KARGIN__Part_2

Пациент не реагирует на внешние воздействия

Точная последовательность действий будет зависеть от уровня подготовки персонала, опыта в оценке функции дыхания и кровообращения. Обученный медперсонал не может оценить состояние дыхания и пульс достаточно надежно, чтобы подтвердить факт остановки сердца.16,59,60 Агональное дыхание (редкие вдохи, медленное, затрудненное или шумное дыхание) типично для ранних стадий остановки кровообращения и является одним из его признаков и его не следует путать с признаком сохраняющейся жизни/ кровообращения.

•Громко позовите на помощь (если она еще не подоспела).

•Поверните больного на спину и обеспечьте проходимость дыхательных путей:

•Откройте дыхательные пути и проверьте дыхание.

•Запрокиньте голову назад, удерживая подбородок.

•Загляните в рот. Если видно инородное тело или остатки пищи, попытайтесь удалить их пальцем, зажимом или аспиратором.

•Если есть подозрение на повреждение шеи, попробуйте открыть дыхательные пути выдвижением нижней челюсти вперед. Помните, что поддержание проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких имеют первостепенное значение в ведении больных с подозрением на травму позвоночника. Если данный прием оказывается недостаточным, используйте наклон головы назад настоль-

ко, насколько это необходимо для открытия дыхательных путей. Если в оказании помощи участвует достаточное число спасателей, чтобы свести к минимуму движения головы пострадавшего, стабилизируйте ее руками в срединном положении.

•Сохраняя дыхательные пути открытыми, посмотрите, прислушайтесь и постарайтесь почувствовать, имеется ли нормальное дыхание (редкие вдохи, медленное, затрудненное или шумное дыхание не является нормальным):

•Посмотрите за движениями грудной клетки.

•Склонитесь надо ртом пострадавшего и послушайте дыхательные шумы. Попробуйте почувствовать движение воздуха, приблизив свою щеку ко рту пациента.

•Для того, чтобы определить, имеется ли у пострадавшего нормальное дыхание, используя слух, зрение и тактильное чувство, вам отводится не более 10 секунд.

•Проверьте наличие самостоятельного кровообращения:

•Может оказаться затруднительным пытаться определить наличие или отсутствие пульса. Если у пациента отсутствуют признаки жизни (нет движений тела, дыхания, кашля), начните проведение СЛР до прибытия помощи в лице более опытных специалистов или до момента, когда у пострадавшего появятся признаки жизни.

•Сотрудники, имеющие опыт клинического обследования в подобных ситуациях, должны проверять наличие пульса на сонной артерии, оценивая, одновременно, признаки жизни, но в течение времени не более 10 секунд.

•Если оказывается, что у пациента отсутствуют признаки жизни, или если остается сомнение, жив он или мертв, немедленно начните СЛР. Следует избегать промедления в постановке диагноза остановки кровообращения и проведении СЛР, так как это негативно скажется на выживаемости пострадавшего.

Если определяется пульс или признаки жизни, требуется срочное медицинское обследование. В зависимости от местных условий, это может быть выполнено реанимационной бригадой. Ожидая прибытия этой бригады, обеспечьте подачу кислорода пациенту, подключите систему мониторирования, установите внутривенный катетер.

Если дыхание отсутствует, но при этом определяется пульс (остановка дыхания), обеспечьте вентиляцию легких, оценивая состояние кровообращения через каждые 10 вдохов.

Начало внутрибольничной СЛР

•Если возле пациента находятся несколько сотрудников медперсонала, один из них начинает СЛР, остальные вызывают реанимационную бригаду, собирают необходимое оснащение для проведения реанимации, включая дефибриллятор. Если возле больного оказывается только один сотрудник, это означает, что ему придется на время оставить пострадавшего.

•Выполняйте 30 компрессий грудной клетки, после чего сделать 2 искусственных вдоха.

•Проведение компрессии грудной клетки – изнурительная манипуляция. Старайтесь каждые 2 минуты менять человека, проводящего данную процедуру.

•Поддерживайте проходимость дыхательных путей и вентилируйте легкие с помощью наиболее подходящих средств, оказавшихся под рукой. Карманная маска, которая может дополняться воздуховодом, обычно всегда имеется в распоряжении. В ином случае, в соответствии с местными требованиями, используйте ларингеальную маску, воздуховод и самозаполняющийся дыхательный мешок для ручной вентиляции. Интубация трахеи может быть предпринята только обученным данной манипуляции, опытным специалистом.

•Продолжительность искусственного вдоха должна составлять 1 секунду и объем вдуваемого воздуха должен быть достаточным, чтобы вызвать нормальное расправление грудной клетки. Как можно скорее обеспечьте подачу кислорода.

•Если у пациента в трахее установлена интубационная трубка, выполняйте компрессию грудной клетки, непрерывно (кроме моментов дефибрилляции и проверки наличия пульса по показаниям) с частотой 100 компрессий в минуту, а вентиляцию легких проводите с периодичностью 10 дыхательных циклов в минуту. Избегайте гипервентиляции.

•При отсутствии средств поддержания проходимости дыхательных путей и приспособлений для вентиляции легких, проводите искусственное дыхание рот в рот. Если есть показания избегать такой манипуляции или в случае, если вы не желаете или не умеете этого делать, продолжайте выполнение компрессии грудной клетки или до момента, когда появится оснащение для поддержания дыхания.

•Когда доставят дефибриллятор, приложите его электроды к пациенту и проведите анализ сердечного ритма. Если в наличии имеются самоклеящиеся электроды, приклейте их к грудной клетке, не прерывая при этом проведение компрессии грудной клетки. Прервитесь на короткое время для анализа ритма. Если есть показания, нанесите разряд ручным или автоматическим внешним дефибриллятором (АВД).

•Незамедлительно после попытки дефибрилляции возобновите компрессии грудной клетки. Постарайтесь, чтобы данный перерыв в проведении непрямого массажа сердца был как можно короче.

•Продолжайте реанимационные мероприятия до прибытия реанимационной бригады или до момента, когда у пациента появятся признаки жизни. При использовании АВД следуйте выдаваемым им голосовым инструкциям. При проведении дефибрилляции ручным дефибриллятором придерживайтесь универсального алгоритма по выполнению расширенных реанимационных мероприятий (Раздел 4В).

