Схема истории болезни
.pdfВоронежский Государственный Медицинский Университет им. Н.Н. Бурденко
Кафедра неврологии Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Куташов В.А.
История болезни
ФИО пациента
Клинический диагноз:
Выполнил: студент (ка) _______группы
____________факультета
______________ФИО студента (ки)
Проверил (а): Ф.И.О. преподавателя
Воронеж
1
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст Пол
3. Домашний адрес
4.Дата поступления в стационар
5.Дата курации:
II. Жалобы
Жалобы, предъявляемые больным в день первой беседы с ним студента-куратора (жалобы больного при поступлении в стационар должны быть учтены при описании развития настоящего заболевания).
III. Анамнез настоящего заболевания
Когда заболел, какие обстоятельства предшествовали или сопутствовали началу заболевания.
Характер начала заболевания.
Первые симптомы заболевания и их динамика, последующее проявление других симптомов и их динамика.
Течение заболевания (острое, подострое, хроническое, прогрессирующее) до поступления больного в клинику.
Проведенное лечение и его результат.
IV. Анамнез жизни
Перинатальный анамнез.
Развитие в раннем детстве: формирование речи, ходьбы. Посещал/посещает детские дошкольные учреждения.
Школьные годы: в каком возрасте пошел в школу, успеваемость, особенности характера.
Перенесенные заболевания и травмы в течение жизни, начиная с грудного возраста, интоксикации.
Наследственность: наличие наследственных заболеваний в семье, генеалогический анамнез.
Аллергологический анамнез.
V. Объективное исследование
(Общий статус) Общее состояние, сознание, положение. Телосложение, рост, вес.
Особенности кожи, видимых слизистых оболочек, ногтей. Подкожный жировой слой, отеки.
Лимфатические узлы. Эндокринная система.
2
Кости, суставы, аномалии скелета, особенности строения черепа. Сердечно-сосудистая система: частота пульса, артериальное давление,
сердечные тоны и шумы, границы сердца.
Органы дыхания: частота и ритм дыхания, одышка, данные аускультации и перкуссии.
Органы пищеварения: язык, форма живота, болезненность при его пальпации; печень, селезенка (данные при перкуссии и пальпации).
Мочеполовые органы: почки (данные при пальпации), симптом Пастернацкого.
VI. Неврологический статус
Уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома). Ориентировка во времени, месте, себе и окружающих лицах. Адекватность поведения, мышление, память.
Эмоциональная сфера (раздражительность, депрессия, эйфория).
. Высшие корковые функции:
Речь: моторная речь (анартрия, дизартрия, заикание, скандирование, нарушение фонации, моторная афазия);
сенсорная речь (сенсорная афазия). Чтение, письмо, счет, их нарушение.
Праксис (апраксия: моторная, идеаторная, конструктивная).
Гнозис (агнозия зрительная, слуховая, астереогноз, аутотопагнозия, анозогнозия).
Черепные нервы:
I пара - обонятельный нерв: обоняние (сохранено, снижено, отсутствует), обонятельные галлюцинации, дизосмия.
II пара – зрительный нерв: острота зрения, цветоощущение, поля зрения, состояние глазного дна.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: форма, величина зрачков (равномерные, анизокория), их реакции на свет (прямая и содружественная), конвергенцию и аккомодацию.
Ширина глазных щелей (равномерная, экзофтальм, энофтальм), птоз. Подвижность глазных яблок (в полном объеме, ограничена) в стороны, вверх, вниз, косоглазие, диплопия, нистагм.
V пара - тройничный нерв: состояние различных видов чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва (по невральному, сегментарному типам), болезненность в тригеминальных точках при пальпации.
Состояние жевательной мускулатуры, движение нижней челюстью, положение ее при открывании рта.
Рефлексы с роговицы и конъюнктивы, мандибулярный рефлекс.
3
VII пара - лицевой нерв: наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, надувание щек, симметричность носогубных складок в покое и при оскале зубов.
Наличие сухости глаза или слезотечения, гиперакузии; вкус на передних 2/3 языка, ощущение сухости во рту.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: шепотная речь, проба Ринне, проба Вебера.
Симптомы вестибулярной атаксии (истинное головокружение, нистагм, тошнота, рвота).
IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: подвижность мягного неба, положение uvula, фонация, глотание, глоточный рефлекс, вкус в области корня языка.
XI пара - добавочный нерв: трофика, сила трапециевидных и грудинно- ключично-сосцевидных мышц, поворот головы, поднятие плеч.
