4 курс / Акушерство и гинекология / Chernexovskaya_N_E_Diagnosticheskaya_i_operativnaya_laparoskopiya
.pdf
не ушивать, а оставить для заживления вторичным натя жением, предварительно выполнив коагуляцию кровото чащих сосудов зажимом-пинцетом в биполярном режиме. В случае локализации плодного яйца в ампулярном отде ле следует попытаться выда вить последнее, не нарушая стенку маточной трубы. Для этого двумя атравматичными зажимами, друг за другом, в направлении к фимбриям сме
щают плодное яйцо (рис. 6). Если при этом приходится прилагать значительные уси лия, то данную манипуляцию
следует прекратить. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подвод ным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.
Катаральный сальпингит
При катаральном сальпингите маточные трубы утол щены, отечны, сероза обеих маточных труб гиперемирована, блестящая. Сосудистый рисунок усилен.
Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.
11
Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом
Для катарального сальпингита, осложненного пельви оперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кро воизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, часто с четкообразными утолще ниями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса. Фимбрии свободны, с точечными геморрагиями, отделя емого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия за канчивается дренированием полости малого таза и одно моментным введением антибиотиков.
Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом
При гнойном сальпингите брюшина малого таза туск лая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указьшающий, как правило, на специфическую эти ологию воспаления. При распространении выпота по ла теральным каналам отмечается отек и гиперемия прилежа щих к малому тазу органов (гиперемия серозы петель ки шечника, последние умеренно вздуты, перистальтика сни жена). Маточные трубы утолщены, сероза их гиперемиро вана, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть то чечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.
При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбри альных отделов маточных труб.
Лапароскопия заканчивается санацией полости мало го таза и подведением двух дренажей из подвздошно-па-
ховых областей для введения анетибиотиков. 12
Пиосалышнкс
Пиосалышнкс - это отграниченная сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом простран стве маточной трубы, которое образовано за счет слипа ния ампулярного отдела последней.
При пиосальпинксе сероза маточной трубы грязно-се рого, багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета.
Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен, иногда достигая 6- 8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кза ди, фиксирована плоскостными спайками.
В позадиматочном пространстве и в подвздошных об ластях определяется жидкий выпот, часто с геморрагичес ким оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и вис церальной брюшины малого таза усилен, могут быть то чечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выра женной контактной кровоточивостью. Наблюдаются яв ления слипчивого процесса, в который вовлекаются пет ли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На се розном покрове органов видны нити фибрина.
Оперативное лечение может быть как органосохраняющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших, не обходимо стремиться к реконструктивно-пластическим операциям.
Операция начинается с эвакуации патологического вы пота. В работе используют только атравматичные зажи мы. Маточную трубу легче «подхватить» в области угла
матки. Ножницами рассекают спайки, используя малую мощность электрохирургического аппаратаКогда маточ ная труба освобождена от спаек и свободно выводится в брюшную полость, осматривают ее фимбриальный отдел. Фимбрии могут визуализироваться в виде участка маточ ной трубы с более интенсивным окрашиванием, напоми
ная «куст скошенной травы». В данной ситуации в центр фим брии вводят зажим с тонкими длинными брашнами и выпол няют фимбриолизис или сальпингонеостомию (рис. 7).
Санирующим раствором ретроградно промывают ма точную трубу. Затем биполяр ным зажимом выполняют то чечную коагуляцию серозы маточной трубы в направле
нии от фимбрий к углу матки, протяженностью до 0,5 см по окружности трубы, что приводит к рубцовому смор щиванию серозы, и за счет этого фимбриальный отдел ма точной трубы частично выворачивается.
Если вместо фимбрий имеется неправильной формы белесоватый рубец, то выполняют операцию сальпингонеостомии, которая заключается в следующем.
Зажимом с закругленными браншами или пуговчатым электродом коагулируют ампулярный отдел маточной трубы в виде креста (рис. 8). Затем игольчатым электро дом или сомкнутыми браншами ножниц ампулярный от дел маточной трубы вскрывают по линии предваритель ной коагуляции. Просвет трубы санируют, ампулярный
отдел выворачивают биполярной коагуляцией (рис. 9). 14
Между листками широкой связки матки одномоментно вводят раствор антибиотика.
Хронический рецидивирующий сальпингоофорит с формированием длительно существующего пиосальпинкса вызывают необратимые изменения эндосальпинкса с развитием эндосальпингоза, что требует выполнения сальпингоэктомии.
Наиболее распространены два способа сальпингоэктомии.
Первый способ — по К. Zemm.
15
После санации органов малого таза и сальпинголизиса, измененная маточная труба проводится через эндопетлю с затягиванием узла в области угла матки. Маточную трубу отсекают ножницами. На культю мезосалышнкса дополнительно накладывают страхующие лигатуры.
Второй способ — с использованием биполярной либо монополярной коагуляции. Маточную трубу коагулиру ют у маточного угла и отсекают. Мезосальпинкс лучше пересекать ножницами в режиме коагуляции. Отсеченную маточную трубу погружают в контейнер и извлекают на ружу. Операцию заканчивают санацией брюшной полос ти, подведением дренажа и введением антибиотика.
