Общая хирургия (Стручков) 1988
.pdfЛечение непроходимости в первые дни ее развития, когда органическая природа еще неясна, должно проводиться в двух направлениях: восстановле ние тонуса желудка и кишечника и борьба с инфекцией.
Для восстановления тонуса желудочной или кишечной стеики необходимо обеспечить периодическое или постоянное отсасывание содержимого зондом, который часто вводится в кишечник до операции или во время ее, активное по ведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в вос становлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим пита ния, индивидуальный для каждого больного, в зависимости от характера про веденной операции, степени непроходимости анастомоза и времени, прошедше го С момента вмешательства. Большое значение для поднятия тонуса организ ма имеет введение изотонического раствора хлорида натрия, 5 % растаора глюкозы, полиионных растворов и др. Антибиотики подавляют инфекцию и спо собствуют рассасыванию воспалительного инфильтрата в области анастомоза. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание при непроходимости анастомоза в раннем послеоперационном периоде часто эффективны и позво ляют избежать релапаротомии.
Клинические симптомы атонии желудка (или спазма отводящей петли тон кой кишки) те же, что и при органической непроходимости анастомоза, но они непостоянны: в периоды улучшения функции анастомоза не отмечается обез воживания и истощения; наблюдается улучшение состояния больного в связи с подкожным введением атропина, стрихнина. Борьба с этим осложнением со стоит в периодическом опорожнении и промывании желудка через зонд, под кожном введении атропина, переливании крови и др. Применяется также по стоянное отсасывание желудочного содержимого тонким зондом, введенным через нос и присоединенным к трехампульному аппарату или водоструйному отсосу.
Осложнения со стороны о р г а н о в м о ч е и с п у с к а н и я при активном ведении больных после операции стали встречаться значительно реже. К ним относятся задержка отделения мочи почками — анурия, задержка мочеиспу скания — ишурия и воспалительные процессы почечной паренхимы или моче вого пузыря.
Послеоперационная анурия чаще всего нервно-рефлекторного происхож дения или связана с интоксикацией. При анурии почечная паренхима прек ращает выделение мочи. Мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние тяжелое.
Из лечебных мероприятий наиболее распространены параиефральная новокаиновая блокада, прерывающая рефлекторную дугу, и подкожное введение 1 мл 1 % раствора пилокарпина, диатермия области почек. В особо тяжелых случаях применяют аппарат «искусственная почка».
Ишурия чаще наблюдается после операций иа половых органах, прямой кишке и нижней половине живота. Больной в течение 10— 16 ч после операции не может помочиться, несмотря ка позывы на мочеиспускание: мочевой пузырь переполняется. Нередко это связано с тем, что больной не привык мочиться ле жа, поэтому при отсутствии особых противопоказаний следует разрешить боль ному сделать это сидя или стоя. Кроме того, хорошее действие оказывают грел ка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки'с помощью клизмы. Внутривенно вводят 10 мл 40 % раствора гексаметилеитетрамина, подкожно — 1 мл 1 % раствора пилокарпина. В случае отсутствия успехе по казана катетеризация мочевого пузыря, которую производят, соблюдая прави ла асептики. Для предупреждения задержки мочеиспускания рекомендуют до операции приучать больного мочиться в положении лежа.
Воспалительные заболевания почек, почечных лоханок, мочевого пузыря после операции чаще являются обострением имевших место ранее заболева
210
ний. Профилактика их состоит в правильной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении. Лечение таких осложнений проводится по общим правилам.
Выделяют осложнения о п е р а ц и о н н о й раны: кровотечение, гемато ма, инфильтрат, нагноение раны, расхождение краев раны с выпадением внут ренностей (эвентрация).
Кровотечение из операционной раны встречается редко, однако оно может создать прямую угрозу для жизни больного. Чаще всего это осложнение встре чается после операции на паренхиматозных органах у больных с желтухой, после вскрытия очага при септических процессах, а также у больных, страдаю щих гемофилией и геморрагическими диатезами. Причиной кровотечения могут быть соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда, кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции в связи с шоком или анемией, диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови или из кровеносного сосуда, разрушенного гнойно-септическим процессом.
