4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

Таблица 18

Сроки выявления ЗРП у пациенток I , II и III групп

При УЗИ у большинства беременных III группы была выявлена асимметричная форма ЗРП (90% против 72% и 66,6% в I и II группах соответственно) (табл. 19). Как видно из таблицы 18, частота симметричной формы задержки роста плода была меньше, чем асимметричной во всех группах наблюдений, но у беременных с ЗРП 3 степени эта разница была более выраженной (10% против 90%). Заслуживает внимания и тот факт, что среди плодов с асимметричной формой ЗРП у беременных III группы было большое количество наблюдений (21 из 27), у которых диагностировалась так называемая смешанная форма ЗРП, то есть помимо отставания размеров живота наблюдалось и отставание размеров головки (хотя и в меньшей степени). У беременных с ЗРП 1 и 2 степени смешанная форма не была диагностирована ни в одном наблюдении.

При УЗИ обращал на себя внимание и тот факт, что почти у всех беременных III группы наблюдалось маловодие (27 из 30), причем у половины из них (50%) было диагностировано выраженное маловодие

(вертикальный карман <2 см). Следует отметить, что у беременных с ЗРП 1 и 2 степени выраженное маловодие отмечалось в единичных наблюдениях ( у 4

из 25 и у 7 из 27 беременных соответственно).

91

При динамическом ультразвуковом исследовании в III группе

беременных мы наблюдали гораздо меньшую еженедельную прибавку предполагаемой массы плода – у большинства (25 из 28) она составляла ≤

100г, в то время как у беременных с ЗРП 1 и 2 степени средняя прибавка предполагаемой массы соответственно составляла 180±62 г/ нед. и 178±79 г/

нед).

Гипоплазия плаценты, так же как и преждевременное ее созревание,

было диагностировано при ультразвуковом исследовании практически с одинаковой частотой во всех основных группах наблюдений(13–16%).

При допплерометрии кровотока в сосудах системы «мать–плацента– плод» у пациенток с ЗРП 3 степени практически у всех беременных – у 27 из

30 (90%) были выявлены нарушения гемодинамики различной степени выраженности (у беременных I группы – у 11 из 25 (44%), а во II группе – у 16 из 27 (59,25%) (табл.20). У 12 из 27 беременных нарушения гемодинамики

92

были изолированными – в маточных артериях, артерии пуповины или средней мозговой артерии плода. У остальных 15 беременных (55,5%)

выявлялись комплексные изменения кривых скоростей кровотока в нескольких артериальных сосудах системы «мать–плацента–плод». При этом у 4 беременных, у которых наблюдались патологические допплерометрические показатели в нескольких сосудах, диагностировали критическое состояние кровотока («0» кровоток в фазу диастолы в артерии пуповины). Такого критического нарушения кровотока (3-я стадия по классификации А. Н. Стрижакова) не наблюдалось ни у одной беременной I

и II групп. Нарушение венозного кровотока (в венозном протоке) наряду с артериальным было выявлено только у 3 пациенток с критическим состоянием кровотока в артерии пуповины.

Таблица 20

Варианты нарушения кровотока в системе «мать–плацента–плод» у

беременных с ЗРП различной степени тяжести

Следует обратить внимание на то, что из 30 плодов с задержкой роста

3 степени при допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии у 15

93

(50%) наблюдалась централизация кровообращения, что достоверно выше,

чем в I и II группах наблюдений (12% и 29,6% соответственно). При этом в половине наблюдений у беременных с ЗРП 3 степени признаки централизации кровообращения плода отмечались при выраженном маловодии. Следует отметить также, что ни у одной из 3 пациенток III

группы с нормальными показателями гемодинамики в системе «мать– плацента–плод» не наблюдалось выраженного маловодия (т. е. вертикальный карман был больше 2 см).

Как уже упоминалось ранее, в нашем исследовании у беременных в сроки гестации до 32 недель мы также оценивали в средней мозговой артерии плода и максимальную скорость кровотока. У 6 пациенток III

группы максимальная скорость кровотока в СМА плода превышала нормативные показатели для данного срока беременности (больше 50-й

перцентили) (рис. 6).

94

гестоза тяжелой степени (12 и более баллов), а у другой пациентки предыдущая беременность, осложненная ФПН, закончилась преждевременными родами в 30 недель плодом с гипотрофией (масса 1100г).

У обоих пациенток при УЗИ было выявлено маловодие – вертикальный карман околоплодных вод 2,5 – 2,4 см. У беременной с тяжелым гестозом показатели допплерометрии в артерии пуповины указывали на критическое нарушение кровотока (3 стадия по классификации А. Н. Стрижакова); СДО в маточной артерии было повышено и составляло 2,6; СДО в СМА было снижено до 2,4 и свидетельствовало о централизации плодового кровообращения. Отмечалось и резкое повышение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии – Vmax СМА достигало 78,9 см/с.

