5 курс / Инфекционные болезни / LZN_metod_rekom
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА
Методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов
Ростов-на-Дону
2013
УДК 616.91/93-07-08(075.8)
ББК 51.9 М 22
Мамедова Н.И. Диагностика и лечение лихорадки Западного Нила: метод. рекомендации для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Мамедова, Ю. М. Амбалов. – Ростов н/Д: КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2013. – 7 с.
В методических рекомендациях кратко изложены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники лихорадки Западного Нила. Более подробно рассмотрены принципы дифференциальной диагностики этой инфекции и постановки предварительного диагноза.
Рекомендации предназначены для студентов 6 курса медицинских вузов.
Авторы:
Мамедова Н.И. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; Амбалов Ю. М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Пшеничная Н.Ю. - заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС доктор медицинских наук, профессор; Твердохлебова Т.И. - директор ФБУН Ростовского НИИ микробиологии и
паразитологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук.
Рекомендовано к печати Редакционно-издательским Советом ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 1 от 03.09.2013.
©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013
©Перепечай С.Д., Амбалов Ю.М., 2013
Введение
Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) - зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекция, протекающая с лихорадкой, явлениями общей интоксикации, а ряде случаев - с поражением ЦНС (в виде серозного менингита или менингоэнцефалита), геморрагическим и диспепсическим синдромами.
Возбудитель ЛЗН впервые был выделен в 1937 году в Уганде (район Западного Нила) в крови у больной с лихорадочным заболеванием. В дальнейшем эта инфекция распространилась и на другие страны Африки и Азии.
С 1996 года крупные вспышки этого заболевания стали регистрироваться на европейском и американском континентах.
В России массовые случаи ЛЗН были впервые отмечены в 1999 г. в ее южных регионах, в частности, в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях, а также - Краснодарском крае. Несколько позже эта инфекция стала диагностироваться и в других районах нашей страны.
Возбудитель ЛЗН относится к арбовирусам рода Flavivirus семейства Flaviviridae. Содержит однонитевую, несегментированную РНК, сборка которой осуществляется в эндоплазматическом ретикулуме клеток. Имеет размеры порядка 40-50 нм.
Основным источником инфекции являются дикие птицы водного и околоводного комплексов, летучие мыши, грызуны, в антропогенных биоценозах - синантропные птицы. Основной механизм передачи инфекции – трансмиссивный, реже – перкутанное инфицирование (при уходе за больным ЛЗН). Переносчиками вируса ЛЗН являются комары, реже – клещи. Болезнь имеет отчетливую сезонность – позднее лето и осень.
Естественная восприимчивость людей высокая.
При попадании в организм человека возбудитель ЛЗН репродуцируется в лимфоидной ткани, а затем попадает в кровь. При этом происходит системное поражение сосудов, в эндотелии которых происходит репликация вируса. Доказана способность последнего проникать через гематоэнцефалический барьер. Неврологическая симптоматика отчасти обусловлена и непосредственным поражением нейронов.
Повреждение сосудов способствует развитию отека-набухания головного мозга, возникновению локальных и генерализованных проявлений геморрагического синдрома.
Как видно на клинической модели заболевания (рис.1), ЛЗН во всех случаях сопровождается повышением температуры тела. Ее продолжительность может колебаться от 1-2 дней до 2-3 недель.
1
|
|
Лихорадка |
|
+ + + + + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интоксикация |
|
+ + + + + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингеальный синдром |
|
+ + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы энцефалита |
|
< + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспепсия |
|
|
+ + |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сыпь |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Геморрагический синдром |
|
< + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Клиническая модель ЛЗН
Уряда больных отмечается появление клинических признаков энцефалита. Это проявляется нередко спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, подергиванием и судорогами различных групп мышц. У части больных отмечается очаговая симптоматика в виде поражения ядер черепно-мозговых нервов, горизонтального нистагма, асимметрии глазных щелей, угнетения сухожильных рефлексов. Именно развитие у больных ЛЗН энцефалита и определяет, в большинстве случаев, летальные исходы.
