4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №06

рованных матерей. Ежегодно в России ВИЧ-инфицированные матери рожают около 7,5–8 тыс. детей.

В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по компоненту «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» под руководством Минздравсоцразвития России и Роспотребнадзора уделяется большое внимание комплексу мероприятий, направленных на профилактику ПМР.

Для снижения заболеваемости ВИЧинфекцией у детей грудного и младшего возраста необходим комплексный подход, сочетающий первичную профилактику ВИЧ-инфекции, предупреждение нежелательных беремен-

ностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактику ПМР; предоставление помощи, лечения и поддержки ВИЧ-инфицированным женщинам, их детям и семьям.

Профилактика ПМР (вертикальная или перинатальная передача) – широко используемый термин для программ и мероприятий, направленных на снижение риска ПМР. ПМР может произойти во время беременности, родов и кормления грудью. К мероприятиям по снижению риска ПМР относятся консультирование и тестирование на ВИЧ, антиретровирусная (АРВ) профилактика и терапия, безопасные родовспоможение и вскармливание.

Известны многие факторы, увеличивающие риск ПМР. Самый главный фак-

тор ПМР – концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка). Наиболее высок риск ПМР при большой вирусной нагрузке, которая часто наблюдается при недавнем заражении ВИЧ и на поздних стадиях СПИДа. Среди факторов риска передачи ВИЧ есть как общие для беременности, родов и вскармливания, так и присущие только одному из этих периодов (см. таблицу).

Беременность сама по себе не влияет на скорость прогрессирования ВИЧинфекции и СПИДа. Однако у женщин с ВИЧ/СПИДом повышен риск осложнений беременности, включая риск преждевременных родов.

Вероятность ПМР без проведения профилактических мероприятий составляет 20–40%. Применение специаль-

•при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Эффективное проведение всех мероприятий профилактики ПМР позволит снизить риск передачи ВИЧ до 1–2%, что в свою очередь способствует улучшению помощи матерям, их детям и семьям.

Урогенитальные расстройства (УГР) – второй по частоте (после

климактерического синдрома) «маркер» наступления климактерия и показание к назначению гормонотерапии. Несмотря на большое количество научных исследований, более 20 лет ведутся споры о виде (локальной или системной) заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при развитии симптомов УГР, ее безопасности, длительности, возможностях альтернативных методов лечения. Самые горячие дискуссии касаются лечения разных видов недержания мочи в климактерии, что еще требует дополнительных исследований.

йТУ·ВММУТЪЛ мЙк

‚НОЛП‡НЪВ Л˜ВТНУП ФВ ЛУ‰В

УГР в климактерическом периоде –

комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях

иструктурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза

имышцах тазового дна. Синонимом УГР является термин «урогенитальная атрофия».

Данные о распространенности симптомов УГР практически не отражают реальную ситуацию. Так, в исследовании D.Barlow и соавт. [1], включившем 2045 женщин из Великобритании в возрасте 55–85 лет, урогенитальные симптомы выявлялись у каждой второй женщины, но лишь 11% пациенток акцентировали внимание врача на наличие этих симптомов. По мнению ряда авторов, частота УГР длительностью более 5 лет колеблется от 3% в перименопаузе до 60% в постменопаузе [2, 3]. У 70% женщин с УГР отмечается снижение сексуальной активности, прогрессирующее с возрастом. Более 30% предъявляли жалобы на диспаре-

унию и/или сухость во влагалище и связывали именно с этими симптомами снижение сексуальности.

Наибольшие частота и выраженность УГР наблюдаются у курящих женщин, а также у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы [4].

Возрастные изменения в урогенитальном тракте могут доминировать либо в структурах влагалища, либо в нижней трети мочевыводящего отдела, что клинически может проявляться преимущественным развитием вагинальной, либо цистоуретральной атрофии с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового. Симптомы цистоуретральной и вагинальной атрофии встречаются почти с одинаковой частотой, что, по-ви- димому, связано с очень сходными морфологическими характеристиками эпителия влагалища и уротелия [5].

