Транскраниальная допплерография в ИТ 20.08 Алашеев

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Специальные вопросы

В этом разделе рассматриваются некоторые частные вопросы

допплерографии, такие как:

−паттерны неэффективного мозгового кровотока;

−регистрация микроэмболов;

−допплерографическая картина некоторых аритмий;

−связь мозгового кровотока с фазами дыхания;

−отличие ангиоспазма от избыточной перфузии;

−ортостатическая проба.

Неэффективный мозговой кровоток.

Току крови в полости черепа препятствует ВЧД. Нормальное диастолическое артериальное давление существенно превышает

внутричерепное, что сохраняет мозговой кровоток непрерывным в течение сердечного цикла. Рост ВЧД приводит к затруднению церебральной перфузии.

Когда оба давления выравниваются, поток крови в диастолу прекращается. Возникает паттерн крайне затрудненной перфузии (Vd = 0). После того, как ВЧД превысит АДд, кровоток по интракраниальным артериям в диастолу изменит свое

направление на ретроградное. Такой допплерографический паттерн называется реверберирующий кровоток (Vd < 0). Оба состояния церебральной гемодинамики не поддерживают необходимую перфузию мозга, то есть формируется

неэффективный мозговой кровоток. Когда ВЧД превышает систолическое

давление, кровь не заполняет интракраниальные артерии. Наступает

прекращение мозгового кровообращения. Необходимо помнить, что отсутствие

сигнала от СМА может быть из-за непроницаемости височных окон для

ультразвука. В таком случае следует лоцировать ОА и обе ВСА, потому что ультразвук до них преодолевает препятствия только из мягких тканей.

Эволюцию нормального кровотока до его прекращения можно представить, постепенно поднимая нулевую линию к отметке систолической скорости (Рис. 24).

Эта стадийность и фоновое состояние системной гемодинамики создают

многообразие паттернов неэффективного кровотока (Рис. 25).

Рис. 24. Схема эволюции допплерограммы от нормы до прекращения кровотока.

41

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

ТКДГ не входит в протокол диагностики смерти мозга, поэтому в

заключении нужно ограничиться лишь констатацией неэффективности мозгового кровотока. Несмотря на отсутствие ТКДГ в протоколе диагностики смерти мозга,

выживших с такой церебральной гемодинамикой (более 300 собственных наблюдений) не было. Учитывая неблагоприятный прогноз, необходимо исключить факторы, которые в условиях умеренной ВЧГ могут симулировать

крайне затрудненный кровоток и даже его реверберацию. Прежде всего, это артериальная гипотония (АДс < 90 мм.рт.ст.) и аортальная недостаточность

(феномен высокого пульсового давления АДс - АДд > 80 мм.рт.ст.).

Рис. 25. Многообразие форм допплерограмм неэффективного кровотока.

Регистрация микроэмболов.

Микроэмболы (сгустки крови, частицы атеросклеротических бляшек, жир,

пузырьки воздуха) отражают ультразвук значительно интенсивнее эритроцитов.

ТКДГ выявляет их, когда они действительно есть (чувствительность) в 31% случаев и не выявляет, когда их нет (специфичность) в 95% [11].

Показания.

Показания для регистрации микроэмболов [6]:

−ишемический инсульт;

−стеноз ВСА;

−инфаркт миокарда;

−искусственный клапан сердца;

−церебральная ангиография;

−каротидная эндартерэктомия;

−каротидная ангиопластика;

−кардиопульмональный анастомоз.

Техника регистрации.

Для регистрации микроэмболов разработаны специальные программы

подсчета высоко интенсивных транзиторных сигналов (High Intensive Transit

Signals, HITS), поставляемые вместе с оборудованием. Во время инсонации требуемой артерии (чаще выбирается СМА на стороне патологического процесса или ишемических очагов по КТ) производится автоматический (ручной, если нет

42

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

специальной программы) подсчет количества микроэмболов за определенный период времени (от 10 до 30 минут). Из подсчета необходимо исключать

артефакты от движения датчика. Показатель микроэмболии равен количеству высоко интенсивных транзиторных сигналов за час.

Допплерографические признаки.

