книги2 / 186
.pdf
Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости
Всвязи с морфологическими особенностями повреждения у данной пациентки (тип V) – внутрисуставной, оскольчатый характер, дефект метаэпифизарной зоны, наличие сопутствующего повреждения дистального радиоульнарного сочленения, консервативное лечение привело к неудовлетворительному результату. Функциональный результат после 6 месяцев консервативного лечения показан в рисунке 30 (а, б), деформация предплечья – рису-
нок 30 (в).
Вданном случае цель лечения не достигнута – у пациентки выраженная контрактура лучезапястного сустава, артроз 1 стадии. Причина неудовлетворительного результата: выбор несоответствующего метода лечения, отсутствие полноценного клиникорентгенологического обследования, отсутствие изменения лечебной тактики при выявлении признаков вторичного смещения отломков. В данном случае пациентка нуждалась в хирургическом лечении в остром периоде травмы методом открытой репозиции, остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью и полноценной послеоперационной реабилитации.
а б в Рис. 30. Фотографии пациентки Г. через 6 месяцев
после консервативного лечения
Клинический пример №2. Пациентка Н., 43 лет, 2.09.2009 г. получила перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости
60
Н. А. Хасанова
(типIII) (рис. 34, а). Лечиласьконсервативновамбулаторныхусловиях в течение 6 недель: была выполнена закрытая ручная репозиция, иммобилизация правого предплечья и кисти тыльной гипсовой лонгетой. Через 6 недель гипсовая иммобилизация была прекращена, попытка разработки лучезапястного сустава в течение 4 месяцев оказалась без результата. Поступила через 5,5 месяцев с жалобами на значительное ограничение движений и боли в кистевом суставе, деформацию конечности. Рентгенологически после лечения определялся неправильно сросшийся перелом: смещение суставной фасетки лучевой кости, укорочение лучевой кости на 5 мм, признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 1–2 стадии (рис. 31, б). Амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 31% от показателей контралатеральной конечности, а сила хвата кисти на стороне повреждения – 20% от здоровой кисти. Функциональный результат оценен как неудовлетворительный (DASH –78 баллов).
а |
б |
Рис. 31. Рентгенограммы пациентки Н. |
|
до (а) и после консервативного лечения (б) |
|
В связи с морфологическими особенностями перелома у данной пациентки (тип III) – внутрисуставным характером повреждения, дефектом метаэпифизарной зоны, одномоментная закрытая репозиция перелома оказалась неэффективна, смещение отломков было не устранено, что привело к сращению перелома в неправильном положении. Функциональныйрезультатпослеконсервативноголеченияи деформацияпредплечьяпредставленыв рисунке32 (а, б, в).
61
Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости
а б в Рис. 32. Фотографии пациентки Н. через 6 месяцев
после консервативного лечения
Лечение в данном случае было выполнено без учета морфологии перелома, биомеханики сегмента, выбора адекватного метода лечения, своевременного этапного рентгенологического контроля и раннего выявления вторичного смещения отломков. Отсутствие эффекта от закрытой ручной репозиции при данном переломе являлосьоснованиемдлявыполнениядистракционногоостеосинтеза АНФ в остром периоде травмы.
Клинический пример №3. Пациентка М., 52 лет, 12.02.2009 г. получила перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости (тип IV) (рис. 33, а). Лечилась консервативно в амбулаторных условиях в течение 7 недель: была выполнена закрытая ручная репозиция, иммобилизацияправогопредплечьяикиститыльнойгипсовойлонгетой. Через7 недельгипсоваяиммобилизациябылапрекращена, пациентка в течение 4 месяцев испытывала боли, разработка лучезапястного сустава была неэффективна ввиду нарушенияанатомииибиомеханикисегмента(рис. 33, б). Поступиласжалобами на значительное ограничение движений и боли в кистевом суставе, деформацию конечности. Рентгенологически после лечения определялся неправильно сросшийся перелом: выраженное смещение суставной фасетки лучевой кости, укорочение лучевой кости на 8 мм, повреждение дистального радиоульнарного сочленения, признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 1–2 стадии.
62
Н. А. Хасанова
а |
б |
Рис. 33. Рентгенограммы пациентки М. до (а) и после консервативного лечения (б)
Амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 25% от показателей контралатеральной конечности, а сила хвата кисти на стороне повреждения – 10% от здоровой кисти. Функциональный результат оценен как неудовлетворительный (DASH –
91балл).
Всвязисморфологическимиособенностямипереломауданной пациентки (тип IV) – внутрисуставным характером повреждения, дефектом метаэпифизарной зоны после репозиции перелома, выраженным укорочением лучевой кости, повреждением дистального радиоульнарного сочленения, вывихом кисти, закрытая ручная репозиция была безуспешна, что привело к сращению перелома в неправильном положении. Функциональный результат после консервативного лечения показан в рисунке 34 (а, б), деформация предплечья (рис. 34, в).
а б в Рис. 34. Фотографии пациентки М. после 6 месяцев
консервативного лечения
63
Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости
В данном случае были допущены ошибки: лечение без учета морфологии перелома, выбор неадекватного метода лечения, неполноценная репозиция перелома, отсутствие своевременного этапного рентгенконтроля и изменения лечебной тактики. В данном случае ввиду наличия сложного внутрисуставного перелома с вывихомкисти и разрывомдистального радиоульнарного сочленения пациентка нуждалась в стабилизации отломков АНФ в остром периоде травмы и последующим накостным остеосинтезом из ладонного доступа.