Мочевыводящие и половые пути имеют общее происхождение из промежуточной мезодермы раннего зародыша. В настоящее время признано единое эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и предполагается, что производными мезодермы являются мочеточники, основание треугольника Лието, эпителий мочевого пузыря. К производным эндодермы относят эпителий, покрывающий треугольник Лието, стенки мочевого пузыря, верхние 2/3 влагалища. Из эктодермы происходят преддверие влагалища, дистальная часть уретры. Шейка мочевого пузыря имеет смешанное (экто- и эндодермальное) происхождение.

êˆÂÔˆËfl Û Ó„ÂÌËڇθÌÓ„Ó Ú ‡ÍÚ‡

Общее эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие в них рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам и их высокую чувствительность к стероидным гормонам. Уста-

новлено, что популяция и плотность рецепторов в структурах мочевых путей и влагалища различны, что, по-ви- димому, является результатом тонкой дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза, а также, возможно, объясняет разновременный ответ разных структур на ЗГТ. Кроме того, рецепторы к половым стероидам реже определяются в передней части шейки или своде мочевого пузыря, что объясняет неравномерное снижение интенсивности УГР при проведении ЗГТ.

Сравнительно недавно с помощью иммунологических и иммуноцитохимических методов во всех структурах урогенитального тракта выявлена локализация α- и β-эстрогеновых рецепторов (ER-α, ER-β), прогестероновых рецепторов (ПР) типов А и В, рецепторов к андрогенам. Установлено, что рецепторы к половым гормонам располагаются в базальных и парабазальных клетках вагинального эпителия, гладкомышечных клетках сосудов, нижней трети влагалища, коже и попе- речно-полосатых мышцах промежности, уротелии, эндотелии сосудов влагалища, стенке мочевого пузыря и уретры [6, 7]. Наибольшую плотность имеют рецепторы к эстрогенам, которые, располагаясь в производных эктодермы, вероятно, играют доминирующую роль в развитии заболеваний вульвы.

В 2008 г. опубликованы результаты исследования, значительно расширяющие наше представление о рецепции урогенитального тракта: в биоптатах влагалищной стенки выделена большая группа стероидных ядерных рецепторов – эстрогенсвязанных рецепторов ERR, включающих три изоформы (ERR-α, ERR-β, ERR-γ) [8].

Авторами показано, что содержание ER-α существенно не отличается у пациенток в пре- и постменопаузе, в отличие от ER-β, уровень которых снижается в постменопаузе. Выдвинуто предположение о коэкспрессии ER-α

иERR-α в эпителии влагалища, а также в тканях, чувствительных к эстрогенам. Установлено, что у женщин в постменопаузе снижается уровен м-РНК ER-β, ERR-α и ERR-γ в биоптатах влагалищной стенки, что может объяснить клинический эффект изофлавонов и натуральных компонентов ЗГТ при развитии вагинальной атрофии [8].

ПР функционируют как активаторы транскрипции прогестеронстимулируемых генов в ответ на прогестерон. ПР типа А играют минимальную роль

имогут ингибировать активность ПР типа В. В разных клетках одного органа могут быть представлены разные изоформы ПР.

Среди выделенных рецепторов урогенитального тракта наименее изучены рецепторы к андрогенам. Известно, что их плотность меняется в течение жизни, снижаясь в менопаузе, и увеличивается на фоне терапии [9].

иУТОВ‰ТЪ‚Лfl ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˝ТЪ У„ВМУ‚

В климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. В связи с исчезновением промежуточных клеток вагинального эпителия происходит уменьшение синтеза гликогена и изменение характера вла-

галищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение рН), что спо-

собствует присоединению вторичной инфекции. Нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, следствием чего является снижение транссудации влагалища, развитие гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи. В связочном аппарате малого таза происходит нарушение обмена коллагена, повышение его деградации и снижение синтеза, способствующее развитию опущения стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового недержания мочи [10, 11].

