_Кузьков
.pdf
Центральный венозный доступ
Глубже не значит надежнее...
Центральный венозный доступ
Глубже — значит опаснее!
Перикард покрывает аорту у ВПВ примернона 2 см. Катетерне долженрасполагатьсявэтой областивоизбежание тампонады!
Центральный венозный доступ
Катетеризация и аритмии?
•Обычноносятприходящийхарактер, глубокоестояние катетераиливведениепроводника.
•Приизбыточноглубокомстояниикатетераилиустановке катетераСван–Ганца — раздражениеобластиправой ножкипучкаГиса (постановкакатетераСван-Ганца противопоказанаприполнойблокаделевойножки — риск полной «поперечной» блокады).
•Обязателенкардиомониторинг!
•Обязателендоступкдефибриллятору!
Центральный венозный доступ
Колонизация и инфицирование катетера…
Пути колонизации ЦВК
Экстралюминальный |
Интралюминальный |
Гематогенный |
С инфицированными |
|
средами |
||||
|
|
|
||
По наружной |
Внутри просвета |
|
|
|
поверхности с |
|
|
||
катетера, от портов |
|
|
||
первично или |
Из другого очага |
Жировые эмульсии и |
||
катетера при |
||||
вторично |
инфекции… |
препараты крови… |
||
неадекватной |
||||
инфицированных |
|
|
||
асептике… |
|
|
||
кожных покровов… |
|
|
||
|
|
|
Ранее инфицирование (до 10–15 суток) ― экстралюминально: плохо обработанные кожные покровы!!!
Позднееинфицирование (> 15 суток) — интралюминально:
вследствие несоблюдения правил асептикиперсоналом (реже, больным).
Центральный венозный доступ
Биопленка: как мИкроорганизм становится мАкроорганизмом…
Стадии развития биопленки
Образование биопленки
P. aerugenosa
Центральный венозный доступ
Биопленки и чувство кворума (Quorum Sensing — QS)
Развитие биопленки |
Свечение Euprymna scolopes |
|
Центральный венозный доступ
Основные формы «катетерных» инфекций
McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33.
Типы катетерной инфекции
Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:438-73.
Колонизация катетера |
Рост организмов (КОЕ) с участка катетера с использованием |
|
количественной или полуколичественной оценки. |
||
|
Изоляция того же вида м/о с использованием количественной Катетер-обусловленная или полуколичественной техники с сегмента катетера на фоне гематогенная инфекция клинических признаков гематогенной инфекции. Других
явных источников инфицирования нет!
Местное |
Эритема, болезненность, индуративный отек или гнойное |
инфицирование |
отделяемое в радиусе 2 см от места вхождения катетера. |
Центральный венозный доступ
На самом деле форм «катетерных» инфекций очень много
Тип инфекции |
Критерии |
||
|
|
|
|
Колонизация ЦВК |
Значительный рост м/о (> 15 КОЕ) с кончика катетера, подкожной части или порта (внешняя |
||
часть) при отсутствии клинических признаков инфекции. |
|||
|
|
||
|
|
Микробиологически подтвержденная: экссудация в области введения катетера с высевом |
|
Инфекция в точке |
м/о без признаков (признаки гематогенной инфекции +/-). |
||
вхождения |
Клинически подтвержденная: эритема или уплотнение тканей в пределах 2 см от места |
||
|
|
вхождения катетера (признаки инфекции +/-) без гнойного отделяемого. |
|
Положительная |
Потенциально патогенные м/о, высеянные из одного или более образцов крови. |
||
гемокультура |
|||
|
|||
Гематогенная инфекция |
Положительная гемокультура + сепсис. |
||
Первичная гематогенная |
Лабораторно подтвержденная гематогенная инфекция или сепсис без документированного |
||
инфекция |
очага инфекции. |
||
Вторичная гематогенная |
Лабораторно подтвержденная гематогенная инфекция, развившаяся вторично на фоне |
||
инфекция |
существующего очага инфекции. |
||
Сепсис |
В соответствии с критериями ACCP / SCCM. |
||
Катетер-ассоциированная ГИ |
Первичная гематогенная инфекция или признаки сепсиса в присутствии венозного |
||
катетера. |
|||
|
|
||
Катетер-обусловленная ГИ |
В соответствии с критериями. |
||
|
|
|
|
Центральный венозный доступ
Бактериальный эндокардит — одно из самых опасных осложнений.
Lok C. E. et al. Kidney Int 2011; 79: 587-598.
• Бактериальный
эндокардит.
• Другие
метастатические инфекции:
• Эпидуральный абсцесс.
• Тромбоз предсердий.
• Абсцессы мозга
• Септический артрит
• Остеомиелит.
• Септическая эмболия легочной артерии (пневмоторакс!).
Центральный венозный доступ
Профилактика катетерных инфекций: 5 простых правил
Pronovost PJ et al. BMJ 2010; 40: 309
•Мытье рук! Предупреждение перекрестнойинфекции.
•Полноценные барьерные мероприятия (маска, халат, стерильныеперчатки, переходникиипокровныепростыни).
•Обработкаместавхождениякатетера хлоргексидин-содержащимипрепаратами, несмыватьспиртом!
•Избегатьбедреннойкатетеризации.
•Удалятьболеененужныекатетеры!