пособие 1
.pdfпришли к выводу, что при условии, если женщина родила менее 6 мес назад, младенец полностью находится на грудном вскармливании, а фаза послеродовой аменореи продолжается, то вероятность зачатия не достигает 2% [Kennedy et al., 1989]. Эта низкая вероятность наступления беременности в период лактации выдерживает сравнение с шансами забеременеть при использовании принятых методов искусственной контрацепции и имеет очень большое значение для населения в развивающихся странах, где контрацептивные средства не всегда легко приобрести. Методы искусственной контрацепции, которые можно использовать во время лактации, обсуждаются ниже в этой главе.
В течение многих лет кормящим матерям рекомендовали употреблять пищу повышенной калорийности, т.е. повышать калораж по сравнению со средним, и вместо 2200 ккал, которые женщина потребляла до беременности, вводить в рацион 2700 ккал в день. Такой расчет основывался на том факте, что примерно 750 ккал выделяется с грудным молоком, а дополнительные 250 ккал мать получает из жировых депо, заложенных в ее организме во время беременности. Однако более тщательные исследования пищевых потребностей женщины во время лактации показали, что для тех матерей, которые имеют свободный доступ к пище и кормят своих детей грудью, требуется увеличение суточной калорийности всего на 100–200 ккал [Whitehead et al., 1989]. Такое заметное расхождение получило объяснение в работе Illingworth и соавт. (1986), которые обнаружили, что во время лактации организм женщины становится энергетически более эффективным, теряя меньшее количество калорий в виде тепловой энергии (этот процесс назвали термогенезом) и накапливая большее количество пищевой энергии, чтобы позже выделить ее в виде грудного молока. Это исследование должно способствовать лучшему использованию пищевых ресурсов в развивающихся странах, где общий отказ от грудного вскармливания в пользу искусственного может повести к расточительному расходованию калорий, в которых женщины очень нуждаются. В развитых же странах, где матери во время лактации продолжают есть за двоих, в конечном счете возникает проблема ожирения.
Хотя вскармливание ребенка грудью – обычный физиологический акт, многие женщины испытывают в этом плане немалые трудности. Самую большую помощь кормящей матери может предоставить добрый совет опытного человека, например акушерки, патронажной медицинской сестры или кого-нибудь из окружающих не медиков. Как бы то ни было, важна обстановка непринужденности и доверия. Каждый ребенок имеет свои индивидуальные особенности, и универсальные рекомендации дать невозможно. Женщины должны приноравливаться к своим собственным младенцам, но, к сожалению, они очень часто получают догматичные и противоречивые советы, хотя последние и даются из лучших побуждений. Оптимальный подход к этой проблеме состоит в том, чтобы дать матери возможность выбора в соответствии со своим решением. Весьма скоро методом проб и ошибок она сама обнаружит, что лучше для ее ребенка.
Все же хочется выделить несколько общих принципов грудного вскармливания, которые будут способствовать его успешному осуществлению.
1. Следует рекомендовать матерям прикладывать новорожденных к груди как можно скорее, сразу после родоразрешения; считается, что это обеспечивает более успешное грудное вскармливание [Salariya et al., 1979]. Однако время первого кормления должно зависеть от состояния здоровья как матери, так и ребенка во время родоразрешения. Успех не исключен и в тех случаях, когда первое кормление задерживается на несколько часов.
2. Ребенка можно прикладывать к груди, руководствуясь свободным выбором времени или признаками того, что он голоден. Жесткие схемы не имеют физиологического обоснования, и их следует избегать [Illingworth, Stone, 1952]. В первые дни послеродового периода ребенка следует прикладывать к груди часто, так как это способствует установлению стабильного поступления молока.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 81 из 150 |
3. Матери нужно показать, как правильно прикладывать новорожденного к груди. Если ребенок сосет за кончик соска, то это чревато образованием на нем трещин, часто очень болезненных, и затруднит процесс кормления. Ребенок должен забиратьв рот весь сосок, отсасывая молоко из синусов, расположенных за соском.