XII пара - подъязычный нерв: положение языка при высовывании, атрофии и фибриллярные подергивания, наличие дизартрии.
Рефлексы орального автоматизма: нет/есть (назо-лабиальный, лабиальный, дистанс-оральный, ладонно-подбородочный).
Двигательная сфера:
Парезов нет/есть: моно-, геми-, пара-, тетрапарез (плегия).
Мышечная сила (в баллах). Мышечный тонус. Трофика мышц (атрофии, гипо-, гипертрофии). Наличие контрактур.
Наличие гиперкинезов (их описание).
Рефлексы (живые, низкие, высокие, их симметричность D=S): сгибательно-локтевой разгибательно-локтевой карпо-радиальный брюшные верхний
средний
нижний
подошвенные
коленные ахилловы.
Патологических стопных знаков нет/есть (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского).
Характер пареза периферический/центральный. Координаторная сфера:
Пробы на динамическую координацию: пальце-носовая, пяточно-коленная, указательная,
адиадохокинеза нет/есть (в какой руке), особенности почерка.
В позе Ромберга устойчив/не устойчив (в какую сторону отклоняется).
4
Походка (обычная, паретическая, спастическая, спастико-паретическая, степпаж, атактическая, "штампующая", другое)
Чувствительная сфера:
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная) сохранена, одинакова в симметричных участках (или описание нарушений: гипестезия, анестезия, гиперестезия, дизестезия, гиперпатия, полиестезия, синестезия с указанием зон).
Тактильная чувствительность сохранена/нарушена (с указанием зоны). Глубокая чувствительность:
мышечно-суставное чувство сохранено/нарушено (до какого сустава, в какой конечности);
чувство давления и веса, кинестетическое сохранено/нарушено; вибрационная чувствительность сохранена (21 с)/нарушена (в каких
конечностях).
Сложные виды чувствительности:
двумерно-пространственное, локализации, дискриминационная, астереогноза нет/есть.
Парестезий нет/есть (локализация).
Болей нет/есть (болезненность при пальпации в паравертебральных точках, по ходу нервных стволов на конечностях: корешковые и стволовые болевые симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана, Мацкевича), другое).
Менингеальных симптомов нет/есть: ригидность затылочных (РЗМ), симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), скуловой симптом Бехтерева, рвота, гиперестезия к свету и звукам.
Функции тазовых органов: контролирует.
Расстройства мочеиспускания: императивные позывы, задержка, недержание (истинное, периодическое), парадоксальная ишурия, ночное недержание.
Расстройства дефекации: задержка, недержание. Вегетативная нервная система:
Дермографизм. Пиломоторный рефлекс. Расстройства потоотделения. Синдром Горнера. Ортостатическая проба. Клиностатическая проба. Диэнцефальные (гипоталамические) симптомы и синдромы. Температура тела.
VII. Данные дополнительных исследований
Общий анализ крови, мочи, биохимия, ЭКГ. Рентгенологические исследования.
Данные методов нейровизуализации (МРТ, КТ).
5
Данные других дополнительных исследований (РЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, осмотр нейроофтальмолога, анализ ликвора, заключения консультантов).
VIII. Топический диагноз и его обоснование
(Диагноз анатомический. Ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, неврологического статуса, без привлечения данных дополнительных исследований. Отвечает на вопросы: что поражено, и где процесс? То есть, какие конкретные анатомические структуры страдают (нервы, ядра, пути) и на каком уровне нервной системы (периферические нервы, спинной мозг, ствол мозга, полушария мозга, другое).
IX. Клинический диагноз и его обоснование
(Диагноз нозологический. Ставится на основании всех имеющихся данных и проведенной топической диагностики. Отвечает на вопрос: что за процесс? Необходимо указать конкретную нозологическую форму с учетом МКБ.)
X. Дифференциальный диагноз
(Проводится, исходя из всех имеющихся данных. Индивидуален для каждого больного. Обсуждается с преподавателем.)
XI. Этиология и патогенез
(Коротко и о главном.)
XII. Лечение
(В виде листа назначений.)
XIII. Дневник
(За 3 дня с отражением динамики в состоянии пациента.)
XIV. Эпикриз
ФИО, сроки пребывания в стационаре. Окончательный клинический диагноз. Проведено обследование (коротко перечислить). Проведено лечение (коротко перечислить).
Прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности. Рекомендации по лечению и реабилитации.
XV. Список использованной литературы
6
Подпись студента-куратора__________________
7