•Когда реанимационные мероприятия проводятся активно и на месте их проведения достаточное число сотрудников, приготовьте внутривенный катетер и препараты, которые, скорее всего, потребуются реанимационной бригаде (например - адреналин).

•Определите сотрудника, который будет ответственным за передачу руководства по СЛР в руки старшего по реанимационной бригаде. Найдите историю болезни пациента.

•Качество компрессии грудной клетки при проведении внутрибольничной СЛР часто недостаточное.61,62 Старший по бригаде должен контролировать качество выполнения СЛР и менять людей в случае неудовлетворительного ее проведения. В любом случае, по возможности, каждые 2 минуты следует менять человека, осуществляющего непрямой массаж сердца.

Остановка кровообращения, наступившая в контролируемой ситуации

Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент был подключен к системе мониторинга, и это произошло в присутствии медперсонала, действовать необходимо следующим образом:

•Убедитесь, что произошла остановка кровообращения, и громко позовите на помощь.

ФЖ/ЖТ без пульса

1 разряд

150-360 дж бифазный или 360 дж монофазный

Немедленно возобновить СЛР 30:2 в течение 2 мин

•Если у пациента развилась ФЖ/ЖТ и дефибриллятор сразу не доступен, имеет смысл нанести удар кулаком в прекардиальную область.

•Если развилась ФЖ/ЖТ и доступен дефибриллятор, сразу нанесите разряд. Использование самоклеящихся электродов или электродов "quick-look" по сравнению с прикрепляемыми ЭКГ-электродами позволит быстро оценить сердечный ритм.63

Обучение специалистов-медиков

На курсах по Неотложным Реанимационным Мероприятиям (Immediate Life Support course, ILS course) специалисты обучаются навыкам, которые позволяют начать реанимационные мероприятия, включая дефибрилляцию, и получают возможность стать членом бригады сердечно-легочной реанимации (см. раздел 9).64 На курсах по Расширенным Реанимационным Мероприятиям (Advanced Life Support, ALS course) специали-

сты проходят подготовку, необходимую для того, чтобы возглавить реанимационную бригаду.65,66

Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий (РРМ)

Введение

Нарушения ритма, приводящие к остановке кровообращения, подразделяется на две группы: нарушения ритма, требующие проведения дефибрилляции (фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия без пульса (ФЖ/ЖТ)) и ритмы, не требующие (асистолия и электромеханическая диссоциация, ЭМД). Принципиальное отличие в лечении этих двух групп аритмий заключается в необходимости проведения дефибрилляции у пациентов с ФЖ/ЖТ. Последующие действия, включая компрессию грудной клетки, поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких,

Независимо от ритма, наблюдаемого при остановке сердца, вводите 1 мл адреналина каждые 3-5 минут до момента восстановления самостоятельного системного кровообращения; таким образом, это будет выполняться 1 раз за 2 цикла описанного алгоритма. Если во время проведения СЛР появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), посмотрите на монитор: если есть организованный ритм, проверьте наличие пульса. Если пульс определяется, переходите к постреанимационным мероприятиям и/или лечению имевшейся/развившейся аритмии. Если пульса нет, продолжайте реанимацию. Массаж/дыхание 30:2 является изнурительной задачей; каждые 2 минуты меняйте людей, выполняющих непрямой массаж сердца.

Удар в прекардиальную область

Выполнение однократного удара в прекардиальную область возможно в случае быстро подтвержденной внезапной остановки кровообращения, происшедшей в присутствии персонала, в случае, когда вы не располагаете немедленным доступом к дефибриллятору (раздел 3).74 Данная ситуация наиболее вероятна тогда, когда пациент находится под наблюдением. Удар в прекардиальную область может быть нанесен сразу после того, как подтверждена остановка кровообращения и только специалистом, обученным проведению данной манипуляции. Нанесите резкий удар локтевой поверхностью крепко сжатого кулака в нижнюю половину грудины с расстояния примерно 20 см, удар должен выполняться отрывисто, так, чтобы он имел импульсный характер. Прекардиальный удар наиболее эффективен в переводе ЖТ в синусовый ритм. Ожидать успеха в лечении ФЖ данным приемом приходится в меньшей степени: во всех известных успешных случаях, при зафиксированной ФЖ, прекардиальный удар наносился в течение первых 10 секунд от ее появления.75 Имеется очень малое число сообщений о переводе перфузионного ритма в неперфузионный при использовании удара в прекардиальную область.

Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких

В процессе устранения стойкой ФЖ, удостоверьтесь, что компрессии грудной клетки в промежутках между нанесением электрических разрядов выполняются правильно. Следует рассмотреть обратимые причины (правило 4Г и 4Т: гипоксия, гипотермия, гиперкалиемия, гипокалиемия; тампонада, тромбоэмболия, токсикоз, торакальная [напряженный пневмоторакс]) и, если они выявляются, необходимо принять меры по их устранению. Проверьте положение электродов дефибриллятора и электрические контакты, а также контактного материала, например, гелевых подушек. Интубация трахеи представляет собой наиболее надежный способ поддержания проходимости дыха-

тельных путей, но к ней следует прибегать только при наличии квалифицированного специалиста, хорошо владеющего техникой данной манипуляции и регулярно её использующий. Персонал, имеющий навык выполнения квалифицированных манипуляций на дыхательных путях должен попытаться провести ларингоскопию, не прерывая компрессии грудной клетки; короткая пауза при этом может потребоваться при проведении интубационной трубки между голосовыми связками. С другой стороны, чтобы избежать перерывов при проведении компрессии грудной клетки, следует отказаться от попыток интубации до момента восстановления самостоятельного кровообращения. Интубация не должна продолжаться более 30 секунд: если ее не удается провести за это время, возобновите вентиляцию легких при помощи маски-мешка. После интубации трахеи убедитесь в правильном положении трубки и надежно закрепите ее. Как только пациент окажется интубированным, продолжайте компрессию грудной клетки с частой 100 компрессий в минуту, без перерывов во время вентиляции легких. Проводите искусственное дыхание с частотой 10 раз в минуту; избегайте гипервентиляции. Паузы при выполнении компрессии грудной клетки ведут к быстрому падению эффективного (перфузионного) давления в коронарных сосудах сердца. При возобновлении компрессий грудной клетки после перерыва, требуется некоторое время, прежде чем восстановится адекватное перфузионное давление в коронарных артериях. Таким образом, если непрямой массаж сердца не прерывается для обеспечения вентиляции легких, это позволяет достичь более высокого перфузионного давления в системе коронарных сосудов.