Методы предупреждения послеоперационных кровотечений разнообразны. Наложение лигатуры на кровеносные сосуды с прошиванием предупреждает соскальзывание лигатуры. Введение витамина К и переливание крови в пред операционном периоде уменьшают опасность кровотечения при желтухе. Пра вильные показания к тампонаде раны помогают избежать паренхиматозного кровотечения и др.
Методы лечения послеоперационных кровотечений определяются интен сивностью и причиной нх. Из консервативных методов применяют переливание крови, внутривенное введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое лечение не дает положительных результатов, показа на экстренная операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.
Гематома — скопление в тканях крови, поступившей из сосудов, не пере вязанных во время операции. У больных геморрагическими диатезами гемато ма может образоваться и при тщательном гемостазе.
Профилактика гематом заключается в иетравматичном оперировании, тщательной остановке кровотечения во время операции. Небольшие послеопера ционные гематомы под влиянием тепла обычно вскоре рассасываются. При за медленном рассасывании нли большой гематоме, вызывающей сдавление тка ней, показано отсасывание крови путем пункции. В случае нагноения гематомы и неэффективности пункций с отсасыванием содержимого и введением анти биотиков показаны вскрытие, опорожнение и дренирование полости.
Инфильтраты в области операционного шва встречаются наиболее часто. Клинически они проявляются образованием воспалительного уплотнения тка ней с покраснением кожи и болезненностью при пальпации. Иногда отмечаются местное или общее повышение температуры и лейкоцитоз.
Профилактика послеоперационных инфильтратов заключается в щадя щем оперировании и строжайшем соблюдении асептики.
Нагноение раны после асептических операций отмечается в 1— 4 % слу чаев. Причины этого осложнения те же, что и инфильтратов, но воспалитель ные явления, вызванные гноеродными микроорганизмами и их токсинами, вы ражены сильнее. Наиболее часто в посевах гноя из ран вырастают стафилококк и стрептококк.
Соблюдение асептики, минимальная травма тканей при операции, специ фическая и неспецифическая стимуляция иммунитета в предоперационный период являются профилактикой нагноения. При нагноении операционной ра ны нужно снять швы, развести края раны и лечить по общим правилам лечения гнойных ран.
211
У больных с резко пониженным процессом регенерации (при раке, авита минозе, анемии, истощении и др.), чаще весной, лечение может осложниться
расхождением швов операционной раны. После чревосечения расхождение швов раны сопровождается эвентрацией внутренностей. Это осложнение раз вивается на 6— 12-й день после операции, но при резком напряжении (рвота) брюшного пресса может возникнуть раньше. Способствуют расхождению раны гематома, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны и др. Хорошая предоперационная подготовка больных, сочетающаяся с мероприя тиями, направленными на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитамино зом, бронхитом и др., предупреждает это осложнение.
При расхождении швов и эвеитрации необходимо немедленно доставить больного в операционную, под общей анестезией обработать операционное по ле, обмыть выпавшие внутренности изотоническим раствором хлорида натрия и вправить. Рану зашивают крепкими шелковыми швами или швами из синте тических ннтей (лавсан, капрон и др.) и накладывают тугую повязку (бинтуют сшитыми полотенцами или простыней).
Дренажи и тампоны, введенные при чистых операциях для удаления на капливающейся в ране крови, обычно извлекают на 2—3-и сутки. Дренажи, введенные в гнойные полости для обеспечения оттока гноя, удаляют в разные сроки в зависимости от количества отделяемого и заполнения полости грану ляциями. Чаще всего производится их постепенное укорочение. Перед извле чением тампонов больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора морфина.
При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают иа 6— 16-й день после операции в зависимости от характера оператив ного вмешательства, состояния больного, его возраста и особенностей заболе вания. Так, после срединных чревосечений, торакотомин, ампутации швы сни мают на 10— 14-й день, после аппендэктомии — на 6—7-й день. У старых и ослабленных больных, а также у больных раком, у которых регенерация тканей понижена, на 14— 16-й день после операции снимают швы через один, а через 2 сут — остальные.