Для микроэмболов характерно:

−короткая продолжительность (менее 0,3 сек);

−односторонняя направленность (только по одну сторону от нулевой линии);

−амплитуда сигнала превышает амплитуду мозгового кровотока;

−возникновение характерного звукового сигнала типа щелчка при перемещении

эмбола по сосуду;

−прекращаются при окклюзии соответствующей артерии или устранения

источника.

Аритмии.

Нарушения сердечного ритма встречаются достаточно часто в ОРИТ.

Иногда она впервые выявляется допплерографически. Диагностика аритмии сложностей не вызывает. По допплерографической картине можно предположить

ее характер. Мы наблюдали различные нарушения ритма во время интраоперационных мониторингов церебральной гемодинамики с одновременной

регистрацией ЭКГ.

Наджелудочковая экстрасистола

43

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

включая те, которые обычно допплерографически не видны. В таком случае сигналы от них будут выявляться во время поиска СМА.

Ортостатическая проба.

Исследование в стандартных условиях предполагает горизонтальное положение пациента. Подъем головного конца больного добавляет

гидростатическое давление, создающее дополнительное сопротивление мозговому кровотоку. Ранняя активизация больных вступает в противоречие с достаточностью компенсации церебральной гемодинамики. Для оценки

переносимости возвышенного положения с точки зрения церебральной гемодинамики нами предложен расчет коэффициента овершута во время

ортостатической нагрузки.

В исходном горизонтальном положении выполняется ККТ. Если КО меньше 1,12, то ортостатическая нагрузка не проводится. В обратном случае, головной

конец поднимается на 45о. Повторно проводится ККТ. Если КО стал меньше 1,12, то делается вывод о значимом влиянии ортостатической нагрузки. Иначе

переносимость возвышенного положения считается удовлетворительной.

Резюме.

Вэтом разделе рассмотрены некоторые частные вопросы допплерографии

вОРИТ. Мозговой кровоток зависит от соотношения внутричерепного и артериального давления. По мере увеличения первого и (или) снижения второго допплерограмма эволюционирует от затрудненной перфузии через реверберирующий кровоток к прекращению мозгового кровообращения.

Ультразвук по-разному отражается от эритроцитов и микроэмболов, что

позволяет подсчитать количество последних в единицу времени. Ритмичность сердечных сокращений можно оценивать допплерографически. Дыхательные волны – результат колебания внутригрудного давления, встречается у пациентов на ИВЛ с гиповолемией. Отсутствие визуализации стенки артерии ограничивают

метод ТКДГ в дифференциации причины повышения линейной скорости

кровотока. Индекс Линдегарда не всегда позволяет достоверно различить ангиоспазм и избыточную перфузию. Изменение коэффициента овершута после подъема головного конца лежит в основе теста с ортостатической нагрузкой.

45

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Алгоритм допплерографии

Многообразие клинических и допплерографических ситуаций не позволяет

уложить все действия и мышление врача в однозначный алгоритм. Предложенная далее информация, скорее инструкция и рекомендации. Наша цель – предложить

единый порядок действий, унифицировать подход. Это позволит уменьшить ошибки, связанные с упущением основных моментов.

Показания для мониторинга.

Кратность и длительность мониторинга зависит от наличия или отсутствия у

пациента синдрома церебральной недостаточности.

Критерии включения и кратность обследования.

1.Однократно при поступлении в ОРИТ вне зависимости от наличия церебральной недостаточности.

2.Не реже одного раза в сутки у пациентов с церебральной недостаточностью.

3.График мониторинга для пациентов без церебральной недостаточности: 3, 7, 14, 21, 30, 60, 180 сутки от поступления.

4.Два раза в день у всех пациентов на ИВЛ.

5.Два раза в день у всех пациентов с ангиоспазмом любой степени.

6.Два раза в день у всех пациентов со средней и тяжелой степенью по шкале

допплерограмм СМА.

Критерии исключения.

1.Перевод пациента из ОРИТ.

2.Отсутствие динамики тяжести кровотока в течение 7 суток у пациентов без

церебральной недостаточности.

3.Отсутствие динамики тяжести кровотока в течение 14 суток у пациентов с церебральной недостаточностью.