У 28 из 30 беременных III группы наблюдений роды закончились рождением живых детей. Преждевременными родами беременность закончилась у 14 пациенток (46,6%), у остальных 16 пациенток роды были своевременными (табл. 21). Как видно из табл. 21, в I и II группах наблюдений, частота преждевременных родов была значительно ниже (4% и 7,4% соответственно). В отличие от первых двух групп наблюдений , у 6

беременных с ЗРП 3 ст. роды произошли в сроки ≤32 недель, т. е. были ранние преждевременные роды.

96

Таблица 21

Течение родов у беременных с ЗРП различной степени тяжести

Как видно, большинство пациенток III группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения (23 из 30), из них 19 (82,6%) - в экстренном порядке. Показаниями к операции в основном служили ЗРП 3 степени в сочетании с: гестозом средней и тяжелой степени, не поддающийся медикаментозной терапии (6), возрастом первородящей (3), ПИОВ (1) и т. д.

У 6 пациенток с начавшейся острой гипоксией было произведено кесарево сечение в экстренном порядке. У беременных при ЗРП 3 степени, чаще чем в остальных группах, наблюдалось мекониальное окрашивание околоплодных вод, что еще раз подтверждало наличие хронической гипоксии плода.

В связи с высоким процентом преждевременных родов в III группе наблюдений, часто возникающей острой гипоксий плода на фоне выраженной хронической плацентарной недостаточности, перинатальные исходы в третьей группе были достоверно хуже, чем у беременных с ЗРП 1 и 2 ст. (таблица 22).

Таблица 22

Перинатальные исходы у беременных с ЗРП различной степени тяжести

97

У18 из 28 новорожденных III группы оценка по шкале Апгар составляла

≤7, т. е. рождение детей в асфиксии было более чем в 2 раза чаще, чем при ЗРП 2 степени. При этом у 4 новорожденных III группы оценка по шкале Апгар была ниже 7 баллов (4–6 баллов), что не отмечалось в группах наблюдений при ЗРП 1 и 2 степени. Из 18 детей, родившихся в асфиксии, 16 (88,8%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения (во II группе наблюдений из 8 детей, родившихся в легкой асфиксии, 3 родились с помощью кесарева сечения).

Масса новорожденных III группы колебалась от 610 до 2250г. Массо-

ростовой показатель был ниже 50 у всех доношенных плодов, что соответствовало гипотрофии 3-й степени. При анализе веса новорожденных по перцентильным кривым масса у всех детей III группы была ниже 3-й

перцентили.

98

Почти половина детей с гипотрофией 3-й степени наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии, в I и II группах это потребовалось только 2 новорожденным. В связи с высокой частотой индуцированных преждевременных родов, в III группе наблюдалось большее число детей с синдромом дыхательных расстройств, 11 новорожденных потребовали респираторной поддержки (CPAP и искусственная вентиляция легких). Внутриутробная инфекция развилась у 4 новорожденных, у 2 была диагностирована пневмония, и еще у 4 – некротический энтероколит.

По данным нейросонографии, в 10 наблюдениях были выявлены гипоксически-ишемические повреждения головного мозга (в I и II группах их число составило 5 и 10 соответственно). Как и в первых двух группах,

практически у всех новорожденных 3 группы наблюдений с гипоксически-

ишемическими повреждениями головного мозга во внутриутробном периоде наблюдались выраженные нарушения гемодинамики, часто сопровождающиеся признаками централизации плодового кровообращения.

У 13 из 14 недоношенных новорожденных выявлена структурная незрелость головного мозга.

Следует подчеркнуть, что у всех 6 пациенток, у которых в антенатальном периоде до 32 недель беременности отмечалось повышение максимальной скорости кровотока в СМА плода, наблюдались неблагоприятные перинатальные исходы (в том числе у 2 антенатальная гибель плода).

На второй этап выхаживания были переведены 26 детей (14 в связи с недоношенностью). Домой, в отличие от детей I и II групп наблюдений, были выписаны только 2 из 28 новорожденных.

Представил интерес проведенный нами анализ перинатальных исходов у беременных с ЗРП 3 степени в зависимости от сроков родоразрешения: до

34 недель, в 34 и <37 недель и в 37 и более недель (таблица 23). Процент

99

кесарева сечения составил в указанных группах наблюдений 71,4%, 100% и 68,7% соответственно. При этом большинство пациенток были родоразрешены в экстренном порядке, показаниями к кесареву сечению явились острая гипоксия плода (8), тяжелый гестоз(8), преэклампсия(1).

Таблица 23

Перинатальные исходы и сроки родоразрешения у беременных с ЗРП 3

Как видно из таблицы 23, пролонгирование беременности приводило к снижению частоты рождения детей в состоянии асфиксии, уменьшению у них дыхательных нарушений, связанных с недоношенностью, снижению частоты ИВЛ. Однако обращает на себя внимание тот факт, что с увеличением гестационного возраста у новорожденных возрастала частота гипоксически-ишемических поражений головного мозга.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что для беременных с ЗРП 3 степени, т. е. с декомпенсированной плацентарной недостаточностью, характерны наиболее неблагоприятные перинатальные исходы.

100