4. Не следует без необходимости отделять новорожденного от матери – они должны находиться в одной комнате. Близкий контакт матери с ребенком помогает ей изучить и правильно интерпретироватьего поведение и способствует ее уверенному обращению с ним.
5. Использование заменителей молока должно быть сведено к минимуму. Большинство грудничков обычно умеют кормиться грудным молоком без добавления воды, раствора декстрозы или, что еще хуже, молочной смеси. Введение дополнительной жидкости следует рекомендовать лишь по медицинским показаниям: если необходим докорм, лучше всего подойдет донорское женское молоко. Чем больше ребенок сосет грудь, тем быстрее устанавливается стабильный приток молока.
6. От взвешивания ребенка после кормления грудью в качестве рутинной процедуры следует отказаться, потому что оно подрывает уверенность матери в свомх возможностях; и более того, каждое кормление ребенка должно продолжаться столько, сколько он захочет, так как в продолжительности этого процесса отмечаются широкие индивидуальные колебания. Некоторые малыши могут отсосать нужное им количество молока из груди буквально за несколько минут, в то время как другие на получение того же объема тратят более 20 мин. Связь между длительным сосанием и трещинами на соске не подтверждается; скорее причиной последних служит неправильное укладывание ребенка у груди.
Успех грудного вскармливания зависит от поддержки, которую получает мать в родильном доме, а затем и в семье, но, по-видимому, важнее всего собственный энтузиазм матери и отношение к этому процессу ее мужа. Во время пренатальной подготовки в родительских классах должно быть обращено особое внимание на роль отца в налаживании успешного грудного вскармливания.
Во время грудного вскармливания женщины сталкиваются с разнообразными проблемами: возникает тревога по поводу того, что может не хватить молока, появляются трещины на сосках, усталость, застой молока в груди; наконец, развивается мастит или абсцесс в грудной железе. Эти проблемы в общих чертах будут рассмотрены ниже.
Многие матери бывают обеспокоены тем, что ребенку не хватает грудного молока, и по этой причине ребенка чаще всего рано отнимают от груди. В большинстве таких случаев нужно лишь успокоить женщину и посоветовать ей чаще прикладывать младенца к груди.
К угасанию грудного вскармливания может повести и отсутствие рефлекторного выброса молока. Некоторые контролируемые исследования дают основания полагать, что иногда целесообразно прибегать к назальному введению окситоцина. Как и в отношении препаратов, стимулирующих секрецию пролактина, в отдельных случаях практическое значение применения назального окситоцина невелико, однако имеются факты, говорящие о его эффективности, особенно у матерей, чьи дети родились до срока.
Лекарственные препараты, принимаемые женщиной в период лактации, могут с молоком матери проникать в организм ребенка, и всегда следует выяснить, повлияет ли на него тот или иной препарат.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 82 из 150 |
ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
№ п/ |
Этапы |
|
Методика выполнения |
|
п |
выполнения |
|
|
|
1 |
В первый момент |
Сразу после рождения акушерка обсушивает ребенка |
||
|
после рождения |
сухой, предварительно подогретой, стерильной пеленкой и |
||
|
|
выкладывает его |
на живот матери, где |
дополнительно, |
|
|
другой чистой |
сухой теплой пеленкой |
осуществляет |
|
|
|
|
|
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 83 из 150 |
обсушивание головы и тела ребенка,
одевает чистую шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом.
