4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

К недостаткам общей анестезии следует отнести риск возникновения угрожающих жизни осложнений при трудной интубации трахеи, риск аспирации и регургитации с развитием аспирационного пульмонита. Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, кесарево сечение в анамнезе, спаечная болезнь). На переносимость препаратов, используемых для анестезии, влияют следующие факторы: жирорастворимость, степень ионизации, связывание с белком, доза и способ введения, абсорбция и распределение препаратов, метаболизм матери.

Ингаляционные анестетики диффундируют легко, однако при кратковременном интервале между индукцией и родоразрешением их воздействие на плод минимально, скорость элиминации зависит от вентиляции у новорожденного. Тиопентал натрия хорошо растворяется в жирах, на 75% связывается с белками и имеет слабокислую реакцию, благодаря чему легко проникает через плаценту, но его уровень в тканях плода невысок благодаря метаболизму в печени плода и предельному разведению в крови. Для предупреждения значительной депрессии плода не рекомендуется превышать дозу тиопентала более 4 мг/кг. Пропофол (диприван♠) липофилен, имеет высокую степень связывания с белками. Он менее свободно, чем тиопентал, проникает через плаценту.

При рекомендуемой дозе пропофол не вызывает медикаментозной депрессии ЦНС плода. Диазепам (седуксен♠) менее всего применим в акушерской практике, поскольку, являясь неполярным соединением с высокой степенью связывания с альбумином, способствует развитию у новорожденного респираторной депрессии, гипотензии, нарушению терморегуляции, повышению концентрации билирубина. Частое введение диазепама беременным противопоказано. Фентанил также быстро преодолевает плацентарный барьер, поэтому внутривенное введение фентанила снижает оценку новорожденного по шкале Апгар. Мышечные релаксанты, являясь полностью ионизированными соединениями, крайне медленно проникают через плаценту. Болюсные инъекции сукцинилхолина (дитилина♠, листенона♠) или антидеполяризующих релаксантов короткого действия (эсмерон♠) во время анестезии безопасны.

Для предотвращения развития гипоксии плода необходимы поддержание нормальных значений РаСО2, мониторинг вентиляции и оксигенации у матери. Следует учитывать, что время от разреза матки до извлечения (<180 с) плода имеет большее значение, чем метод проводимой анестезии. При общей анестезии оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни ребенка несколько ниже по сравнению с регионарной анестезией, что, вероятно, обусловлено скорее седацией, нежели асфиксией. В то же время, благодаря использованию современных анестезиологических пособий в акушерстве, неонатальная депрессия стала минимальной и непродолжительной, не имеет серьезных последствий и не должна быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

55.2. Анестезиологическое обеспечение малых акушерских операций

При осложненных родах и в раннем послеродовом периоде нередко показано выполнение непродолжительных оперативных вмешательств, требующих адекватного обезболивания и выключения сознания роженицы (операция наложения акушерских щипцов, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ревизия и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Практически все анестезии при данных вмешательствах имеют экстренный характер и сопряжены с высоким риском развития осложнений, что требует от анестезиолога максимальной концентрации

651

внимания, знаний и опыта при оценке состояния беременной, определении степени анестезиологического риска, прогнозировании трудной интубации, тромбоэмболических осложнений, острой массивной кровопотери, своевременной профилактики расстройств жизненно важных функций.

Общая неингаляционная (внутривенная) или комбинированная анестезия с сохранением спонтанного дыхания является более предпочтительной при малых акушерских операциях.

Индукция в анестезию возможна при наличии подготовленного анестезистапомощника и всего необходимого для анестезии оборудования, включая электроотсос, аппарат для искусственной вентиляции легких и ингаляционной анестезии, кардиомонитор и пульсоксиметр. При угрозе массивного кровотечения обязательна катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии.

При острой гиповолемии и кровотечении рекомендуется вводная анестезия кетамином 1,5-2 мг/кг. Она проста в исполнении, оказывает стимулирующее влияние на центральную гемодинамику, не угнетает дыхание и обеспечивает сохранность гортанноглоточных рефлексов. Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии являются дезориентированность, сновидения, галлюцинации и другие психопатологические проявления, для профилактики которых наиболее эффективно используются препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, седуксен♠). Комбинации малых доз кетамина (0,25-0,75 мг/кг) с пропофолом (1,5 мг/кг) позволяют снизить эффективные дозы анестетиков, добиться хорошей аналгезии, уменьшить клинические проявления стадии возбуждения. Стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений, быстрое восстановление ясного сознания с четкой ориентацией в пространстве и времени обеспечивает сочетание пропофола (2 мг/кг) с микродозами фентанила (50-100 мкг).