Эстрогенный дефицит играет патогенетическую роль в развитии различных нарушений мочеиспускания в климактерии, вызывая уменьшение количества α- и β-адренорецепторов в уретре, шейке и дне мочевого пузыря, изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл.

дОЛМЛ˜ВТНЛВ Ф Уfl‚ОВМЛfl

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

•симптомы, связанные с атрофией влагалища;

•расстройства мочеиспускания. Среди симптомов вагинальной ат-

рофии выделяют сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареунию, рециди-

вирующие выделения из влагалища, контактные кровянистые выделения и опущение стенок влагалища. Полагают, что симптомы диспареунии возникают при снижении кровоснабжения и оксигенации стенки влагалища, ведущего к уменьшению транссудации. Однако пациентки с вышеуказанными жалобами часто не обращаются за помощью и считают их естественными возрастными изменениями [12].

Расстройства мочеиспускания включают симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря (поллакиурию, ноктурию, ургентность и ургентное недержание мочи), стрессовое и смешанное недержание мочи, цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря) и рецидивирующие циститы (в основе развития которых лежит не инфекционное поражение, а атрофические изменения в урогенитальном тракте).

У 78% пациенток симптомы вагинальной атрофии сочетаются с расстройствами мочеиспускания.

нВ ‡ФВ‚ЪЛ˜ВТНЛВ ‚УБПУКМУТЪЛ

Лечение пациенток с УГР является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. Патогенетической терапией являются эстрогены, эффективность которых не вызывает сомнений [10, 13]. Дискуссию вызывает выбор наиболее оптимального вида терапии

– системного или локального пути введения эстрогенов. На протяжении многих лет обсуждаются вопросы преимущества и недостатков влияния системного и локального пути введения гормональных препаратов на симптомы УГР. В ряде исследований установлено, что препараты системной ЗГТ в 30–45% случаев не оказывают должного эффекта на симптомы вагинальной атрофии [4, 10]. Эффективность немедикаментозного лечения приближается к таковой плацебо и уступает эстрогенам.

Показано, что прием низкодозированных локальных эстрогенов при лечении симптомов УГР в постменопаузе имеет более высокую эффективность, чем системные препараты [12]. Проведенный метаанализ 54 исследований показал статистически значимую эффективность эстрогенов при лечении симптомов УГР у женщин в постменопаузе, максимальная эффективность отмечалась к 3-му месяцу терапии [2]. Местная терапия эстрогенами включает свечи и крем с эстриолом, вагинальные таблетки и силиконовые вагинальные кольца с эстрадиолом [15, 16].

В фундаментальных исследованиях начиная с 1980-х годов показано, что наименьшим системным эффектом обладает эстриол (свечи, крем) по сравнению с вагинальной формой эстрадиола (уровни сывороточного эст-

риола и эстрадиола определялись до и после лечения), что подтверждается исследованиями последних лет [4].

Учитывая возможность стимуляции пролиферативной активности эндометрия и риск возникновения гиперплазии или карциномы эндометрия при применении высоких доз локального эстрадиола, рекомендовано проведение ежегодной оценки состояния эндометрия [4, 10]. Эстриол, применяемый по рекомендованным схемам, не вызывает гиперпластических процессов эндометрия. Единственным зарегистрированным в России оригинальным препаратом, содержащим эстриол, является Овестин® (свечи, крем).

Эстриол – естественный эстроген короткого действия, обладающий способностью восстанавливать структуру слизистой оболочки урогенитального тракта. В вагинальном суппозитории содержится 0,5 мг эстриола, а в каждой дозе крема – 0,5 мг эстриола.

Оказывая быстрый эффект в отношении урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов, препарат Овестин®:

1.Восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, препятствует развитию инфекции и воспаления.