Критерии возобновления мониторинга.

1.Появление или прогрессирование церебральной недостаточности.

2.Оперативное вмешательство.

3.Перевод на ИВЛ.

Оценка фона.

Возраст пациента. Диагноз. Сторона поражения. Давность заболевания. Оперативные вмешательства. Сроки после операции.

Данные нейровизуализации (КТ, МРТ), ангиографии, ультразвукового исследования сердца и магистральных артерий шеи.

Целостность черепа. Наличие ликворреи, дренажей, шунтирующих систем (ВПШ, ЛПШ). Давность люмбальной пункции.

Уровень сознания.

Данные инвазивного измерения ВЧД и люмбальной манометрии. Показатель краниоцеребрального комплайнса.

Частота дыхания. Минутный объем вентиляции легких. Данные капнографии. Показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови: pH, pCO2.

Наличие патологических кардиальных шумов. Показатели системной геодинамики: артериальное давление, пульс, форма пульсограммы.

Применение вазоактивных препаратов.

46

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Выбор первоочередной стороны исследования.

Оба височных окна доступны исследованию?

Инсонация артерий.

По изложенной ранее методике (стр. 20) последовательно лоцируются СМА, ВСА с двух сторон и ОА. Если средняя скорость по СМА превышает норму,

то следующей инсонируется ВСА той же стороны.

Отдельно представлены алгоритмы наиболее часто встречающихся

проблем: отсутствие сигналов от обеих СМА (стр. 53) и идентификация СМА (стр. 54).

Интерпретация данных.

Основные количественные параметры допплерограмм СМА (Vm, Pi, KO)

сравниваются с нормальными значениями (Таблица 2). Рассчитывается коэффициент асимметрии и индекс Линдегарда.

Таблица 2. Реанимационная норма для СМА.

Ключевые признаки всех известных нам допплерографических ситуаций

перечислены в таблице (Таблица 8, стр. 56). Используя всю имеющуюся

информацию, выберете наиболее подходящие причины изменения кровотока. Часто их несколько. К сожалению, невозможно однозначные описать все

сочетания. На практике мы видели комбинацию из восьми причин, изменяющих

кровоток, у одного больного. Допплерограмма – результат суммации всех влияний. Если ситуации действуют однонаправлено на параметр, то он отклоняется от исходного значения в большей степени. В противном случае

можно даже получить нивелирование воздействий, то есть кровоток фактически не изменится. Различия в степени значимости ситуации в комбинации у

конкретного больного создает основную трудность интерпретации допплерограммы. Два пациента с формально одинаковым набором ситуаций могут иметь различные количественные параметры. И наоборот, похожие

допплерограммы можно наблюдать у пациентов с различными ситуациями.

Целесообразно выделять ведущую ситуацию, которая на данный момент

наиболее допплерографически и клинически значима.

По шкале допплерограмм СМА (стр. 55) рассчитывается балл и степень изменения допплерограммы соответствующей артерии.

47

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Дополнительно:

−по показаниям (стр. 42) проводится регистрация микроэмболов;

−при внутричерепной гипертензии рассчитывается ВЧД и ЦПД (стр. 33);

−при спазме СМА оценивается состояния кровотока по ОА, указывается наличие компенсации по ВББ;

−перед активизацией пациента проводится ортостатическая проба (стр. 45).

Формулировка заключения.

Заключение состоит из заголовка, описания фонового статуса, числовых параметров, допплерографической ситуации (или комбинации ситуаций) и ответов

на клинические вопросы. Для удобства нами разработан бланк протокола (стр. 58), куда вносится вся информация, после чего он подклеивается в историю болезни.

Заголовок.

В заголовок вносят фамилию пациента, дату и время обследования.

Фон.

Отмечается целостность черепа, наличие дренажей, шунтирующих систем, данные инвазивного измерения ВЧД и краниоцеребрального комплайнса.

Показатели pH и pCO2 или данные капнографии. Минутный объем

вентиляции легких (у пациентов на ИВЛ). Артериальное давление и пульс.

Вазоактивные препараты с дозой в миллиграммах.