Ингаляционная анестезия закисью азота широко используется для обезболивания при кратковременных акушерских операциях. Закись азота выводится из организма в неизменном виде через дыхательные пути, не дает кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи через маску увлажненного кислорода, затем подают закись азота в смеси с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1. Для усиления эффекта анестезии проводят предварительную медикаментозную подготовку (премедикацию) с использованием наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов, холинолитиков. Применение анестетиков галотанового ряда (фторотан♠) при анестезиологическом обеспечении малых акушерских операций ограничено вследствие их угнетающего действия на сократительную активность матки, сердечно-сосудистую систему, гепатотоксичного эффекта и пр. Показанием к использованию галотановых анестетиков является необходимость быстрого устранения сократительной активности матки (угроза разрыва матки).

Пудендальная проводниковая анестезия широко используется в акушерской практике при ушивании повреждений мягких родовых путей. Пудендальная анестезия применяется также при ведении преждевременных родов без защиты промежности. При проведении анестезии блокада полового нерва достигается введением 0,25% или 0,5% раствора лидокаина (с обеих сторон) в точку, соответствующую середине расстояния между седалищным бугром и задней спайкой (по 40-50 мл в каждую сторону). Иглу продвигают на 7-8 см, делая веерообразные движения. Хороший эффект дает сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии.

Парацервикальная анестезия, также относящаяся к вариантам регионарной анестезии, используется для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. Для выполнения парацервикальной анестезии шейку матки обнажают в зеркалах и захватывают пулевыми щипцами. В парацервикальную клетчатку

652

через боковые своды влагалища с помощью длинной иглы вводится по 15-20 мл 0,25% раствора лидокаина.

Контрольные вопросы

1.Какие методы анестезии применяются в акушерской практике?

2.Сформулируйте принципы применения анестезии при кесаревом сечении в зависимости от состояния матери и плода, характера операции (срочная, плановая).

3.Назовите преимущества и недостатки эпидуральной анестезии при кесаревом

сечении.

4.Назовите преимущества и недостатки спинальной анестезии при кесаревом

сечении.

5.Назовите показания к общей анестезии с искусственной вентиляцией легких при кесаревом сечении.

6.Назовите показания к пудендальной проводниковой анестезии в акушерской практике.

7.Назовите показания к парацервикальной анестезии в акушерской практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э. К., Мозговая Е. В. Гестоз: теория и практика. - М.: МЕДпрессИнформ, 2008. - 272 с.

Айламазян Э. К. Алгоритмы профилактики и лечения тяжелой формы гемолитической болезни плода // Журнал Российского общества акушеровгинекологов. - 2005. - № 4. - С. 15-17.

Айламазян Э. К. Кесарево сечение: общие проблемы и региональные особенности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. LIV, № 4. - С. 3-10.

Айламазян Э. К., Добряков И. В. Демографическая ситуация и развитие перинатальной психологии в современной России // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т. LXII, № 1. - С. 10-15.

Айламазян Э. К., Зайнулина М. С. Наследственная тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских осложнений // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 3. - С. 3-9.

Айламазян Э. К., Кузьминых Т. У. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 1. - С. 34-36.

Айламазян Э. К., Маркин С. А. Белые страницы практического акушерства. Неврология. Наркология. Психиатрия: руководство для врачей. - М.: Медиздат, 2003. - 343 с.

Айламазян Э. К., Некрасова Е. С. Роль ультразвукового исследования при ведении беременности монохориальной двойней // Медицинский академический журнал. - 2011. - Т. 11, № 1. - С. 110-114.

Айламазян Э. К., Новиков Б. Н., Павлова Л. П. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство. - 4-е изд. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 400 с.

653

Айламазян Э. К., Павлова Н. Г. Изоиммунизация при беременности. - СПб.: Н-Л,

2012. -164 с.

Айламазян Э. К., Полушин Ю. С., Голубь И. В. Дискуссионные вопросы лечения массивной акушерской кровопотери // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, № 3. - С. 3-9.

Айламазян Э. К., Полякова В. О., Кветной И. М. Функциональная морфология плаценты человека в норме и при патологии: нейроиммуноэндокринологические аспекты. - СПб.: Н-Л, 2012. - 176 с.

Айламазян Э. К., Репина М. А. Материнская смертность вследствие эклампсии - чему можно научиться? // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т. LXII, № 3. - С. 3-8.

Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Акушерские кровотечения (профилактика и лечение) // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - C. 15-20.

Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

Акушерство: учебник / под ред. Г. М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - 816 с.

Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г., Громыко Г. Л. и др. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности: учеб. пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб., 2004. - 31 с.

Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г., Ковалева Т. Г. и др. Подготовка беременных к родам: методическое пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: НОРДМЕДИЗДАТ,

1999. - 22 с.

Баранов В. С., Кузнецова Т. В., Иващенко Т. Э. и др. Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней: методические рекомендации / под ред. В. С. Баранова, Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2009. - 80 с.

Баскетт Т. Ф., Калдер Э. А., Сабаратнам А. Оперативное акушерство Манро Керра: пер. с англ. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 392 с.

Зайнулина М. С., Корнюшина Е. А., Глотов А. С. и др. Тромбофилии в акушерской практике: методические рекомендации / под ред. Э. К. Айламазяна, В. С. Баранова. - 3-е изд. - СПб.: Н-Л, 2009. - 56 с.

Кошелева Н. Г., Аржанова О. Н., Плужникова Т. А. и др. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учеб. пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л,

2009. - 79 с.

Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. и др. Оперативная гинекология.

- М.: МЕДпресс-Информ, 2010. - 320 с.

Кузьмина-Крутецкая С. Р., Репина М. А. Болезни сердца и беременность: метод. рекомендации / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2010. - 56 с.

Ланцева О. Е., Аржанова О. Н., Ковалева Т. Г. и др. Гестационный диабет (сахарный диабет беременных): метод. рекомендации для практич. врачей эндокринологов и акушеров-гинекологов / под ред. Э. К. Айламазяна, В. В. Потина. - СПб., 2000. - 36 с.

Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Смирнова Л. М. и др. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: руководство для врачей / под ред. А. Д. Макацария. - М.: МИА, 2011. - 1056 с.

Малиновский М. С. Оперативное акушерство: руководство. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1967. - 484 с.

654

Мозговая Е. В., Абрамченко В. В., Кузьминых, Т. У. и др. Алгоритмы и тактика ведения патологических родов: методические рекомендации / под ред. Э. К. Айламазяна. - 2-е изд. - СПб.: Н-Л, 2010. - 60 с.

Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему: пер. с англ. - М.: Междунар. шк. традиц. акушерства, 2006. - 188 с.

Павлова Н. Г., Аржанова О. Н., Зайнулина М. С. и др. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л,

2007. - 32 с.

Павлова Н. Г., Коган И. Ю., Константинова Н. Н. Кардиотокография:

учебнометодическое пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2009. - 28 с.

Потин В. В., Боровик Н. В., Тиселько А. В. и др. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины: пособие для врачей / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2008. - 40 с.

Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / под ред. Э. К. Айламазяна, В. С. Баранова. - М.: МЕДпресс-Информ, 2006. - 416 с.

Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.

Репина М. А., Кузьминых Т. У., Зайнулина М. С. и др. Акушерские кровотечения:

учеб. пособие / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2009. - 60 с.

Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: методические рекомендации / под ред. Э. К. Айламазяна. -

СПб.: Н-Л, 2008. - 40 с.

Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2002. - 304 с.

СлепыхА. С. Абдоминальноеродоразрешение. - Л.: Медицина, 1986. - 192 с. Classics in Obstetrics and Gynecology: Innovative Papers that have Contributed to Current Clinical Practice / еd. by T. K. Eskes, L. D. Longo. - N. Y.: The Parthenon

Publishing Group, 1994. - 398 p.

Creasy and Resnik's maternal-fetal medicine: principles and practice / eds. R. K. Creasy, R. Resnik, J. D. Iams; eds. C. J. Lockwood, T. R. Moore. - 6th ed. - Philadelphia: Elsevier, 2009. - 1282 p.

Donald school textbook of ultrasound in obstetrics and gynecology / eds. A. Kurjak, F. A. Chervenak. - 3th ed. - New Delhi, 2011. - 1022 p.

Mattingly R. F., Thompson J. D. Operative Gynecology. - 6th ed. - London: J. B. Lippincott Company, 1985. - 938 p.

Operative Obstetrics / еd. J. P. O'Grady, M. L. Gimovsky, C. J. Mcllhargie. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. - 585 p.

Textbook of perinatal medicine. Vol. 1 / eds. A. Kurjak, F. A. Chervenak. - 2nd ed. - London: Informa, 2006. - 1101 p.

Textbook of perinatal medicine. Vol. 2 / eds. A. Kurjak, F. A. Chervenak. - 2nd ed. - London: Informa, 2006. - 2220 p.

Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom et al. - 23rd ed. - N. Y.: McGraw-Hill Co., 2010. - 1441 p.

655