2.Стимулирует пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, а также секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры.

3.Улучшает кровоснабжение слизистой оболочки уретры и влагалища.

4.Увеличивает содержание коллагена в соединительной ткани влагалища

иуретры, связочном аппарате малого таза.

5.Повышает тонус гладкой мускулатуры влагалища, уретры, мышц тазового дна, способствует удержанию мочи.

Первые признаки клинического

улучшения наблюдаются уже через 5 дней терапии Овестином® в обычном режиме. Однако для достижения оптимального клинического эффекта необходимо не менее 3 недель ежедневной терапии.

Скорость наступления клинического эффекта, как правило, зависит от степени атрофии влагалищного эпителия или уротелия, и индивидуальной чувствительности к препарату. В последующем рекомендуется переход на поддерживающий режим применения препарата с целью предупреждения/ возобновления рецидивов урогенитальных расстройств.

Вбольшинстве случаев при приеме ЗГТ сексуальная функция восстанавливается недостаточно, поэтому целесообразно комбинировать терапию с андрогенами [12].

Всвязи с пересмотром многих аспектов применения ЗГТ после известного исследования WHI (2002 г.) уточнена их эффективность при лечении УГР [17]. Симптомы вагинальной атрофии остаются главным показанием для назначения гормонотерапии. Назначе-

ние системной терапии показано при сочетании симптомов вагинальной атрофии с другими климактерическими нарушениями (климактерический синдром, остеопороз и т.д.). Эффективность монотерапии эстрогенами (системной или локальной) при нарушениях мочеиспускания не доказана [13, 18]. При сочетании вагинальной атрофии с симптомами гиперактивного мочевого пузыря «золотым стандартом» является комбинированное лечение препаратами антимускаринового действия и локальных эстрогенов. Применение ЗГТ малоэффективно при изолированных симптомах стрессового недержания мочи [13, 18]. Основным методом лечения женщин с «чистой» формой стрессового недержания мочи остается хирургический. Однако при подготовке к оперативному лечению необходимо выявлять симптомы вагинальной атрофии и купировать их.

Во многих исследованиях показано снижение частоты и степени проявления рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе при приеме локальных эстрогенов. Подобный эффект можно объяснить прямым пролиферативным действием эстрогенов на вагинальный эпителий и уротелий, восстановлением популяции лактобацилл, нормализацией рН и поддержанием колонизационной резистентности [18].

В 2009 г. были опубликованы результаты фармакоэкономического исследования, согласно которому количество рецидивов циститов у женщин в постменопаузе на фоне использования препарата Овестин® снизилось в 11 раз. Общая стоимость ведения больных с использованием препарата Овестин® была в 2,5 раза ниже стоимости ведения с использованием самого дешевого антибиотика [19].

Таким образом, в настоящее время альтернативы гормональной терапии УГР не существует. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения является применение локальных форм эстриола. Проводятся исследования по изучению эффективности и безопасности новых видов SERM (лазоксифен) и витамина D, однако возможность использования этих препаратов остается вопросом будущего.

Литература

1.Barlow DH, Cardozo LD, Francis RM et al. Urogenital ageing and its effect on sexual health in older British women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 87–91.

2.Bachman G. Urogenital ageing: an old prob-

lem newly recognized. Maturitas 1995; 22 (Suppl.): 1–5.

3.Samsioe G. Medical and surgical strategies for treating urogynecological disorders. Int J Fertil 1996; 41 (2): 136–41.

4.Al-Baghdadi O, Ewies AA. Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2009; p. 91–105.

5.Forsberg JG. A morphologist approach to the vagine-age-related changesand estrogen sensitivity. Maturitas 1995; 22 (Suppl.): 7–15.

6.Gebhardt J, Richard D, Barrett T. Expression of estrogen receptor isoforms alpha and beta messenger RNA in vaginal tissue of premenopausal and postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2001; p. 1325–30.