Г л а в а 12
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ, ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И МЕДИЦИНСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ
Одной из основных задач хирургии наряду с излечением больных и вос становлением их трудоспособности является профилактика хирургических за болеваний и травм. Решение этих задач определяется уровнем развития хирур гии, правильной организацией общей и специализированной хирургической по мощи.
Важное значение для решения этих задач имеют активное выявление хи рургических больных с плановым их оздоровлением и значительное расшире ние саиитарно-просветительной работы, повышение медицинской грамотности населения.
Требования к качеству медицинского обслуживания населения постоянно возрастают. Большую роль в этом отношении играет непрерывное повышение квалификации хирургов. Следует подчеркнуть, что огромное, ни с чем не срав нимое значение для роста квалификации хирурга имеет постоянное стремление его к накоплению знаний и навыков по хирургии на протяжении всей жизни.
212
1
Повышенкеквалнфикацин не может быть эффективным без постоянного аналнза своего опыта в диагностике и лечении больных, анализа ошибок и ослож нений, определяющих исход заболеваний в каждом конкретном случае. Постоян.но накапливаемый опыт позволяет хирургу правильно определить основное направление не только своего роста как специалиста, но и видеть пути сниже ния числа осложнений и летальности при различных хирургических заболева ниях.
Для оказания высококвалифицированной хирургической помощи населе нию необходима не только хорошая организация хирургических отделений, оказывающих общехирургнческую помощь (в ией нуждается основное число хирургических больных), но и расширение и улучшение деятельности служб специализированной хирургической помощи в районных, городских, област ных, республиканских больницах.
Хирургию, так же как и гигиенические дисциплины, следует рассматривать как одну из профилактических медицинских специальностей. Профилактика хирургических заболеваний и травматизма, уменьшение числа осложнений и летальности, сокращение сроков временной потери трудоспособности и инва лидности путем выявления ранних фаз заболевания требуют повседневного внимания не только хирургов-клнницистов, но прежде всего организаторов здравоохранения.
Опыт активного выявления хирургических больных н плановое их оздоров ление (лечение) доказали реальную возможность уменьшения количества больных с острыми хирургическими заболеваниями. Это способствует сокра щению числа послеоперационных осложнений и снижению общей летальности в хирургических отделениях. Так, если летальность после операций при остром аппендиците в зависимости от характера воспаления, сроков операции, возра ста больных и т. д. колеблется от 0,1 до 0,5 % и более, а при ущемленных гры жах — от 3,5 до 7 % и более, то при хроническом аппендиците и неущемленной грыже послеоперационная летальность близка к нулю. Лучшие результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки наблюдаются в тех случаях, когда язва ие осложнилась прободением или кровотечением и т. д. Опыт показывает, что выявление больных с грыжей, яз венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холецис титом, заболеваниями, сопровождающимися периодическими нарушениями проходимости кишечника, с ранними фазами развития опухолей и др. и п л а н о в о е их о з д о р о в л е н и е (оперирование по показаниям) — эффектив ный путь улучшения хирургической помощи населению.
Методика активного выявления хирургических больных и планового нх оз доровления кратко может быть сведена к следующему. Участковые врачи вмес те со средними медицинскими работниками в пределах своих участков произ водят первичный поквартирный осмотр населения. Выявленных хирургических больных регистрируют и консультируют в районной больнице. Диагноз уточ няется необходимыми исследованиями. Каждого больного ставит на диспан серный учет участковый врач, который и является ответственным за плановое его оздоровление.
В зависимости от характера и тяжести необходимой операции больного направляют в хирургическое отделение районной, городской или областной больницы.
Анализ летальности хирургических больных позволяет установить, что наиболее частыми причинами смерти являются травма, острые хирургические заболевания и опухоли. Из этого следует, что для снижения летальности среди хирургических больных важное значение имеют:
1) профилактика травматизма и правильная организация помощи полу чившим повреждения;
213
2)ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение больных с острыми хирургическими заболеваниями. Уменьшение числа таких больных путем свое временного выявления и оперирования больных в «холодном» периоде болезни (грыжа, язва желудка, холецистит и др.);
3)улучшение ранней диагностики онкологических заболеваний;
4)совершенствование методов лечения этих групп больных.
При анализе причин летальности следует различать непосредственные причины смерти (кровопотеря, шок, интоксикация н др.) и причины, способ ствующие летальному исходу.