При отсутствии квалифицированного персонала, способного выполнить интубацию трахеи, альтернативой может стать применение пищеводно-трахеальной трубки Combitube, ларингеальной маски-воздуховода ЛМВ (laryngeal mask-airway, LMA), ProSeal LMA или ларингеальной трубки (раздел 4Г). После того, как воздуховод введен, старайтесь проводить компрессию грудной клетки, которая не будет прерываться во время вентиляции легких. Если избыточная утечка газа приводит к неадекватной вентиляции, необходимо приостанавливать проведение компрессий грудной клетки для проведения искусственной вентиляции (соотношение компрессий и искусственных вдохов 30:2).

При непрерывной компрессии грудной клетки проводите вентиляцию легких с частотой 10 в минуту.

Внутривенное введение лекарственных препаратов

Сравнение эффективности введения препаратов в центральные и периферические вены. Подготовьте внутривенный доступ, если это еще не было сделано. Несмотря на то, что при введении препаратов в центральные вены их пиковая концентрация выше, а время циркуляции меньше, чем при введении в перифери-

вдохе поднимается, и с обеих сторон выслушиваются дыхательные шумы (дыхание). Используя технику, описанную в разделе 4Г, тщательно проверьте, что трахеальная трубка не введена в бронх или в пищевод.

Электромеханическая диссоциация, вызванная ГИПОВОЛЕМИЕЙ, является следствием кровотечения. Кроме того, она может быть результатом травмы (раздел 7з), желудочно-кишечного кровотечения или разрыва аневризмы аорты. Следует быстро восстановить объем циркулирующей крови с помощью растворов; одновременно с целью остановка кровотечения проводят экстренное хирургическое вмешательство.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ, гипокалиемия, гипокальциемия, ацидемия и другие метаболические расстройства выявляются при проведении биохимических анализов или предполагаются на основании сведений из истории болезни пациента, например, почечной недостаточности (раздел 7А). Диагностическое значение имеет ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Внутривенное введение хлорида кальция показано при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов.

ГИПОТЕРМИЯ может подозреваться во всех случаях утопления (разделы 7В и 7Г); воспользуйтесь низкоградусным термометром.

Четыре «Т»

ТОРАКАЛЬНАЯ ПРИЧИНА – напряженный пневмоторакс может быть причиной ЭМД, а также следствием попыток катетеризации центральной вены. Диагноз ставится клинически. Немедленно выполните декомпрессию плевральной полости путем торакоцентеза, после чего установите плевральный дренаж.

ТАМПОНАДА сердца диагностируется редко, поскольку типичные ее признаки в виде набухания шейных вен и артериальной гипотензии обычно не выявляются вследствие наступившей остановки сердца. Остановка сердца после проникающего ранения дает основание предполагать развитие тампонады; последнее являетя показанием к пункции перикарда или неотложной торакотомии (см. раздел 7з).

При отсутствии специфического анамнеза, случайное или осознанное вдыхание лечебных или ТОКСИЧЕСКИХ веществ может быть зафиксировано только лабораторными методами исследования (раздел 7Б). Если имеются, следует использовать специфические антидоты, хотя чаще всего проводится поддерживающее лечение.

Наиболее частой причиной ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ или механической обструкции сосудов является массивная эмболия легочных артерий. Если есть основание полагать, что остановка сердца вызвана эмболией легочных сосудов, немедленно начните тромболитическую терапию (раздел 4Д).97

Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких

Введение

У пациентов, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, часто встречается обструкция дыхательных путей; она обычно вызвана потерей сознания; тем не менее, иногда обструкция может явиться первопричиной остановки сердца. Проведение обследования с проверкой проходимости дыхательных путей и вентиляцией легких имеет первостепенную важность. Это позволяет избежать вторичного гипоксического повреждения головного мозга и других жизненно-важных органов. Без адекватной оксигенации восстановление спонтанного сердечного выброса может оказаться невозможным. Если остановка сердца произошла в присутствии персонала, и рядом находится дефибриллятор, эти принципы не являются приоритетными; приоритетным является незамедлительная дефибрилляция.

Обструкция дыхательных путей

Причины обструкции

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа и до трахеи (Рис.4.3). У пациента, находящегося в бессознательном состоянии наиболее частый уровень обструкции – глотка. Вплоть до недавнего времени это связывали со смещением языка назад, обусловленное снижением мышечного тонуса; при этом язык, в конечном счете, касался задней стенки глотки. Точная причина обструкции дыхательных путей в бессознательном состоянии установлена в исследованиях у пациентов под наркозом:98,99 было показано, что местом обструкции дыхательных путей является мягкое небо и надгортанник, а никак не язык. Обструкция также может вызываться рвотными массами и кровью (при регургитации содержимого желудка или травме), или же инородными телами. Обструкция на уровне гортани может быть следствием отека, вызванного ожогом, воспалением или анафилактической реакцией. Раздражение верхних дыхательных путей может привести к спазму гортани. Обструкция дыхательных путей ниже гортани встречается реже и может быть вызвана избыточной секрецией бронхов, отеком слизистой, бронхоспазмом, отеком легких или аспирацией желудочного содержимого.

Диагностика обструкции дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей может быть едва уловимой и часто не диагностируется медработниками, не говоря уже о непрофессионалах. Подход «посмотри, прислушайся, попытайся ощутить» – простой, систематический метод выявления обструкции.

Причины обструкции дыхательных путей

Остановка

кровообращения

Кома

Травма

Анафилаксия Инородное тело ротоглотки Раздражители

наблюдаются синхронные движения живота вверх и наружу (за счет движения диафрагмы вниз) и грудной клетки вверх. При обструкции дыхательных путей в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы – шеи и плеч, которые, сокращаясь, способствуют движениям грудной клетки. Чтобы отдифференцировать парадоксальные движения, которые могут напоминать наблюдающиеся при нормальном дыхании, необходимо провести полное обследование шеи, грудной клетки и живота. Обследование должно включать аускультацию, при которой отсутствие дыхательных звуков является достоверным признаком полной обструкции дыхательных путей; любое шумное дыхание указывает на частичную обструкцию дыхательных путей. При асфиксии, когда отсутствуют самостоятельные дыхательные движения, полная обструкция диагностируется за счет невозможности раздуть легкие при попытке их вентиляции с положительным давлением. Если невозможно восстановить проходимость дыхательных путей для адекватной вентиляции легких в течение нескольких минут, может произойти поражение центральной нервной системы и других жизненно-важных органов, что приведет к остановке кровообращения.