7.Fu X, Wu X, Li L et al. Expression of estrogen receptor-a and –a in anterior vaginal walls of genuine stress incontinent women. Int Urogenicol. J Pelvic Floor Dysfunct 2003; p. 276–81.

8.Cavallini E. Dinaro, Giocolano A. et al. Estrogen receptor (ER) and ER-related receptor expressoin in normal and atrophic human vagina. Maturitas 2008; p. 219–25.

9.Planffe L, Cohen DP. The role of androgens in menopausal hormone replacement therapy. Comprehensive management of menopause. Jacques-Lorrain, Leo Plonffe et al. New York: Springer-Verlag, 1994.

10.Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. и др. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн. «Медицина климактерия» под ред. В.П.Сметник. М.: ООО «Издательство Литтерра», 2006; 217–90.

11.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: клиника, диагностика и лечение. Дис. … докт. мед. наук. М., 1998.

12.Calleja-Agius J, Brincat MP. Urogenital atrophy. Climacteric 2009; 12: 279–85.

13.A more comprehensive list of references will be found in a special Supplement to Climacteric. 7th IMS Workshop in Budapest. 2007.

14.Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003.

15.Weisberg E, Ayton R, Darling G et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Cimacteric 2005; p. 83–92.

16.Johnston SL, Farrell SA, Bouchard C et al. The detection and management of vaginal atrophy. J Obstet Gynaecol Can 2004; p. 503–15.

17.Practical recommendations for hormone replacement therapy in the periand postmenopause. Climacteric 2004; p. 210–6.

18.Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. J North Am Menop Soc 2008; 4: 584–603.

19.Ледина А.В., Куликов А.Ю., Толкушин А.Г. Комплексное лечении и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономика. 2009; 1.

раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки, патоморфологическое исследование соскобов, цитологическое исследование аспирата (не является альтернативой гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания – РДВ), гидросонография. До основного этапа обследования должны быть исключены воспалительные заболевания органов малого таза и заболевания молочных желез. Следует оценить гормональный статус, состояние свертывающей системы крови и провести биохимическое обследование, особенно у пациенток с ожирением. При необходимости назначается консультация других специалистов.

í ‡Ô‚Ú˘ÂÒ͇fl Ú‡ÍÚË͇

Первый этап лечения ГПЭ – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии. После получения патоморфологического заключения решается вопрос о дальнейшей терапии (хирургическое или медикаментозное лечение).

Медикаментозная терапия включает

всебя применение прогестагенов, комбинированных эстроген-гестаген- ных препаратов, неместрана, даназола

и агонистов ГНРГ. Агонисты гонадолиберина, в частности Люкрин депо®, обусловливают полную блокаду синтеза ФСГ, ЛГ и половых стероидов, вызывая стойкую гипоэстрогению и атрофические изменения в эндометрии

втечение всего периода лечения. Длительность терапии ГПЭ составляет 3–6 мес.

Контроль за лечением осуществляется каждые 3–6 мес на основании данных эхографического сканирования. Аспирационная биопсия эндометрия и/или контрольная гистероскопия с РДВ проводятся через 3 или 6 мес в зависимости от результатов УЗИ.

пЛ Ы „Л˜ВТНЛВ ПВЪУ‰˚ ОВ˜ВМЛfl Йищ

Абляция эндометрия – электродеструкция эндометрия с помощью электродов с широким основанием – и резекция слизистой оболочки с помощью электрода-петли являются эффективными хирургическими методами лечения ГПЭ. Радикальное хирургическое вмешательство (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки) показано пациенткам с длительно существующей гиперплазией эндометрия, рецидивами заболевания и при наличии сопутствующей патологии (миома матки, аденомиоз, опухоль яичников).