Кпричинам, способствующим летальному исходу, относятся:
1)поздняя обращаемость больного к врачу, которая может зависеть от
медицинской малограмотности больного, стертости форм клинических прояв лений болезни, неблагоприятных организационных, бытовых условий (отсут ствие транспорта, телефона и др.);
2)поздняя диагностика заболевания иа догоспитальном этапе участковым врачом, врачом скорой помощи, что может быть связано как с недостаточной квалификацией врача, так и с объективной трудностью диагностики;
3)поздняя постановка диагноза в стационаре, что может быть обусловле но объективными трудностями диагностики, неполнотой обследования, недо оценкой данных исследования или недостаточной квалификацией хирурга;
4)ошибки тактики или техники хирургического лечения, которые объяс
няются тяжестью заболевания, недостаточной квалификацией хирурга; 5) особая тяжесть клинического течения болезни.
Анализ летальности хирургических больных позволяет не только выявить причины летального исхода, ио и наметить конкретные пути ее снижения.
Наблюдения показывают, что из 100 умерших от острых хирургических заболеваний поздно обращаются к врачу 50 больных. Поздний диагноз на до госпитальном этапе устанавливается 20 больным, в стационаре — 10 больным. Ошибки тактики или техники хирургического вмешательства служат причиной смерти 10 больных и особая тяжесть клинического течения болезни отмечается у 10 больных. К этому следует добавить, что при онкологических заболеваниях органов грудной клетки и брюшиой полости за хирургической помощью в ста дии, когда еще возможно радикальное хирургическое лечение, обращаются только 30—35 % больных, а для остальных такое лечение уже нерадикальио.
Из приведенных данных следует, что важными путями снижения леталь ности среди хирургических больных являются:
1)повышение медицинской грамотности населения по вопросам ранних проявлений острых хирургических и онкологических заболеваний и необходи мость в этих случаях немедленного обращения к врачу (хирургу);
2)использование всех методов повышения квалификации врачей внеболь-
ничной помощи по раииему распознаванию острых хирургических и онкологи ческих заболеваний;
3)постоянное повышение квалификации хирургов стационара;
4)совершенствование методов хирургического лечения.
Из анализа сроков обращаемости и уровня летальности онкологических больных следует, что поздняя обращаемость их к врачу имеет место значитель но чаще, чем это наблюдается при острых хирургических заболеваниях. Основ ными причинами такого положения следует считать:
1)незнание населением ранних признаков развития опухолей внутренних органов;
2)недостаточная онкологическая настороженность врачей;
3)скрытое течение некоторых опухолей в начальных фазах. Возможности снижения летальности среди хирургических больных огром
ны. К сожалению, оии до сих пор должным образом все еще не используются.
214
Часть третья
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
В третьей части рассматриваются патологические процессы, которые ле жат в основе многих тысяч хирургических болезней.
К основной группе патологических процессов, приводящих к заболева ниям, требующих хирургического лечения, следует отнести инфекцию в хирур гии (воспалительные процессы), травму, опухоли, нарушения кровообраще ния, аномалии развития, паразитарные хирургические болезни и др.
Г л а в а 13
ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ
К факторам внешней среды, на которые реагирует организм, относятся па тогенные микроорганизмы. Большую группу их составляют возбудители мно гих хирургических заболеваний. Значительная часть хирургических болезней является результатом взаимодействия организма человека и микроорганиз мов. Чем больше количество и выше вирулентность проникших в организм микробов, чем слабее защитные силы организма, тем больше вероятность забо левания и наоборот. Для внедрения микробов во внутреннюю среду организма требуются «входные ворота», т. е. нарушение целости покровов (кожа, слизи стые оболочки). Основу профилактики хирургической инфекции составляют усиление защитных реакций организма, уменьшение загрязнения кожи и сли зистых оболочек микрофлорой, а также предупреждение и своевременная хи рургическая обработка открытых повреждений.