Базовые мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей

Рисунок 4.3

•Посмотрите за движениями грудной клетки и живота.

•Послушайте и попробуйте ощутить движение воздуха через рот и нос.

При частичной обструкции дыхательных путей, объем вдыхаемого воздуха снижен, дыхание обычно шумное. Инспираторная одышка вызывается обструкцией на уровне гортани или выше нее. Экспираторная одышка предполагает обструкцию нижних дыхательных путей, в которых наблюдается тенденция к коллапсу и возникновению препятствия при выдохе. Другими характерными звуками будут следующие:

•Булькающие звуки вызываются жидкими или полутвердыми инородными телами, попавшими в просвет главных дыхательных путей.

•Храп появляется при частичной обструкции на уровне мягкого неба или надгортанника.

•«Крик младенца» наблюдается при спазме гортани.

При полной обструкции дыхательных путей, попытки дыхательных усилий вызывают появление парадоксальных движений грудной клетки и живота, часто описываемые как возвратно-поступательные (напоминают детские качели). Когда пац?иент пытается вдохнуть, грудная клетка втягивается, а живот подается вперед; обратное движение происходит при выдохе. Это отличается от нормального дыхания, когда

Когда определена степень обструкции дыхательных путей, следует предпринять ряд мер по восстановлению и поддержанию их проходимости. Есть три приема, которые могут устранить обструкцию, вызванную языком или другими структурами верхних дыхательных путей: запрокидывание головы назад, подтягивание подбородка, выдвижение нижней челюсти вперед.

Запрокидывание головы назад и подтягивание подбородка

Спасатель помещает кисть своей руки на лоб пострадавшего и аккуратно наклоняет голову назад; кончиками пальцев другой руки, помещенными под подбородок пациента он мягко подтягивает его кверху, натягивая мягкотканные структуры шеи (Рис. 4.4).100-105

Выдвижение нижней челюсти вперед

Выдвижение нижней челюсти вперед является альтернативным приемом, который уменьшает обструкцию дыхательных путей, вызванную смещением мягкого неба и надгортанника. Спасатель помещает указательный и другие пальцы позади угла нижней челюсти и оказывает на него давление в направлении вверх и вперед. При помощи больших пальцев спасатель приоткрывает рот пострадавшего, надавливая на подбородок вниз (Рис. 4.5).

В случаях, когда обструкция вызывается смещением релаксированных мягкотканых структур, эти простые позиционные приемы будут успешны. Если освободить дыхательные пути от обструкции не удается, следует рассмотреть другие возможные ее причины. Прибегните к приему пальцевого удаления твердого инородного тела из полости рта, если оно видно глазом. Удалите сломанные или сместившиеся зубные протезы, но при этом не трогайте правильно расположенные протезы, поскольку они помогают поддерживать контуры рта, обеспечивая хорошую посадку маски при выполнении вентиляции.

Поддержание проходимости дыхательных путей у пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника

Если подозревается повреждение шейного отдела позвоночника (например, в случае падения с высоты, после удара по шее или голове или после ныряния на мелководье), в ходе реанимационных мероприятий сохраняйте нейтральное положение головы, шеи, грудной клетки и поясничного отдела позвоночника. Избыточный наклон головы может усугубить травму и повредить спинной мозг;106-110 тем не менее, о таком осложнении еще не сообщалось, поэтому относительный риск неизвестен. Когда имеется риск наличия травмы шейного отдела позвоночника, восстановите проходимость дыхательных путей путем выдвижения нижней челюсти вперед или подтягивания подбородка, при этом ассистент стабилизирует рукой линейное положение головы и шеи.111,112 Если, несмотря на эффективное выполнение выдвижения нижней челюсти и подтягивания подбородка сохраняется угрожающая жизни обструкция дыхательных путей, на момент, когда необходимо открытие дыхательных путей, выполните небольшое запрокидывание головы назад. Восстановление проходимости дыхательных путей имеет приоритет над потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника.

Рисунок 4.4 Запрокидывание головы и подтягивание подбородка

(а)

Средства базовой респираторной поддержки

Простые вспомогательные средства для поддержания проходимости дыхательных путей дает определенные преимущества, а иногда проведение продолжительных реанимационных мероприятий без них и вовсе затруднительно. Во избежание деформации дыхательных путей необходимо поддерживать правильное положение головы и шеи. У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды позволяют устранить смещение мягкого неба и языка назад, но при этом также могут потребоваться запрокидывание головы назад и выдвижение нижней челюсти.

(б)

Рисунок 4.5 Выдвижение нижней челюсти вперед

Вентиляция

Как можно быстрее обеспечьте искусственную вентиляцию легких каждому пациенту, у которого самостоятельное дыхание неадекватное или вообще отсутствует. Вентиляция выдыхаемым воздухом (искусственное дыхание) эффективно, но концентрация кислорода в выдыхаемом спасателем воздухе составляет только 1617%, поэтому искусственное дыхание должно быть как можно раньше заменено вентиляцией обогащенным кислородом воздухом. Хотя дыхание рот в рот выгодно отличается тем, что не требует какого-либо оснащения, техника его выполнения не эстетична, особенно при наличии крови или рвотных масс, поэтому спасатель вынуждает себя вступать в интимный контакт с пострадавшим, который может быть неизвестен ему.118-121 Известны только единичные случаи, когда спасатели заражались какой-либо инфекцией после проведения СЛР, например, туберкулезом122 и атипичной пневмонией.123 Вплоть до настоящего времени нет сообщений о передаче вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) при выполнении СЛР. Есть ряд приспособлений, которые позволяют избежать прямого контакта между спасателем и пострадавшим, некоторые из этих приспособлений могут уменьшить риск перекрестного инфицирования между пациентом и спасателем, хотя маловероятно, что с их помощью можно добиться значительной защиты от атипичной пневмонии.123 Широко используется карманная реанимационная маска. Она напоминает анестезиологическую маску и позволяет выполнять искусственное дыхание «рот-маска». Она оснащена однонаправленным (нереверсивным) клапаном, который направляет выдыхаемый пациентом воздух в сторону от спасателя. Маска изготовлена из прозрачного материала, так что есть возможность видеть кровь или рвотные массы. Некоторые маски оснащены коннектором для дополнительной подачи кислорода.