åËÓχ χÚÍË

Миома матки – самое частое заболевание, встречающееся у женщин позднего репродуктивного возраста. При профилактических осмотрах миома матки выявляется впервые у 1–5% обследуемых и составляет в группе гинекологических больных 30–35%. С годами частота миомы матки увеличивается. Быстрый рост миомы матки чаще происходит после 35 лет. Так как развитие опухоли в среднем занимает 5–10 лет, возникновение узлов миомы матки, по-видимому, приходится на 30-летний возраст, когда у женщин накапливаются последствия ряда соматических, гинекологических заболеваний и нейроэндокринных нарушений.

Этиология миомы матки окончательно не изучена. Известен традиционный взгляд на дисгормональную природу миомы матки, и определение цитоплазматических рецепторов в ткани опухоли позволяет выделить чувствительность миомы матки к стероидным гормонам и обосновать назначение гормональной терапии.

С момента появления агонистов ГНРГ изучается возможность их применения в репродуктивной медицине, в частности у пациенток с миомой матки. В этом отношении интерес представляет группа женщин с бесплодием и миомой матки. Согласно данным клинических исследований, причиной нарушения репродуктивной функции у таких пациенток является как наличие миоматозных узлов, деформирующих полость матки и нарушающих процессы имплантации, так и гормональные факторы (НЛФ). Показано, что только у 32% женщин с бесплодием миома матки является единственной патологией. У 68% пациенток она сочетается со спаечным процессом, патологией маточных труб, генитальным эндометриозом и гормональными нарушениями. Согласно алгоритмам обследования бесплодных супружеских пар, лапароскопия является обязательным методом диагностики причин женского бесплодия. Считают, что удаление миоматозных узлов разрывает патологический круг нейроэндокринных нарушений и способствует более успешной терапии бесплодия.

Существует два подхода к ведению пациенток с миомой матки и бесплодием. Пациентки с небольшими и единичными миоматозными узлами оперируются без предварительной гормональной подготовки. В тех слу-

чаях, когда миоматозные узлы множественные, больших размеров, с целью подготовки к лапароскопии назначаются агонисты ГНРГ в течение 3–4 мес. Уменьшение размеров узлов позволяет удалить их с минимальной травмой матки, снижает кровопотерю во время операции и способствует уменьшению осложнений в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты наблюдения за этими пациентками свидетельствуют о повышении частоты наступления беременности в группе женщин, которым до операции назначались агонисты ГНРГ (18 и 32% соответственно).

Программа ЭКО в настоящее время является одним из методов лечения бесплодного брака, в которой агонисты ГНРГ применяются практически в каждом протоколе стимуляции овуляции и суперовуляции.

Таким образом, введение в клиническую практику агонистов ГНРГ и применение их в разных областях гинекологии и репродуктивной медицины являются эффективными и в ряде ситуаций необходимыми. Дальнейшие исследования и дискуссии о возможностях назначения этих препаратов, разработка новых подходов и направлений у пациенток с гинекологической патологией будут способствовать повышению эффективности регуляции и восстановлению репродуктивной функции.

Литература

1.Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. Под ред. И.С.Сидоровой. М.: МЕДпресс, 2009; 493–514.

2.Баскаков В.П., Цевелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь. СПБ: ЭДБИ, 2002.

3.ДеЧерни А.Х. Акушерство и гинекология. Т. 2. Гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2009; 152–93; 271–92.

4.Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндометриоз. М.: МИА, 1998.

5.Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. М.: МЕДпресс, 2001.

6.Петерс К. Эндометриоз в гинекологической практике. Врач-гинеколог. 4: 3–4.

7.Роузви С.К. Гинекология. М.: МЕДпресс, 2004; 364–80.

8.Руководство ВОЗ по стандартизации обследования бесплодных супружеских пар. М.: МЕДпресс, 1997.

9.Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. М.: МИА, 2005; 321–45.

10.Lunenfeld B. GnRG Analogs in Human Reproduction.- Tailor&Fransis Group, 2005, p. 53–66.