Лечение уже развившейся хирургической инфекции основывается прежде всего на максимальной активизации иммунной системы организма и создания неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Применение антибиоти ков значительно изменило привычную для хирургов клиническую картину этих заболеваний и осложнений, которые теперь часто протекают с невыраженной симптоматикой, затрудняя своевременную диагностику. Хирургическая такти ка лечения таких больных также изменилась, так как комбинированное при менение антибиотиков и других антисептических препаратов позволило при ряде нозологических форм, особенно в ранние фазы их развития, добиваться излечения без хирургического вмешательства.
Однако надежды иа полное подавление микрофлоры антибиотиками не оправдались. Легкая приспособляемость микрофлоры к неблагоприятным условиям способствовала появлению антибиотикоустойчивых штаммов микро бов, а гнойные осложнения ран и их лечение опять стали актуальнейшими про блемами в хирургии.
В поисках эффективных методов борьбы с инфекцией в хирургии ученые вновь обратились к изучению собственных защитных сил организма и стимулы
218
рованию их. Все эти вопросы рассматриваются в сравнительно новом разделе науки — клинической иммунологии.
В связи с ростом антибиотикоустойчивых штаммов гноеродной микрофло ры и увеличением гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, а также вследствие ухудшения исходов лечения этих больных клиническая иммуноло гия приобретает все возрастающее значение. Тщательное изучение иммунного ответа, разработка и широкое применение методов исследования системы им мунитета у хирургических больных и методов ее стимуляции во многом опре деляют исходы лечения и профилактику нагноений.
Расширение диапазона хирургической помощи, выполнение тяжелых об ширных операций делают особо опасными послеоперационные нагноении. Гнойные осложнения после таких операций на легких, сердце, крупных сосу дах, пищеводе и др. создают прямую угрозу для жизни большого числа боль ных. Поэтому иммунологическая профилактика развития инфекции в опера ционной ране в комплексе с другими мероприятиями приобретает все более важное значение.
Применение препаратов и методов воздействия на защитные реакции ор ганизма требует специальных иммунологических знаний и объективных тестов для определения состояния иммунной системы.
У больных с острыми и хроническими нагноениями показатели иммунного ответа обычно снижены. Результаты исследования иммунной системы позво ляют провести целенаправленную предоперационную подготовку и лечение больных иммунными препаратами (антистафилококковый v-глобулии, стафи лококковый анатоксин, пентоксил, пирогеиал и др.).
Несомненно, что значение клинической иммунологии в профилактике ин фекции и комплексном лечении больных с гнойными осложнениями будет воз растать.
КЛАССИФИКАЦ ИЯ ХИ РУРГИ ЧЕС КО Й И Н Ф ЕКЦ И И
Существует несколько классификаций гнойных хирургических заболева ний в зависимости от принципа, положенного в их основу,
По источнику гнойного процесса выделяют:
1) гнойные заболевания: фурункулы, карбункулы, флегмоны, плевриты, остеомиелиты и т. д.;
2) острые хирургические заболевания внутренних органов: гнойные ап пендицит, холецистит, перитонит; панкреатит, абсцессы и гангрены легких; менингит и др.;
3) нагноение ран после операций;
4)нагноения после открытых и закрытых травм.
По клиническому течению и патологоанатомическим изменениям в тканях все виды инфекции в хирургии входят в следующую классификацию.
А.Острая хирургическая инфекция:
1.Острая гнойная аэробная инфекция.
2.Острая анаэробная инфекция.
3.Острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).
4.Острая гнилостная инфекция.
Б.Хроническая хирургическая инфекция:
1.Хроническая неспецифическая инфекция.
2.Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актн-
номикоз и др.).
Каждая из перечисленных форм может варьировать с преобладанием местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).
216
■I. П о |
к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю : |
. |
|
|
1. |
Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная. |
|
II. |
2. |
Хроническая гнойная инфекция; а) общая; б) местная. |
|
По л о к а л н з а ц и н п о р а ж е н и я : |
|
||
|
а) |
кожи и подкожной клетчатки; |
|
|
б) |
покровов черепа, его содержимого; |
|
|
в) |
шеи; |
|
|
г) |
грудной стенки, плевры, легких; |
|
|
д) |
средостения; |
|
|
е) |
брюшины и органов брюшной полости; |
|
|
ж ) |
таза и его органов; |
|
III. |
з) |
костей и суставов. |
|
По |
э т и о л о г и и : |
|
|
|
а) |
стафилококковая; |
|
|
б) |
стрептококковая; |
|
|
в) |
пневмококковая; |
|
|
г) |
коли-бациллярная; |
|
|
д) |
гонококковая; |
|
|
е) |
смешанная и др. |
|
Хирургическая инфекция может быть вызвана одним видом возбудите ля — моноиифекция или одновременно несколькими видами — полиинфекция.