При явлениях пельвиоперитонита и слипчивом процес се в работе используют только атравматичные зажимы. Разделение рыхлых сращений между тканями производят тупо, без усилий, используя трубку аквапуратора, посто янно эвакуируя содержимое. Плотные сращения пересе кают ножницами в режиме малой мощности коагуляции. Прежде чем подойти к маточной трубе, часто приходится отделять сальник, затем петли тонкой кишки, купол сле пой и сигмовидную кишку. Во время работы отмечается контактная кровоточивость тканей, которая затрудняет осмотр. Маточная труба, как правило, подвернута кзади и фиксирована к задней поверхности матки и широкой связ ке. Если маточная труба «поддается» и ее можно вывести, то при отсутствии деструктивных изменений выполняют сальпингостому, либо маточную трубу удаляют. Если ампулярный отдел вывести не удается, то можно удалить ма точную трубу от угла матки, спускаясь по мезосальпинксу.
Не рекомендуется пунктировать маточную трубу пе ред ее отсечением. При спавшейся маточной трубе грани-
16
цы между органами в условиях пельвеоперитонита стано вятся практически не различимыми.
Операцию заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. Проводят дополнительный гемостаз путем коагуляции в биполярном или монополяр ном режимах. В полость малого таза устанавливают дре нажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном пе риоде можно было наладить систему санации и подведе ния антибиотиков.
Если во время операции возникает риск перфорации полого органа или врач теряет анатомическую ориенти ровку из-за воспалительно измененных тканей, то целесо образно тут же перейти на лапаротомию.
Перекрут ножки кисты яичника
При перекруте ножки кисты яичника во время лапа роскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпо та. Если с момента перекрута прошло достаточно боль шое количество времени, развиваются необратимые не кротические изменения и капсула имеет черный цвет. Об разование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.
Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1-1,5 см. Часто в зону пе рекрута вовлекаются угол маточной трубы собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации вы полняют аднексэктомию.
Операцию можно производить двумя способами: с по мощью биполярной электрокоагуляции, когда ножку ки сты на протяжении коагулируют биполярным зажимом и
отсекают ножницами, и лигатурным методом. |
, 7 |
При лигатурном методе самозатягивающуюся петлю накидывают на образование, толкатель петли устанавли вают у трубного угла с захватом ножки кисты и петлю затягива ют (рис. 13). С учетом анатоми
ческих осо бенностей вен малого таза и тромбообразованием: выше зоны
перекрута категорически запрещает ся раскручивание хирургической нож ки из-за высокого риска эмболии.
Необходимо следить за тем, чтобы в петлю не попали прилежащие органы. Ножку пересекают ножницами у трубного угла с удалением зоны перекрута. На культю необходимо накинуть и затянуть дополнительную лига туру с целью более надежного гемостаза.
Диаметр кисты не всегда позволяет накинуть петлю. Если киста по разме ру больше, чем петля, то кисту пункти руют иглой и аспирируют содержимое (рис. 14). После этого за жимом, который проведен через петлю, захватывают кисту и лигатуру низводят
к месту предполагаемого лигирования. Ножку пересекают ножницами. Для извлечения удален ные ткани погружают в контейнер и удаляют через 10-ти мм троакар.
18
Если размеры удаленного образования позволяют из влечь его наружу, то предварительно расширяют троакарную рану. Для этого желательно иметь эндоскопические расширители ран или морцеляторы, которые позволяют удалить орган фрагментами (рис. 16).
Удаление гидатиды
Гидатида - это тонкостенное, жидкостное образова ние на стенке маточной трубы. При лапароскопии опре деляется, как правило, несколько
гидатид, на ножке.
Округлой формы, с четкой сосу дистой сетью на поверхности, на ножке, до 2 см в диаметре, они со держат прозрачную жидкость. Уда ление гидатиды особых трудностей не представляет. Захватив гидатиду зажимом и оттянув ее от стенки маточной трубы, ножницами в ре
жиме щадящей коагуляции пересекают ножку гидатиды и извлекают ее через тубус троакара (рис. 17).
Перекрут ножки субсерозной миомы матки
При перекруте ножки субсерозной миомы матки во время лапароскопии на поверхности матки видна плотная опухоль различ ных размеров, от багрового до баг рово-синюшного цвета с признаками нарушения трофики.
Пересечение ножки миоматозного узла и удаление миомы выполняется так
же, как и при перекруте ножки кисты яичника (рис. 18).
" 19
Перфорация матки при малых гинекологических операциях
Перфорацию матки во время лапароскопии диагнос тируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видна малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покро ве матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свобод ную брюшную полость. Перфораци онное отверстие, как правило, име ет небольшой размер, который со
ответствует размерам кюретки или зонда (рис. 19). После удаления крови и сгустков из брюшной полости прово дят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов. Ушивание перфорационного отверстия выполняют колющей иглой малого диаметра через все слои, используя экстракорпоральную технику затягивания узлов. Если перфорация произошла по реб ру матки, то эндоскопический шов накладывают с особой осторож ностью ввиду близости маточных сосудов.
После окончательной санации брюшной полости и контроля ге мостаза операцию заканчивают, не оставляя дренажей (рис. 20).
Апоплексия яичника
При апоплексии яичника во время лапароскопии в по лости малого таза определяется жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого
таза находят источник кровотечения. 20