Уряда пациентов уже со 2-3 дня заболевания могут регистрироваться диспептические явления в виде тошноты, болей в животе, рвоты и поноса. Их продолжительность, как правило, не превышает 5-7 дней.
Заболевание может сопровождаться появлением сыпи розеолезного, розеолезно – папулезного или пятнистого характера. Экзантема локализуется на груди, спине, животе и конечностях. При тяжелом течении болезни указанная сыпь может трансформироваться в геморрагическую. Появление последней сигнализирует о развитии у больного ЛЗН геморрагического синдрома, который может проявляться и другими симптомами: носовыми кровотечением, кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, геморрагиями
вконьюнктиву и т.п.
2
Постановка предварительного (клинического) диагноза
Как видно на рис.1, клинические проявления патогномоничного характера при ЛЗН отсутствуют. Поэтому врачу, лишенному возможности диагностировать это заболевание маркерным способом, необходимо использовать метод дифференциальной диагностики. С учетом возможных при ЛЗН очевидных клинических признаков, речь идет о его выделении из числа заболеваний, протекающих с лихорадкой, менингеальным синдромом, симптомами энцефалита, сыпью, диспепсией и, наконец, геморрагическими проявлениями. Перечни соответствующих заболеваний представлены ниже в таблицах 1, 2, 3, 4, 5.
Таблица 1
Перечень заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка
1. |
Грипп и другие ОРВИ. |
|
|
2. |
Вирусные гепатиты. |
|
|
3. |
Зоонозы (ЛЗН, лептоспироз, иерсиниозы, бруцеллез, болезнь Лайма и |
|
др.). |
|
|
4. |
Сепсис. |
|
|
5. |
Тифо-паратифозные заболевания. |
|
|
6. |
Заболевания, сопровождающиеся менингеальным синдромом. |
|
|
7. |
Менингококковая инфекция (в частности, менингококцемия). |
|
|
8. |
Геморрагические лихорадки (в частности, ККГЛ). |
|
|
9. |
Риккетсиозы (в частности, эпидемический вшивый тиф). |
|
|
10. |
Малярия (трехдневная, четырехдневная и тропическая). |
|
|
11. |
Чума, туляремия. |
|
|
12. |
Очаговые воспалительные заболевания, вызванные условно- |
|
патогенными микроорганизмами (пневмония, пиелонефрит, |
|
холецистохолангит, абсцесс, флегмона, рожа и др.) и другие |
|
заболевания. |
|
|
3
Таблица 2
Перечень заболеваний, при которых может развиваться с менингеальный синдром
1.Менингиты:
первично-гнойные (гемофильная инфекция, менингококковая инфекция);
вторично-гнойные (пневмококковая инфекция, стафилококковая инфекция, эшерихиоз, стрептококковая инфекция, клебсиеллез, синегнойная инфекция и др.);
серозно-бактериальные (лептоспироз, туберкулез, иерсиниозы, сифилис, листериоз, доброкачественный лимфоретикулез, болезнь Лайма и другие боррелиозы, и др.);
серозно-вирусные (энтеровирусная инфекция, лимфоцитарный хориоменингит, простой герпес, опоясывающий герпес, лихорадка Западного Нила, клещевой и комариный энцефалиты и другие арбовирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха, эпидемический паротит, грипп и др.).
2.Менингизм (грипп, лептоспироз, риккетсиозы, болезнь Лайма и другие боррелиозы, брюшной тиф и др.).
3.Субарахноидальное кровоизлияние:
врожденные аномалии кровеносных сосудов (мешковидные аневризмы, артериовенозные мальформации);
гипертоническая болезнь;
системные васкулиты (узелковый периартериит, системная красная волчанка и др.);
гематологические заболевания (лейкозы, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.);
заболевания, протекающие с геморрагическим синдромом (геморрагические лихорадки, лептоспироз, лихорадка Западного Нила и другие арбовирусные инфекции и др.);
опухоли мозга.