11.Daya S. GnRG agnists versus antagonists in assisted reproduction – a systematic review. Presented at the 8th International Symposium on GnRG Analogues in Cancer and Human Reproduction. 2005, abstr., A100.

12.Miller C.E. Myomectomy.Comparision of open and laparoscopic techniques. Obstet.Gynec.Clin. North Am., 2000. 27:407–20.

лец, при появлении прорывных кровотечений кольцо извлекается на 4–6 дней и снова вводится во влагалище и используется в обычные сроки (до 21 дня). Либо возможен переход на стандартный (21+7) режим использования кольца, при применении которого эффект в отношении ослабления боли сопоставим с КОК [19, 35–37].

Трансдермальная гормональная система представляет пластырь, выделяющий в сутки 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норэльгестромина, который метаболизируется до норгестимата. У женщин с массой тела более 90 кг эффективность трансдермальной системы снижается. Учитывая более высокую дозу ЭЭ, поступающую в организм женщины при использовании пластыря по сравнению с другими низкодозированными комбинированными контрацептивами, его применение у женщин в перименопаузе с кардиальными факторами риска нежелательно.

зВНУМЪ ‡ˆВФЪЛ‚М˚В ˝ЩЩВНЪ˚ дЙд

Важным преимуществом КГК у женщин в возрасте от 35 лет до менопаузы являются неконтрацептивные эффекты препаратов. Выделяют установленные (доказанные) и возможные (вероятные) неконтрацептивные эффекты КГК.

Установленным неконтрацептивным эффектом при применении комбинированных контрацептивов является снижение риска: рака эндометрия, рака яичников, колоректального рака, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, воспали-

тельных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, постменопаузального остеопороза.

КГК обладают лечебным действием при дисфункциональных маточных кровотечениях, дисменорее, гиперполименорее, овуляторных болях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии, синдроме поликистозных яичников, симптомах гиперандрогенемии (гирсутизм, угревая сыпь, себорея).

åÂÌÓ ‡„Ëfl

При использовании КГК объем менструальной кровопотери снижается. В рандомизированном плацебо-конт- ролируемом исследовании показано снижение объема менструальной кровопотери на 43% через 2 мес после начала применения КГК [3]. По данным Оксфордской ассоциации планирования семьи, женщины, применяющие КГК, реже обращаются за медицинской помощью в связи с обильными, болезненными менструациями [10]. Замещение недостаточности прогестерона и раннего дефицита эстрогенов дает возможность проводить профилактику и лечение в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов эндометрия. Супрессия пролиферации эндометрия, профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия, уменьшение обильности и длительности менструаций при приеме КГК особенно важны для женщин перименопаузального возраста.

ЬВОВБУ‰ВЩЛˆЛЪМ‡fl ‡МВПЛfl

Женщины, применяющие КГК, имеют в среднем менструальную кровопотерю на 40–50% меньше. У них также сокращена продолжительность менструального кровотечения. Уровень ферритина в сыворотке крови женщин, использующих КГК, значительно выше, чем у тех, кто не использует данный вид контрацепции [11].

îÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ ÍËÒÚ˚ fl˘ÌËÍÓ‚

В случае использования КГК снижается частота возникновения функциональных кист яичников. Высокодозированные контрацептивы обладают максимальным протективным действием в связи со способностью подавлять овуляцию. Низкодозированные препараты не всегда предотвращают рост и развитие фолликулов и, таким образом, в меньшей степени снижают риск образования овариальных кист [10, 11]. Использование КГК в течение жизни вызывает снижение риска появления нефолликулярных доброкачественных образований яичников. Это действие зависит от длительности применения препаратов [14].

ì„ Â‚‡fl Ò˚Ô¸

КГК повышают содержание глобулина, связывающего половые стероиды, в плазме крови и подавляют продукцию андрогенов в яичниках, что может привести к уменьшению гирсутизма, акне и себореи. Максимальный эффект развивается через 3–6 мес применения. Более выраженным эффектом в данном отношении облада-