Клинический пример №4. Пациент Ф., 43 лет, 12.03.2010 г. получил перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости (рис. 35, а). Пациент лечился в амбулаторных условиях методом одномоментной закрытой репозиции, гипсовой иммобилизации. Несмотря на полное отсутствие репозиции перелома и восстановления дистального радиоульнарного сочленения пациенту проводилось консервативное лечение в течение 8 недель (рис. 35, б). После прекращения гипсовой иммобилизации рентгенография не проводилась. Пациент обратился в институт с жалобами на значительное ограничение движений в кистевом суставе, деформацию конечности. Рентгенологически после лечения определялся ложный сустав ДМЭЛК: наличие замыкательных пластинок отломков, укорочение лучевой кости на 10 мм, повреждение дистального радиоульнарного сочленения с вывихом головки локтевой кости, признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 2 стадии. Амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 15% от показателей контралатеральной конечности, а сила хвата кисти на стороне повреждения – 14% от здоровой кисти. Функциональный результат оценен как неудовлетворительный
(DASH – 90 баллов).
64
Н. А. Хасанова
а б Рис. 35. Рентгенограммы пациента Ф. до (а)
и после консервативного лечения (б)
Ввиду морфологических особенностей перелома у данного пациента (тип V) – внутрисуставной оскольчатый характер повреждения, дефект метаэпифизарной зоны, выраженное укорочение лучевой кости, повреждение дистального радиоульнарного сочленения, лечение методом закрытой репозиции было не обосновано, что привело к формированию ложного сустава ДМЭЛК. Функциональный результат после консервативного лечения (рис. 36, а, б), деформация предплечья (рис. 36, в).
а б в Рис. 36. Фотографии пациента Ф. через 6 месяцев
после консервативного лечения
65
Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости
В рассмотренных случаях результаты лечения пациентов оценены как неудовлетворительные – выраженная контрактура, посттравматический артроз. Причина данных осложнений - в выборе неадекватного метода лечения, не учитывающего морфологию повреждения, биомеханику сегмента и прогноз функциональных нарушений.
Во всех случаях лечения пациентов 1-й подгруппы через 6 месяцев после травмы отмечалосьрезкое ограничение амплитуды активных движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. После проведенного консервативного лечения систематические занятия ЛФК проводились только с 3 пациентами (6%).
Рассмотрим клинические примеры лечения пациентов 2-й подгруппы.
Клиническийпример№5. ПациенткаЧ., 58 лет, 15.02.2011 г. получила перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости (тип IV) (рис. 37, а). Лечилась консервативно 2 недели методом гипсовой иммобилизации. После контрольной рентгенографии пациенту выполнен дистракционный остеосинтез АНФ (рис. 37, б). Демонтаж АНФ проведен через 8 недель. В течение 4 месяцев пациентка проводила курс ЛФК без видимого результата. Обратилась в институт с жалобами на значительное ограничение движений и боли в кистевом суставе, деформацию конечности. Рентгенологически после лечения определялся неправильно сросшийся перелом: смещение суставной фасетки лучевой кости, укорочение лучевой кости на 4 мм, признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 2–3 стадии (рис. 37). Амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 14% от показателей контралатеральной конечности, а сила хвата кисти на стороне повреждения – лишь 15% от здоровой кисти. Функциональный результат оценен как неудовлетворительный (DASH – 89 баллов).
66
Н. А. Хасанова
а б Рис. 37. Рентгенограммы пациентки Ч.
( а – до лечения, б – после остеосинтеза АНФ)
Рис. 38. Рентгенограммы пациентки Ч. после демонтажа АНФ
У данной пациентки диагностирован перелом IV типа, отличающийся внутрисуставным оскольчатым характером повреждения, выраженным укорочением лучевой кости, вывихом кисти. В связи с этим закрытая репозиция и дистракционный остеосинтез АНФ оказался эффективным только для разгрузки кистевого сустава и устранения укорочения лучевой кости, однако, полное восстановление анатомии и биомеханики сегмента данным методом остеосинтеза оказалось невозможно, что привело к сращению перелома в неправильном положении. Функциональный результат после
67
Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости
оперативного лечения (рис. 39, а, б).
а б Рис. 39. Фотографии пациентки Ч. после лечения
При лечении данной пострадавшей были допущены ошибки: консервативноелечениевтечение2 недельприполномотсутствии репозиции перелома было не обосновано, отсутствие изменения лечебной тактики в пользу открытой репозиции после дистракционного остеосинтеза АНФ при сохраняющемся смещении внутрисуставных отломков. В этом случае ввиду наличия сложного внутрисуставного перелома с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом кисти пациентка нуждалась в выполнении II этапа лечения – открытой репозиции, остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью. Восстановление анатомии и биомеханики поврежденного сегмента в данном случае другими методами остеосинтеза не представлялось возможным.
Клиническийпример№6. ПациенткаГ., 35 лет, 30.11.2009 г. получила перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости
(тип V) (рис. 40, а).
68
Н. А. Хасанова
аб
в
Рис. 40. Рентгенограммы пациентки Г. до лечения (а) и после остеосинтеза АНФ (б), через 6 месяцев после операции (в)
Пострадавшаялечиласьконсервативно3 недели, затемметодом дистракционного остеосинтеза в течение 8 недель (рис. 40, б). Поступилачерез6 месяцевпослетравмысжалобаминазначительное ограничение движений, деформациюконечности. Рентгенологически послелеченияопределялсяложныйсуставДМЭЛК, смещение суставной фасетки лучевой кости, укорочение лучевой кости на 4 мм, признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 1 стадии (рис. 40, в). Амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 27% от показателей контралатеральной конечности, а сила захвата кисти на стороне повреждения –18% от здоровой кисти. Функциональный результат оценен как неудовлетворительный (DASH – 87 баллов).
69