4
Таблица 3
Заболевания, при которых может развиваться энцефалит
1.Вирусной этиологии (герпетическая инфекция, лихорадка Западного Нила, клещевой и комариные энцефалиты, другие арбовирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекции, опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, лимфоцитарный хориоменингит, корь, краснуха, грипп, риккетсиозы, бешенство и др.).
2.Невирусной этиологии (менингококковая инфекция, стафилококковая инфекция, пневмококковая инфекция, листериоз, доброкачественный лимфоретикулез, токсоплазмоз, амебиаз, туберкулез, риккетсиозы, болезнь Лайма и другие боррелиозы, трипаносомозы, микозы и др.).
Таблица 4
Заболевания, при которых может отмечаться диспептический синдром
1. |
Заболевания, протекающие с синдромом острого живота. |
|
|
2. |
Внематочная беременность, осложненная разрывом фаллопиевой |
|
трубы. |
|
|
3. |
Инфаркт миокарда (абдоминальная форма). |
|
|
4. |
Пищевая токсикоинфекция. |
|
|
5. |
Дизентерия (шигеллез). |
|
|
6. |
Сальмонеллез. |
|
|
7. |
Холера. |
|
|
8. |
Иерсиниозы (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез). |
|
|
9. |
Ботулизм. |
|
|
10. |
Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратиф А, паратиф |
|
В). |
|
|
11. |
Вирусные гепатиты. |
|
|
12. |
Вирусные заболевания желудочно-кишечного тракта (энтеровирусная |
|
инфекция, ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция и др.). |
|
|
13. |
Арбовирусные инфекции (в частности, лихорадка Западного Нила). |
|
|
14. |
Боррелиозы (в частности, болезнь Лайма) и другие заболевания. |
|
|
15. |
Экзогенные интоксикации. |
|
|
16. |
Гельминтозы. |
|
|
|
5 |
Таблица 5
Заболевания, при которых может отмечаться геморрагический синдром
1.Инфекционные заболевания (лептоспироз, геморрагические лихорадки, менингококковая инфекция, сепсис, чума, риккетсиозы, вирусные гепатиты, лихорадка Западного Нила и другие арбовирусные инфекции).
2.Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением кровеносных сосудов.
3.Гематологические заболевания.
4.Заболевания, протекающие с нарушением гемостаза.
Во всех представленных перечнях фигурирует лихорадка Западного Нила. Судя по клинической модели этого заболевания, единственным противоречием 1-го типа, позволяющим исключить ЛЗН, является отсутствие лихорадки. В определенной мере критерием исключения могут являться и эпидемиологические сведения, указывающие, в частности, на пребывание пациента на территориях природных очагов этой инфекции в период отсутствия ее переносчиков.
Что касается возможных для ЛЗН противоречий 2-го типа, то их выявление позволяет врачу лишь усомниться, в наличии у конкретного больного этого заболевания, но не исключить его.
При отсутствии каких-либо противоречий исключать ЛЗН из перечня заболеваний, протекающих с теми или иными из упомянутых выше клинических синдромов, нельзя.
Лабораторная верификация ЛЗН
Постановка точного, верифицированного диагноза: «ЛЗН» достигается: либо 1) при выявлении возбудителя, его антигенов или специфической
РНК в крови, ликворе, моче или кровянистых выделениях соответственно вирусологическим, иммунологическим или геномно-молекулярным (ПЦР) методами;
либо 2) при регистрации в крови пациента нарастания титра специфических антител в 4 и более раз;
либо 3) при появлении в крови пациента специфических антител класса
IgМ.
Способ лабораторной верификации заболевания выбирается врачом в зависимости от конкретных условий его работы.
6
Лечение
На сегодняшний день доказанных способов этиотропного и патогенетического лечения ЛЗН не существует. Приводимые в некоторых современных руководствах терапевтические и реанимационные мероприятия носят эмпирический характер и не могут рассматриваться в качестве стандартных.
7