Рисунок 4.7 Вентиляция «рот-маска»

При использовании масок без коннектора, дополнительная подача кислорода может быть обеспечена подведением трубки под маску с одной стороны, при этом необходимо следить за надежной посадкой маски. Если есть возможность, для эффективного удержания маски на лице пациента, используйте обе руки (Рис. 4.7).

Высокое давление в дыхательных путях, которое может быть вызвано избыточным дыхательным объемом или сильной подачей воздуха на вдохе, предрасполагает к попаданию воздуха в желудок, его наполнению и последующему риску регургитации и аспирации в легкие. Вероятность наполнения желудка воздухом возрастает при:

•неправильном положении головы и шеи пострадавшего, обструкции дыхательных путей

•недостаточности пищеводного сфинктера (наблюдается у всех пациентов с остановкой кровообращения)

•высоком давлении при подаче воздуха

Наоборот, при очень малой скорости искусственного вдоха, время его удлиняется, соответственно сокращается время на проведение непрямого массажа сердца. Время на выполнение искусственного вдоха должно составлять 1 секунду, за это время в легкие пострадавшего должен поступать объем воздуха, соответствующий нормальному; описанные условия представляют собой компромисс между адекватностью объема, минимальным риском наполнения воздухом желудка и адекватным временем для проведения непрямого массажа сердца. Выполняя СЛР без надежного обеспечения проходимости дыхательных путей, делайте два искусственных вдоха после 30 компрессий грудной клетки.

Самозаполняющийся мешок

Самозаполняющийся мешок может быть подсоединен к дыхательной маске, трахеальной трубке или какомулибо другому дыхательному устройству, например, ЛМВ (ларингеальная маска-воздуховод) или Combitube (комбинированная пищеводно-трахеальная трубка). Без дополнительной подачи кислорода, самозаполняющийся мешок вентилирует легкие пациента атмосферным воздухом (21% кислорода). Это значение может быть увеличено до 45% подачей кислорода непосредственно в мешок. Если подключена дыхательная система, и поток кислорода увеличить примерно до 10 л/мин, концентрация его во вдыхаемом воздухе может достигать приблизительно 85%.

Несмотря на то, что маска-мешок позволяет проведение вентиляции смесью с высокими концентрациями кислорода, использование ее одним человеком требует серьезного навыка. При использовании дыхательной маски, часто бывает затруднительным добиться ее герметичной посадки на лице пациента одной рукой, поддерживая открытыми дыхательные пути, а второй сжимать дыхательный мешок.124 Любая значительная

Рисунок 4.7 Вентиляция «рот-маска»

утечка приведет к гиповентиляции и, если дыхательные пути непроходимы, газ может попадать в желудок.125,126 Это приводит к снижению вентиляции и в значительной мере увеличит риск регургитации и аспирации.127 Надавливание на перстневидный хрящ может уменьшить этот риск, но для проведения этого приема требуется обученный помощник. Неправильно оказываемое давление на перстневидный хрящ может затруднить вентиляцию легких пациента.128 Выполнение вентиляции маской-мешком двумя людьми предпочтительно (Рис. 4.8). Один человек удерживает дыхательную маску в правильном положении, осуществляя выдвижение нижней челюсти вперед двумя руками, а ассистент сжимает дыхательный мешок. Так достигается лучшая посадка маски и более эффективная и безопасная вентиляция легких.

После введения трахеальной трубки, Combitube или наднадгортанного воздуховода, следует выполнять вентиляцию легких с частой 10 дыханий в минуту, и при этом продолжать выполнение непрямого массажа сердца без перерывов во время вентиляции. Маловероятно, что посадка ЛМВ вокруг гортани окажется хорошей настолько, чтобы предупредить хоть малую утечку воздуха в моменты, когда нагнетание воздуха будет совпадать с компрессиями грудной клетки. Умеренная утечка воздуха допустима, главным образом потому, что большая часть газа будет выходить через рот пациента; если избыточная утечка воздуха ведет к неадекватной вентиляции легких, для ее выполнения следует прерывать компрессию грудной клетки, используя соотношение компрессий и вентиляций 30:2.

Автоматические дыхательные аппараты

Специальным аспектам вентиляции легких при проведении расширенных реанимационных мероприятий

посвящено очень малое число исследований. Есть некоторые данные, указывающие на то, что частота дыханий, выполняемых специалистами при реанимации при остановке кровообращения, является избыточной.61,129 Автоматические дыхательные аппараты или аппараты для форсированной искусственной вентиляции легких обеспечивают постоянную подачу газа в легкие пациента во время фазы вдоха; объем поданного газа зависит от продолжительности инспираторной фазы (чем продолжительнее инспираторная фаза, тем больше дыхательный объем). Из-за того, что во время вдоха в дыхательных путях растет давление, данные аппараты, чтобы исключить баротравму легких, часто имеют ограничения по давлению. Автоматические дыхательные аппараты могут использоваться с дыхательной маской или любым другим средством респираторной поддержки (н-р, трахеальной трубкой, ЛМВ).

Аппарат для искусственной вентиляции легких должен первоначально быть установлен на подачу дыхательного объема 6-7 мл/кг за 10 дыхательных циклов в минуту. Некоторые дыхательные аппараты имеют метки на элементах управления для легкой и быстрой подстройки под индивидуальные параметры пациента, другие аппараты оснащены сложными продуманными режимами искусственного дыхания. При наличии самостоятельного кровообращения, правильные установки будут определяться результатами газового анализа артериальной крови пациента.

Автоматические аппараты для искусственной вентиляции легких имеют множество преимуществ над альтернативными методами вентиляции.

•Если пациент не интубирован, для удержания маски и поддержания проходимости дыхательных путей спасатель может использовать обе руки

•Одной рукой может оказываться давление на перстневидный хрящ, а второй на лице удерживаться маска

•Если пациент интубирован, спасатель имеет возможность выполнять другие задачи

•Будучи отрегулированным, аппарат обеспечивает постоянный дыхательный объем, частоту дыхания и минутный объем, что помогает избежать гипервентиляции.