Числовые параметры.

По СМА, отдельно для левой и правой, и по ОА: Vs, Vd, Vm, Pi, Ri.

Коэффициент овершута и коэффициент асимметрии Vm СМА. По обеим ВСА

только Vm. Расчетное ВЧД и ЦПД. Коэффициент овершута при ортостатической пробе.

Допплерографическая ситуация.

Указывается наиболее значимая допплерографическая ситуация или перечень конкурирующих, но не взаимоисключающих ситуаций. В ряде случаев нельзя однозначно оценить допплерографическую картину из-за отсутствия

некоторых данных. Например, отсутствие значений pH и pCO2 затрудняет

подтверждение алкалоза и гипокапнии. В таких ситуациях целесообразно указать клиницистам о недостатке информации и возможных вариантах интерпретации данных после получения недостающих сведений. Таким образом, после получения дополнительной информации лечащий врач самостоятельно выберет подходящую интерпретацию.

Отдельно указывается степень и балл отклонения основных параметров по

шкале допплерограмм СМА.

Ответы на клинические вопросы.

Лечащего врача всегда интересует ряд вопросов:

−есть ли внутричерепная гипертензия;

−есть ли ангиоспазм, насколько он выражен;

−регистрируются ли микроэмболы;

−какая динамика мозгового кровотока?

На эти вопросы необходимо давать ответы. Кроме этого рекомендуется

указывать наличие аритмии, дыхательных волн.

48

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Резюме.

Допплерограмма – результат суммации всех влияний на церебральную гемодинамику. По отдельности каждое воздействие может быть различной

степени выраженности. Более того, часть причин допплерографически идентична. Поэтому возрастает роль дополнительных признаков и динамики основных

параметров. Нами предложено описание двадцати допплерографических ситуаций. Выделить у конкретного больного наиболее значимые из имеющихся – основная задача.

49

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Интраоперационный мониторинг

Цель анестезиологического пособия – защита пациента от хирургической

травмы. Сохранность нормального мозгового кровотока может стать одним из основных показателей адекватности анестезиологической защиты. Ряд нейро-,

кардио, ангиохирургических операций уже сегодня требуют интраоперационного мониторинга церебральной гемодинамики.

Показания.

Абсолютные.

Абсолютным показанием для мониторинга является непосредственная

угроза интраоперационного нарушения мозгового кровообращения, связанная с характером хирургического вмешательства. Такие операции условно можно разделить на три группы:

1.С временным прекращением сердечной деятельности (операции с использованием АИК, например аортокоронарное шунтирование).

2.С временным прекращением кровотока по прецеребральным сосудам (например, каротидная эндартерэктомия).

3.С временным прекращением кровотока по интракраниальным сосудам

(например, клипирование аневризмы СМА).

Относительные.

Относительными показаниями являются любые другие вмешательства с риском артериальной гипотензии (в том числе спинномозговая анестезия), гипоили гипервентиляции, повышения ВЧД.

Техника.

Длительность и непрерывность интраоперационного мониторинга требует надежной фиксации датчика на голове пациента. Для этой цели используется шлем Мюллера (для темпорального окна) или аналогичные приспособления.

После получения сигнала от СМА на височную область накладывается

рама шлема Мюллера. Датчик вставляется в фиксатор, который магнитом прикрепляется к раме. Рама крепиться к голове с помощью четырех лент с липкими застежками. Датчик в фиксаторе сначала закреплен свободно и может вращаться, что позволяет повторно найти сигнал от артерии. После чего шайба

фиксатора закручивается и придает жесткость всей конструкции.

Документация.

В анестезиологической карте одновременно с регистрацией пульса и

артериального давления отмечается средняя линейная скорость кровотока по исследуемой артерии. В отдельный протокол обязательно вносятся все

показатели церебральной гемодинамики в следующие моменты анестезии и операции:

−фон (до примедикации);

−через 1 минуту после индукции;

−до интубации (анестезиолог взял ларингоскоп);

−в момент введения интубационной трубки;

−через 5 минут после интубации;

−разрез;

−до прекращения кровотока по артерии (например, до АИК);

−во время прекращения кровотока;

50