2 Пересечение |
После завершения пульсации пуповины, но не позже 1 |
пуповины |
минуты после рождения ребенка, предварительно поменяв |
|
перчатки на стерильные, пережимается и пересекается |
|
пуповина стерильными ножницами |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 84 из 150 |
3 Измерение |
Через 30 минут после рождения ребенка электронным |
||
температуры |
термометром |
измеряется у |
новорожденного |
|
температура тела в аксилярной ямке. |
|
4 Профилактика |
После проведения контакта матери и ребенка «глаза в |
|
офтальмии |
глаза» (но не |
позже первого часа жизни ребенка) |
|
после обработки рук проводится у |
|
|
новорожденного профилактика офтальмии с применением |
|
|
глазных капель 0.3% раствора флокасала (тобрекс). |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 85 из 150 |
5 Первые 2 часа |
Контакт "кожа-к-коже" проводится не менее 2 часов в |
после рождения |
родильном зале, при условии удовлетворительного |
|
состояния матери и ребенка. |
6 Обработка |
После завершения контакта "кожа-к-коже", |
(примерно |
|
новорожденного |
после 2хчасов |
после родов) ребенка переводят на |
|
|
согретый пеленальный стол и проводят обработку и |
||
|
клеммирование |
пуповины (накладывается |
стерильная |
|
одноразовая клемма на 0,3-0,5см от пупочного кольца, |
||
|
|
обработка культи пуповины антисептиками, |
|
|
антибиотиками |
нецелесообразна), |
измерение роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивание.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 86 из 150 |
7 Подготовка |
Ребенку одеваются чистые ползунки, распашонка, |
новорожденного |
шапочка, носки, перчатки. Разрешается новорожденного |
к переводу в |
использовать чистую домашнюю одежду. |
послеродовое |
|
отделение |
|
На ручки одевают браслеты, на которых указаны фамилия, имя и отчество матери, дата и время рождения, пол и вес ребенка.
8 Перевод в |
Ребенок, вместе с матерью накрывается одеялом и |
послеродовое |
переводится в палату совместного пребывания с |
отделение |
соблюдением условий тепловой цепочки |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 87 из 150 |
(невыполнение хотя бы одной из мер тепловой цепочки угрожает переохлаждению новорожденного ребенка) – см.приложение № 2.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Асфиксия новорожденного – это терминальное состояние, связанное с
нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.
Новорожденный самостоятельно не может начать и поддерживать дыхание.
При этом уменьшается или прекращается поступление к плоду кислорода, накапливаются в его организме диоксид углерода (гиперкапния) и недоокисленные продукты обмена веществ (метаболический ацидоз).
Асфиксия новорожденного в 75-80% случаев является следствием дистресса плода. Причиной этого чаще всего является обтурация дыхательных путей меконием, околоплодными водами, плодными оболочками и др. В большинстве случаев асфиксия новорожденного не является основным заболеванием, а вызывается другими патологическими процессами (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения и др.).
Асфиксия новорожденного бывает: первичной, возникающей в момент рождения и вторичной, развивающейся через определенное время после рождения его.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 88 из 150 |
Классификация неонатальной асфиксии
1. Легкая: а) дыхание медленное, не регулярное или отсутствует, б) частота сердечных сокращений более 100 уд/мин., в) мышечный тонус хороший, г) кожные покровы цианотичны.
2. Тяжелая: а) дыхательных движений нет в первые 30 сек., б) частота сердечных сокращений менее 100 уд/мин., в) мышечный тонус низкий, г) кожа серая или белая.
Прогнозируя состояние ребенка при рождении и возможную вероятность проведения первичной реанимации новорожденных следует учитывать факторы риска развития асфиксии:
Дородовые причины
болезни беременной (сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфекции матери, анемия, изоиммунизация и др.),
осложнения в течении беременности (кровотечения во II и III периоде родов,
преэклампсия и эклампсия, многоводие, переношенная беременность, аномалии развития плода, синдром задержки развития плода и др.),
лечение беременной магнием сульфатом, адреноблокаторами,
социальные факторы (наркомания, возраст матери меньше 16 и более 35 лет).