Исследование на манекене с моделированием остановки кровообращения и исследование у пожарных, выполнявших вентиляцию легких пострадавшим, которые были введены в наркоз, показало значительное уменьшение наполнения желудка воздухом при использовании ручного аппарата искусственной вентиляции легких, оснащенного подачей кислорода и ограничителем потока с маской по сравнению с маскоймешком.130,131 Тем не менее, влияние автоматических аппаратов искусственной вентиляции легких на наполнение воздухом желудка при применении их у людей с остановкой кровообращения еще не изучено, и нет данных, которые бы показывали их преимущество над маской-мешком с клапаном.

Альтернативные средства респираторной поддержки

Оптимальным средством поддержания проходимости дыхательных путей при остановке сердечной деятельности является трахеальная трубка. Имеются сведения, что выполнение интубации без соответствующего обучения и практики сопровождается недопустимо высокой частотой осложнений,136 среди которых: нераспознанная интубация пищевода (6-14% в некоторых исследованиях)132-135 и неправильное положение трубки в дыхательных путях. Продолжительные попытки интубации трахеи вредны; перерывы в проведении компрессии грудной клетки в это время негативно сказываются на коронарном и церебральном кровотоке. С целью поддержания проходимости дыхательных путей при СЛР обосновано использование нескольких альтернативных средств. Во время исследований по СЛР проводилось изучение пищеводнотрахеальной трубки Combitube, ларингеальной маска-воз- духовод ЛМВ и ларингеальной трубки (ЛТ), но ни в одном из исследований анализ выживаемости пациентов не являлся первичной конечной целью; вместо этого, большинство исследователей изучали частоту успешного введения данных вспомогательных дыхательных приспособлений и успешной вентиляции. Нет данных, которые бы поддержали практику использования любого из специфических подходов к поддержанию проходимости дыхательных путей при остановке кровообращения. Выбор наилучшей техники зависит от конкретных обстоятельств, в которых произошла остановка кровообращения и компетентности спасателя.

Ларингеальная маска-воздуховод ЛМВ

Ларингеальная маска-воздуховод состоит из широкопросветной трубки и надутой манжеты эллиптической формы, предназначенной для посадки вокруг входа в гортань (Рис. 4.9). Введение данного средства технически проще, чем трахеальной трубки.137-143 ЛМВ изуча-

лась при выполнении СЛР, но ни в одном из этих исследований не проводилось прямого ее сравнения с трахеальной трубкой. При выполнении СЛР, успешная вентиляция при помощи ЛМВ достигается в 72-98% случаев.144-150 Вентиляция с использованием ЛМВ более эффективна

и проста в выполнении, чем с помощью маски-меш- ка.124 Если есть возможность введения ЛМВ без промедления, данную манипуляцию следует выполнить и не прибегать к вентиляции маской-мешком. При использовании для вентиляции с переменным положительным давлением, избегая высокого давления на вдохе (более 20 см.водн.ст.) можно свести к минимуму наполнение воздухом желудка. По сравнению с вентиляцией маской-мешком, использование самозаполняющегося мешка и ЛМВ во время остановки сердца снижает частоту регургитации.127 По сравнению с интубацией трахеи, явными недостатками ЛМВ являются повышенный риск аспирации и невозможность проведения адекватной вентиляции у пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани и/или ригидной грудной клеткой. Нет данных, которые бы показали возможность или невозможность адекватной вентиляции через ЛМВ при непрерывной компрессии грудной клетки. Возможность адекватной вентиляции легких при непрерывной компрессии грудной клетки является одним из главных достоинств трахеальной трубки. В исследованиях по ЛМВ во время СЛР известен ряд случаев аспирации в легкие.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка Combitube

Combitube – это двухпросветная трубка, которая вводится вслепую за язык и дает возможность проведения вентиляции независимо от того, попала она в пищевод (Рис. 4.10А) или трахею (Рис. 4.10Б). Во многих исследованиях, при использовании Combitube во время СЛР, успешная вентиляция достигалась в 79-98% случа-

ев.146,151-157 Все, за исключением одного151 исследования выполнены по поводу внебольничной остановки кровообращения, что отражает тот факт, что Combitube редко используется в больницах. На основании данных исследований, можно предположить, что Combitube безопасна и эффективна в качестве средства для интубации трахеи с целью респираторной поддержки в случаях остановки сердца; тем не менее, данных по выживаемости недостаточно, чтобы с уверенностью говорить о влиянии на исход. В случаях интубации пищевода (2,2% в одном из исследований)152 возможна попытка вентиляции легких через вторичный порт Combitube; частота интубации пищевода в данном случае сопоставима с частотой нераспознанной интубации пищевода стандартной трахеальной трубкой.

Другие средства респираторной поддержки

Ларингеальная трубка (ЛТ). ЛТ является относительно новым средством респираторной поддержки; в нескольких исследованиях сообщается об использовании её у пациентов в состоянии наркотического сна. По эксплуатационным характеристикам она превосходит классическую ЛМВ,158,159 а в исследованиях уже сообщено о достаточно успешных показателях ее введения даже парамедиками.160 В литературе встречаются лишь редкие сообщения о случаях использования ларингеальной трубки при СЛР.161,162 В последнем исследовании сообщалось о применении ЛТ медицинскими сестрами с минимальным уровнем подготовки у 30 пациентов с внебольничной остановкой сердца.163 Введение ЛТ со второй попытки оказалось успешным у 90% пациентов, а адекватный уровень вентиляции достигался в 80% случаев. Ни у одного из пациентов регургитации отмечено не было.

Ларингеальная маска-воздуховод ProSeal LMA.

Ларингеальная маска-воздуховод ProSeal LMA широко изучена при ее применении во время проведения нар-

коза, но все еще нет исследований, посвященных ее функции и эксплуатационным характеристикам при выполнении СЛР. Маска обладает несколькими отличительными признаками, которые, при проведении СЛР, теоретически делают ее более подходящей по сравнению с классической ЛМВ (LMA): улучшенная посадка на вход в гортань, позволяющая проводить вентиляцию легких с более высоким давлением в дыхательных путях,164,165 наличие желудочной дренажной трубки, позволяющей выполнять отвод жидкой части желудочного регургитата из верхнего отдела пищевода; также есть возможность проведения этой трубки в полость желудка для дренирования жидкого содержимого, а также установка прикусного шаблона. ProSeal LMA имеет потенциальный недостаток как средство для поддержания проходимости дыхательных путей при СЛР: введение ее оказывается несколько более трудным, чем классической ЛМВ, она не является одноразовым изделием и относительно дорогостоящая, а твердое содержимое регургитата желудка блокирует дренажную желудочную трубку. Ожидается появление данных о ее характеристиках при выполнении СЛР.

