявляют жалобы на приливы жара, которые могут сопровождаться потливостью, чаще ночью, приступы сердцебиения в покое, парестезии и ознобы, головные боли. Женщины часто жалуются на эмоциональную лабильность, нарушение сна и концентрации внимания, чувство тревоги, депрессивное настроение, снижение/утрату либидо, быструю утомляемость. Выраженность степени тяжести нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов оценивают по менопаузальному индексу Купермана или по шкале Грина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения синдрома постовариэктомии.

Условные исследования (при соответствующих данных анамнеза):

УЗИ печени и печеночные ферменты;

кровь на тромбофилические мутации;

денситометрия;

колоноскопия;

ФСГ, эстрадиол, пролактин.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительная гормонотерапия

Заместительная терапия препаратами половых гормонов является наиболее патогенетически обоснованной. Заместительная терапия эстрогенами (ЗГТ) [этот термин более, чем менопаузальная гормонотерапия (МГТ), подходит для молодых женщин] снижает риск развития отсеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Назначение ЗГТ сразу после операции способствует более плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие синдрома постовариэктомии. Решение вопроса о пользе и риске ЗГТ в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом не

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

240 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

только уже появившихся симптомов, но и факторов риска возникновения других системных нарушений и противопоказаний.

Дискуссионным остается вопрос об оптимальной длительности проводимой терапии. Считается, что после овариэктомии минимальный срок назначения ЗГТ составляет 5–7 лет. Выбор режима и длительности терапии зависит от возраста женщины на момент оперативного вмешательства, срока, прошедшего после операции, наличия клинических проявлений, обусловленных дефицитом половых гормонов, факторов риска, данных осмотра и инструментальных методов исследования. При необходимости проводят цитологическое исследование влагалищного эпителия, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы.

Принципы ЗГТ после овариэктомии аналогичны таковым в менопаузе: применение только препаратов натуральных эстрогенов с использованием наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима, обеспечивающего отсутствие пролиферативного влияния эстрогенов на эндометрий и молочные железы.

Сочетание эстрогенов с прогестагенами или андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

Путь введения препарата подбирается индивидуально. Существуют пероральный и парентеральный (трансдермальный, подкожный) пути введения эстрогенов.

Трансдермальный путь введения эстрогенов применяется с целью минимизации побочных эффектов. Гормональныепрепараты назначаются в виде пластыря или геля.

Доза вводимого эстрогена зависит от возраста и индивидуальной чувствительности.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам, у которых объем оперативного вмешательства, помимо удаления яичников, включал также и гистерэктомию. Как правило, ЗГТ эстрогенами назначается непрерывно либо прерывистыми курсамипо3–4недс5–7-дневнымиперерывами.

При урогенитальных расстройствах используется эстрогенный препарат эстриол (овестин), выпускающийся в таблетках, свечах и мазях, а также комбинация эстриола, микродозы прогестерона и лактобактерий штамма Ler 35 (триожиналь).

В репродуктивном возрасте и перименопаузе предпочтителен выбор препаратов для ЗГТ с последовательным включением прогестагенов (в течение 10–14 дней) в циклическом режиме для поддержания регулярных циклов.

Сцелью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с исходно нормальным содержанием тестостерона в сыворотке крови предпочтительно использовать двухфазные препараты, содержащие в качестве прогестагена производные прогестерона — ципротерона ацетат (климен), медроксипрогенстерона ацетат (дивина), дидрогестерон (фемостон), комбинацию микронизированного прогестерона (утрожестан) и трансдермального эстрадиола.

Для профилактики и терапии остеопороза при исходно низком уровне тестостерона применяются препараты, содержащие в своем составе прогестагены — производные 19-нортестостерона: норгестрел (циклопрогинова), ЛНГ (климонорм).

При оперативном вмешательстве по поводу распространенных форм эндометриоза, даже при отсутствии матки, назначаются препараты, содержащие эстрогены

игестагены, так как невозможно полностью быть уверенным в отсутствии очагов эндометриоза.

Судалением яичников исчезает важный источник синтеза андрогенов. Андрогены играют важную роль в сохранении и поддержании сексуальной функции, психического и физического здоровья, оказывают анаболический эффект

на костную ткань. На фоне ЗГТ андрогенами отмечено восстановление либидо, устранение депрессии, улучшение памяти, настроения, повышение мышечного тонуса, работоспособности, увеличение МПК. Благоприятный эффект на МПК при добавлении андрогена к ЗГТ более выражен за счет анаболического действия тестостерона на костную ткань.

Особенности гормональной терапии у носительниц мутаций BRCA.

Некоторые носительницы генных мутаций BRCA откладывают снижающую риски двустороннюю сальпингоовариэктомию или вообще отказываются от нее из-за сомнений в отношении безопасности системной гормональной терапии, которая может потребоваться после такого вмешательства. Доступны данные наблюдательных исследований, свидетельствующие о безопасности такого лечения для носительниц мутации BRCA после двусторонней овариоэктомии.

Женщины — носительницы генных мутаций с неблагоприятным семейным анамнезом, не имеющие онкологического заболевания на данный момент времени, с наличием вазомоторных симптомов после двусторонней овариоэктомии или двусторонней сальпингоовариоэктомии, опасающиеся использовать гормональную терапию и в связи с отсутствием четких рекомендаций на этот счет, могут применять негормональные методы лечения.

Клинические рекомендации для женщин с генными мутациями BRCA

в постменопаузе. Существующие, хотя ограниченные данные указывают на то, что риски РМЖ не повышаются при использовании системной гормональной терапии в постменопаузе у женщин, являющихся носительницами мутации BRCA с интактными молочными железами. Молодые женщины с интактными молочными железами или после операции на молочной железе не должны откладывать или избегать снижающей риск двусторонней сальпингоовариоэктомии из-за опасений, что последующее использование системной гормональной терапии увеличит риск РМЖ. В таких случаях можно применять негормональные методы лечения.

ПРОГНОЗ

Благоприятный при условии возможности длительного использования ЗГТ. ЗГТ также снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

ПРОФИЛАКТИКА

1. По возможности необходимо проводить органосохраняющие операции, особенно в репродуктивном периоде.

2. Раннее назначение ЗГТ позволяет предотвратить возникновение многих клинических проявлений синдрома после тотальной овариэктомии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Смирнова Т.В., Бриль Ю.А. Фитоэстрогены и онкопрофилактика. Протективное действие изофлавонов на молочную железу / под ред. В.Е. Радзинского // Инфор-

мационный бюллетень, 2016. М.: Status Praesens. 16 с.

2.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

3.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

9 ГЛАВА