4 курс / Акушерство и гинекология / БИОМЕХАНИЗМ_РОДОВ_ПРИ_ЗАТЫЛОЧНЫХ_ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

9. Поперечносуженный таз.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе связаны со значительным превалированием прямых размеров над поперечными.

2 варианта биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

I вариант – наиболее часто встречающийся по типу высокого прямого стояния стреловидного шва. Исход родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва считается абсолютно неблагоприятным (клиническое несоответствие) при позиции positio occipitalis sacralis, то есть спинке плода, обращенной кзади. Прогностически более благоприятным считается образование positio occipitalis pubica , то есть спинка плода обращена кпереди. Таким образом совершая дополнительное сгибание головка, не произведя внутреннего поворота опускается на тазовое дно. Роды в этом случае через естественные родовые пути возможны при небольших размерах плода и хорошей родовой деятельности.

II вариант биомеханизма родов при поперечносуженном тазе по типу косого асинклитизма. Передняя теменная кость первой преодолевает вход. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

I особенность – вставление сагиттальным швом в прямом размере входа в малый таз. Затылок обращен кпереди.

II особенность – усиленное сгибание головки. III особенность – отсутствие поворота.

10. Тазовое предлежание.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей ( ягодицы , плечики, головка ).

1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц за-

канчивается установлением linea intertrachanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица.

2 момент – боковое сгибание позвоночника плода в пояснично-крестцовом отделе. В

результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой из родовых путей показывается передняя ягодица. Вокруг гребня подвздошной кости образуется первая точка фиксации. Задняя ягодица выкатывается над промежностью, затем окончательно рождается передняя ягодица.

3 момент – двойной внутренний поворот и наружный поворот туловища. Когда яго-

дицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrоchanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.

4 момент – боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. За счет 4

момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно выкатывается передняя ручка.

5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых раз-

мерв,противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внут-

ренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхда малого таза.

6 момент – сгибание головки. За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит за счет третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Конфигурации головки нет.

11. Пособие по Цовьянову №1.

Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежа-

нии.

Цель этого пособия:

1.Сохранить естественное членорасположение плода

2.За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки.

Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц.

Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода.

Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери.

При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое пособие.

12. Пособие по Цовьянову №2.

Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании. Цель этого пособия:

1.Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода.

2.Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание.

3.Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.

Техника :

Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Суть пособия заключается в том, что на промежность укладывается стерильная салфетка, которая фиксируется ладонью акушера. Оказывание пособия проводится до момента оказания на тазовом дне пяток и ягодичек плода на одном уровне. После этого снимается салфетка и плод рождается обычно за одну – две потуги до пупочного кольца или нижнего угла лопаток. После этого оказывают классическое ручное пособие.

13. Ручное классическое пособие.

Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого пояса и головки плода. Пособие оказывается при :

1.Ножном предлежании.

2.Смешанном ягодично–ножном предлежании.

3.При неудавшемся пособии по Цвьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).

Кпособию приступают после рождения плода до нижнего угла лопаток

I этап – освобождение ручек, при котором необходимо соблюдать следующие правила:

•Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую – правой, левую

– левой;

•Первой освобождается «задняя» ручка, расположенная у промежности;

•Вторую ручку освобождают из промежности после поворота туловища на 180°, так, чтобы спинка плода прошла под симфизом.

Ножки плода захватывают разноименной задней ручке рукой акушера в области голеностопных суставов. Туловище плода отклоняют к паховому сгибу матери, противоположному позиции. Двумя пальцами одноименной руки, двигаясь по спинке плода и плечику находят локтевой сгиб и нажимают на него. Опускают ручку так, чтобы она совершала умывательное движение. Таким же приемом освобождают вторую ручку.

Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера. При этом средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим образом на спинку, плечики и затылок плода, при этом указательный и безымянный пальцы кладутся на плечики, а средний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгибания головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.

Второй способ выведения головки по Смелли – Файт отличается от первого тем, что безымянный палец вводится не в ротик плода, а укладывается на верхнюю челюсть.

15. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец

Экстракция плода за тазовый конец проводится за ножку, за ножки, за паховый сгиб, Операция состоит из четырех этапов:

I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца.

Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец вводится в паховый сгиб, обращенный к лобку. Тракции проводят вначале вниз. При опускании ягодиц на тазовое дно можно ввести второй палец в задний паховый сгиб и извлечь ягодицы. После рождения ягодиц ножки выпадают и извлечение проводится за ножки.

При неполном ножном предлежании (выпала ножка) или после комбинированного поворота проводится извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области голени так, чтобы четыре пальцы обхватывали голень, а большой располагался вдоль костей голени. Проводят тракции вниз и на себя. И по мере рождения бедра руку перемещают на бедра и тракции направляют горизонтально, а при рождении ягодиц – вверх. После прорезывания передней ягодицы в задний паховых сгиб вводится указательный палец второй руки. Ягодицы рождаются в прямом размере выхода таза. Когда родилась вторая ягодица и выпала ножка, тазовый конец плода захватывается двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались вдоль крестца, а четыре пальца обхватывали верхнюю треть бедра.

При извлечении плода до пупка туловище плода поворачивается так, чтобы межвертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров выхода таза.

II этап. Извлечение плода до нижнего угла лопаток проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении.

III этап – извлечение ручек и головки – выполняют приемами классического ручного пособия.

16. Выходные (типичные) акушерские щипцы.

Щипцы накладываются на головку, стоящую стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, головка совершила внутренний поворот. Щипцы накладываются бипариетально, то есть в поперечном размере выхода таза.

Техника наложения состоит из следующих моментов:

1.Выбор и введение ложек. Тройное правило для этого момента: первой вводится левая ложка в лево–задний отдел таза левой рукой, второй вводится правая ложка, правой рукой, в правую половину таза. Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище, по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет подтягивания ее одним I пальцем без насилия. О правильном положении ложки можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере таза. Точно так же вводится правая ложка и располагается выше левой. Рукоятка левой ложки передается помощнику.

2.Замыкание ложек и пробная тракция.

Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Тройное правило для этого момента: при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на головке.

Техника пробной тракции: правая рука охватывает рукоятку щипцов сверху, так чтобы указательный и безымянный пальцы лежали на боковых крючках. Левая рука лежит сверху и указательный палец ее касается головки. Правой рукой осторожно проводится тракция, указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично.

3.Извлечение головки (собственно тракции)

Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой. Направление тракций зависит от стояния головки в тазу. Существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх(на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При переднем виде затылочного предлежания первые трации направляются горизонтально, до появления под лонной дугой подзатылочной ямки. Затем акушер направляет тракции вверх. При этом левая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности.

4.Размыкание ложек и снятие щипцов.

Щипцы снимают после того как головка находится вне половой щели. Для этого 2 пальца левой руки располагают между рукоятками ложек, щипцы легко размыкаются и снимаются.

Рождение туловища проводится ручными приемами.

17. Полостные (атипичные ) акушерские щипцы.

Полостные акушерские щипцы накладываются на головку еще не завершившую внутренний поворот. Саггитальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза.

Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы разместиться бипариетально.

I. Первый момент – введение ложек. Порядок введения ложек такой же, как и при выходных щипцах: первой вводится левая, второй – правая ложка.

Левая ложка вводится в задне–боковой отдел таза. При правильном наложении крючок Буша направлен вправо кпереди под углом 45º. Правая ложка вначале вводится по боковой стенке таза, как при выходных щипцах. Затем левой рукой, введёной во влагалище её осторожно перемещают кпереди, пока она не установится в области теменного бугра, а крючок Буша будет обращён влево кзади.

II. Замыкание и пробная тракция проводятся так же, как и при выходных щип-

цах.

III. Извлечение головки (собственно тракция). Расположение рук такое же, как и при выходных щипцах. Первые тракции проводят вниз и кзади (первая позиция тракций), при этом головка совершает поступательное движение и одновременно выполняет внутренний поворот, устанавливаясь саггитальным швом в прямой размер. Затем тракции проводятся горизонтально (на себя) и вверх, как при выходных щипцах.

IV. Снятие ложек проводится после извлечения головки так же, как при выходных щипцах.