Устройство Airway Management Device. Эффективность применения Airway Management Device (AMD) у пациентов в состоянии медикаментозной седации в одном исследовании оказалась недостаточной,166 хотя характеристики модифицированного варианта данного устройства были несколько лучше.167 Pharyngeal airway express (PAX) в аналогичном исследовании168 также продемонстрировало плохие функциональные характеристики. Нет данных об использовании прочих средств респираторной поддержки при выполнении СЛР.

Ларингеальная маска-воздуховод ЛМВ с возможностью интубации трахеи. Ларингеальная маска-возду- ховод ЛМВ с возможностью интубации трахеи (ILMA) полезна в затруднительных случаях поддержания проходимости дыхательных путей при проведении анестезиологического пособия, но ее применение при СЛР

еще не изучено. Надежное, слепое введение трахеальной трубки требует немалого навыка,171 поэтому данная методика не является идеальной для неопытного персонала; в то же время, введение ILMA технически легко выполнимо.169,170

Интубация трахеи

Есть достаточное количество фактов, которые могут подтвердить или опровергнуть использование любого из специальных приемов респираторной поддержки и проведения вентиляции у взрослых с остановкой сердца. Вопреки этому, интубация трахеи воспринимается как оптимальных метод обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. Данную манипуляцию должен выполнять только обученный персонал, обладающий большим навыком ее выполнения и уверенности в своих действиях. Только одно рандомизированное контролируемое испытание было выполнено у детей, в котором сравнивалась интубация трахеи с вентиляцией легких при помощи маски с дыхательным мешком (маски-мешка) как средств респираторной поддержки во внебольничных условиях.172 В данном исследовании не было выявлено различий в показателях выживаемости вплоть до момента выписки из стационара, но осталось неясным, возможно ли экстраполировать эти результаты на взрослых. В двух исследованиях сравнивались исходы внебольничной остановки кровообращения у взрослых при оказании помощи работниками неотложной медицинской помощи (средний медперсонал) и парамедиками (в составе служб спасения).173,174 Навыки, примененные парамедиками, включая интубацию трахеи и введение препаратов через установленные внутривенные катетеры,174 не влияли на показатель выживаемости до момента выписки пострадавших из стационара.

Преимущества интубации трахеи перед использованием маски-мешка включают: поддержание проходимости дыхательных путей, которые защищаются от аспирации желудочного содержимого или крови из ротоглотки; возможность надежного обеспечения вентиляции адекватным дыхательным объемом даже при условии выполнения в этот момент компрессии грудной клетки; возможность освободить руки спасателя, чтобы он мог заниматься другими задачами; возможность удаления секрета из дыхательных путей аспиратором; а также обеспечение пути введения лекарственных средств. Использование маски-мешка с большей вероятностью вызовет попадание воздуха в желудок, его растяжение, что, теоретически, более вероятно приведет к регургитации с риском аспирации. Тем не менее, нет надежных данных, которые бы указывали на то, что при остановке кровообращения вентиляция легких при помощи маскимешка увеличивает вероятность аспирации, чем при вентиляции через трахеальную трубку.

Объективными недостатками интубации трахеи по сравнению с использованием маски-мешка с клапаном включают: риск нераспознанного неправильного поло-

жения трахеальной трубки, которое у пациентов с внебольничной остановкой кровообращения наблюдается в 6132-134-14%135 случаев; продолжительный период без компрессии грудной клетки, необходимый для выполнения интубации; а также относительно высокая частота неудачной интубации. Частота удачной интубации находится в зависимости от опыта, достигнутого отдельными парамедиками.175 На этапах догоспитального оказания помощи, там, где нет большого потока пациентов, а персонал нечасто выполняет интубацию, частота неудачных попыток интубации достигает 50%.134 Также следует брать во внимание стоимость обучения технике интубации для сотрудников догоспитального звена оказания помощи. Медработники, предпринимающие попытку интубации на догоспитальном этапе, должны выполнять это, только если они являются участниками структурной контролируемой программы и проходят углубленное, на компетентном уровне, обучение и имеют постоянную возможность поддерживать свои навыки.

В некоторых случаях, ларингоскопия и попытки интубации трахеи могут оказаться нерезультативными или вызвать жизнеугрожающее ухудшение состояния пациента. Такие ситуации связаны с острой патологией со стороны надгортанника, глотки, а также могут наблюдаться при повреждениях головы (растяжение тканей может повлечь дополнительное увеличение внутричерепного давления) или повреждениях шейного отдела позвоночника. При таких обстоятельствах может потребоваться участие опытного специалиста для проведения анестезии и применения волоконнооптической ларингоскопии. Данные вмешательства требуют высокого уровня подготовки и навыков.

Спасатели должны оценивать пользу и риск между интубацией и эффективной компрессией грудной клетки. Попытка интубации потребует прерывания компрессии грудной клетки, но, если удалось интубировать пациента, компрессия грудной клетки может выполняться непрерывно. Сотрудники, имеющие навык проведения респираторной поддержки, должны уметь выполнить ларингоскопию без остановки компрессии грудной клетки; может потребоваться короткая пауза только в момент проведения трубки через голосовые связки. С другой стороны, чтобы избежать перерывов при выполнении компрессии, попытку интубации трахеи стоит отложить до восстановления самостоятельного кровообращения. Не следует пытаться интубировать более 30 сек; если за это время выполнить интубацию трахеи не удается, рекомендуется возобновить вентиляцию при помощи маски-мешка. После интубации трахеи следует убедиться в правильности положения трубки и надежно ее закрепить.