Интранатальные причины
оперативное родоразрешение, экстренное кесарево сечение,
акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, тазовые предлежания и пособия при них, преждевременное отхождение околоплодных вод,
длительный безводный период, более 18 час. и длительный первый период родов, более 24 часов, брадикардия плода,
отслойка и предлежание плаценты, аномалии родовой деятельности,
назначение наркотического действия препаратов менее 4 засов до родов, мекониальное загрязнение околоплодных вод и др.
От своевременного и качественного проведения реанимационных мероприятий зависит результат ранней постнатальной адаптации новорожденных детей, их развитие и состояние здоровья в последующие возрастные периоды. Даже если роженица не входит в группу риска, а если входит, тем более – необходимо быть готовым срочно оказать реанимационную помощь новорожденному.
Первичная реанимация новорожденных
Для проведения первичной реанимации необходим комплект, состоящий из: 1) реанимационного мешка и масок двух размеров; 2) прямого клинка ларингоскопа; 3) аспиратора мекония (они должны быть стерильными); 4) резиновой груши; 5) пупочных катетеров; 6) эндотрахеальных трубок (должны быть одноразового пользования); 7) комплекта резиновых трубок; 8) валика под плечи; 9) неонатального стетоскопа; 10) медикаментов. Полная реанимация дополнительно включает – интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, введение лекарственных веществ.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 89 из 150 |
Реанимационные мероприятия проводятся на хорошо освещенном реанимационном столике с чистой, сухой, теплой поверхностью, согретой предварительно источником лучистого тепла, необходимо провести обсушивание коже и волосистой части головки новорожденного. Температура воздуха в помещении не ниже 25 С.
Решение вопроса о необходимости оказания дальнейшей реанимационной помощи новорожденному, основывается на одновременной оценке трех
клинических признаков:
–наличия и адекватности самостоятельного дыхания,
–частоты сердечных сокращений,
–цвету кожных покровов и слизистых оболочек.
После каждых 30 сек. реанимации, оцениваются эти показатели и решается вопрос, какое вмешательство необходимо в данный момент.
Наличие и адекватность самостоятельного дыхания – основной признак,
определяющий необходимость оказания реанимационной помощи новорожденному (этот показатель должен оцениваться постоянно).
В норме частота и глубина дыхательных движений нарастает через несколько секунд после рождения (тактильная стимуляция), и составляет 30-60 в 1 мин. Признаки адекватного дыхания новорожденного – крик и/или удовлетворительная экскурсия грудной клетки.
Судорожные дыхательные движения ( типа “гаспинг"), или брадипное – менее 30 дыханий за 1 мин. не являются эффективными и требуют срочного проведения ИВЛ.
Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Нормальная ЧСС новорожденного 100 и более за 1 мин. Брадикардия (< 100
сердечных сокращений новорожденного) – показание для проведения
искусственной вентиляции легких.
Методы контроля ЧСС:
1.выслушивание стетоскопом сердцебиения на левой стороне грудной клетки (наиболее надежный способ),
2.определение пульсации пуповины в месте присоединения её к передней брюшной стенке.
Подсчет ЧСС проводится в течении 6 сек. и, чтобы он соответствовал количеству ударов за 1 мин, полученный результат умножается на 10. Во время подсчета ЧСС непрямой массаж сердца и ИВЛ прекращаются.
Оценка цвета слизистых оболочек и кожи.
При самостоятельном и регулярном дыхании слизистые оболочки здорового новорожденного становятся розовыми без дачи кислорода, как правило, в течении10 мин.
Только стойкий “центральный цианоз", как эквивалент гипоксемии, требует
проведения кислородной терапии, а в случае неэффективности – ИВЛ.
“Центральный цианоз" – это синий цвет слизистых оболочек, губ и кожи туловища.
Оценка состояния ребенка по шкале Апгар не используется для определения потребности в реанимации, момента её проведения или объема реанимационных мероприятий. Данная оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность проведенных реанимационных мероприятий в конце 1 и 5 мин.,после рождения независимо от срока гестации и массы тела новорожденного.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 90 из 150 |