Подтверждение правильности расположения трахеальной трубки

Нераспознанная интубация пищевода – наиболее серьезное осложнение. Общепринятая практика пер-

вичного и вторичного приемов подтверждения правильного положения трахеальной трубки должна уменьшить риск этого осложнения. Первичная оценка сводится к наблюдению за дыхательными движениями грудной клетки с обеих сторон, двухсторонней аускультации легких в подмышечных впадинах (должны выслушиваться дыхательные звуки) и в эпигастрии (дыхательные звуки не должны выслушиваться). Клинические признаки правильного расположения трубки (появление конденсата в трубке, подъем грудной клетки на вдохе, выслушивание дыхательных звуков при аускультации легких, а также отсутствие звуков, которые бы указывали на проникновение газа в желудок) недостаточно надежны. Вторичный прием подтверждения правильности положения трахеальной трубки основан на определении содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе или введение устройства обнаружения интубации пищевода (oesophageal detection device) должен уменьшить риск нераспознанной интубации пищевода. Если остается сомнение по поводу правильности положения трубки, воспользуйтесь ларингоскопом для того, чтобы собственными глазами увидеть, прошла ли трубка через голосовую щель.

Тем не менее, ни один из вторичных приемов не позволяет определить, расположена ли трубка в трахее или же ошибочно введена в главный бронх. Имеющихся данных недостаточно, чтобы установить оптимальный метод подтверждения правильного положения трахеальной трубки во время остановки сердца, и применение любых устройств следует рассматривать как вспомогательные меры к другим методикам подтверждения.176 Нет количественных данных контроля положения трубки непосредственно после ее введения.

Устройство обнаружения интубации пищевода создает присасывающее усилие на конце трахеальной трубки, что достигается потягиванием на себя поршня шприца большого объема или расправлением подсоединенного упруго-эластичного баллона (груши). Воздух легко аспирируется из нижних дыхательных путей через трахеальную трубку, находящуюся в ригидной трахее, форма которой поддерживается хрящевыми структурами. Если трубка находится в пищеводе, воздух невозможно аспирировать, поскольку при попытке аспирации стенки пищевода спадаются. Устройство обнаружения интубации пищевода надежно в использовании у пациентов, как с восстановленным кровообращением, так и при отсутствии самостоятельного кровообращения, однако имеется вероятность ошибки в случаях, если пациент страдает патологическим ожирением, на поздних сроках беременности или если он болен тяжелой астмой, а также в ситуациях, когда просвет трахеи заполнен обильным секретом; в таких случаях, при попытке аспирации трахея может спадаться.

Приборы, регистрирующие содержание углекислого газа, измеряют концентрацию СО2 в выдыхаемом из легких воздухе. Если углекислый газ продолжает определяться в выдыхаемом воздухе после шести актов

вентиляции легких, это указывает на положение трахеальной трубки в трахее или главном бронхе.181 Для подтверждения правильного положения трубки над бифуркацией трахеи необходима аускультация легких с двух сторон по средне-подмышечным линиям. У пациентов с самостоятельным кровообращением, отсутствие СО2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о том, что трубка введена в пищевод. При остановке кровообращения легочный кровоток может быть настолько мал, что уровень выделяемого углекислого газа может оказаться недостаточным, чтобы его мог уловить детектор, ввиду чего ситуация может быть расценена ошибочно как интубация пищевода. Если в случае остановки кровообращения в выдыхаемой смеси обнаруживается углекислый газ, это служит надежным подтверждением расположения трахеальной трубки в трахее или главном бронхе, но, если СО2 не определяется, лучшим способом подтверждения правильности положения трахеальной трубки в такой ситуации будет использование устройства обнаружения интубации пищевода. В настоящее время для применения во внутри- и внебольничных условиях доступно большое количество электронных, а также простых, дешевых, колориметрических детекторов СО2

Давление на перстневидный хрящ

В процессе вентиляции с использованием маски-меш- ка и при попытке интубации, обученный ассистент с целью предупреждения регургитации желудочного содержимого и последующего риска его аспирации в легкие может использовать давление на перстневидный хрящ. Если данная манипуляция проводится неправильно или оказывается избыточное давление, это значительно осложняет выполнение вентиляции или проведение интубации.128 Если проведение вентиляции становится затруднительным, следует уменьшить или полностью прекратить давление, оказываемое на перстневидный хрящ. Если у пациента начинается рвота, необходимо незамедлительно освободить перстневидный хрящ от давления.

Фиксация трахеальной трубки

Непредвиденное смещение трахеальной трубки может произойти в любое время, хотя чаще всего это возможно при проведении реанимационных мероприятий и при транспортировке. Наиболее эффективный метод фиксации трахеальной трубки еще не определен; следует использовать обычный пластырь, ленту или завязки, либо специальные держатели трахеальной трубки.

Крикотиреотомия

Иногда выполнение вентиляции маской-мешком пациентам в состоянии апноэ, либо введение трахеальной

трубки или любого другого средства респираторной поддержки оказывается невозможным. Такая ситуация может наблюдаться при обширной челюстно-лице- вой травме или обструкции гортани вследствие отека или попадания инородного тела. При данных обстоятельствах, подача кислорода через иглу или путем хирургической крикотиреотомии, может спасти жизнь пострадавшему. Трахеостомия противопоказана в неотложной ситуации, рискованна и требует серьезного хирургического опыта и обеспечения.

Хирургическая крикотиреотомия формирует дополнительный дыхательный путь, который может использоваться для вентиляции легких до того момента, пока не выполнена интубация или трахеостомия. Крикотиреотомия толстой иглой является временной мерой, позволяющей лишь проведение кратковременной оксигенации. Процедура требует наличия широкопросветного, нескрученного катетера, источника кислорода с высоким давлением, при этом имеется риск нанесения баротравмы; следует помнить, что крикотиреотомия толстой иглой может оказаться неэффективной у пациентов с травмой груди. Часто манипуляция не удается из-за того, что катетер загибается, а само наличие катетера делает пациента нетранспортабельным.

мя остановки кровообращения, которые рассматривались на Конференции по достижению Соглашения в 2005 году (2005 Consensus Conference): вазопрессоры, антиаритмические средства и прочие средства. Помимо оптимального внутривенного пути введения препаратов, также рассматривались и обсуждались другие доступы.

Вазопрессоры (сосудосуживающие средства)

Ни одно из известных плацебо-контролируемых исследований не показало, что общепринятая практика использования любого из вазопрессоров на какой-ли- бо стадии реанимационных мероприятий у человека увеличивало бы выживаемость пациентов вплоть до выписки из стационара. Главной целью сердечнолегочной реанимации является восстановление тока крови в жизненно-важных органах до момента появления самостоятельного кровообращения. Несмотря на отсутствие данных применения вазопрессоров при остановке кровообращения у взрослых, их продолжают рекомендовать как средства, усиливающие мозговой и коронарный кровоток в ходе выполнения СЛР.