ОСТРАЯ Х И РУРГИ Ч ЕС КА Я И Н Ф ЕКЦ И Я
Основу организации предупреждения и борьбы с острой хирургической инфекцией составляют профилактика травматизма, первая помощь и лечение пострадавших, имеющих открытые повреждения, а также строжайшее соблю дение асептики в хирургической работе и в быту.
Существуют э н д о г е н н ы й и э к з о г е н н ы й пути инфицирования ран. Профилактика эндогенной инфекции полностью связана с предоперацион ным обследованием и подготовкой больного. Предупреждение экзогенной ин фекции определяется организацией, режимом хирургического отделения, соб людением правил асептики и организацией первой помощи больным с открыты
ми повреждениями.
ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ АЭРО БНАЯ И Н Ф ЕКЦ И Я
Больные с гнойными поражениями относятся к группе особо тяжелых больных, так как их состояние отягощено гнойной интоксикацией.
Гнойные хирургические отделения следует размещать в светлых, хорошо вентилируемых и благоустроенных помещениях, обеспеченных отдельной пере вязочной и операционной. Больным необходимо обеспечить хороший уход, вы сококалорийное, богатое витаминами, вкусное, имеющее достаточное коли чество белков питание, так как это является одним из важных элементов лечения.
Профилактика гнойных заболеваний и эффективность лечения больных, страдающих ими, в значительной мере определяются также правильной поста новкой работы хирургического блока поликлиники и преемственностью лечения больных в стационаре и поликлинике. В поликлинике прием больных с гнойны ми заболеваниями осуществляется изолированно от приема других хирурги ческих больных. Исключение возможности заноса вторичной инфекции в раиы больных с гнойными процессами ■— важное условие правильной организации работы. Наличие у больного гнойной раны ие только ие освобождает от соблю дения асептики при лечении, а, наоборот, требует более строгого ее соблюде
217
ния, так к$к организм, ослабленный гнойной интоксикацией, не всегда спосо бен оказать эффективное сопротивление вторичному инфицированию.
Следует учитывать, что с монобактериальным загрязнением раны орга низм справляется легче, чем с полиинфекцией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гнойные процессы могут быть вызваны разнообразными микробами, но наиболее частой причиной их развития являются стафилококки, кишечная па лочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и др. Не редко возбудителем гнойного воспаления бывает симбиоз нескольких аэробных микроорганизмов или даже комбинации их с анаэробами.
Чаще всего гнойные процессы вызываются различными видами с т а ф и л о к о к к о в (золотистый, белый, желтый и др.), широко распространенных в природе и способных развиваться в аэробных и анаэробных условиях. Большое количество стафилококков находится на предметах, окружающих человека, и иа нем самом, что создает условия для инфицирования всякой случайной ра ны, царапины и пр. Стафилококки довольно стойки к химическим и термиче ским влияниям. Патогенное действие их обусловлено выделением токсинов, разрушающих форменные элементы крови, и ферментов, коагулирующих и раз рушающих белки. Вирулентность их в гное резко повышается, чем и объясняет ся особая опасность заражения гнойным отделяемым ран.
Различные виды с т р е п т о к о к к о в (негемолитический, гемолитический и др.) также часто являются причиной гнойных процессов. Они широко распро странены в природе, не погибают при высыхании; большинство из них — аэро бы. Вирулентность стрептококков резко повышается в живом организме.
Воспаление, развивающееся при внедрении стрептококков, носит серозный характер. Эти микробы растворяют белки и служат причиной как общих, так и местных гнойных процессов. При общей гнойной инфекции, вызванной стрепто кокком, форма неметастазирующей инфекции наблюдается сравнительно ред ко (в 15 % случаев). Помимо гнойных процессов, стрептококки являются воз будителями рожи, скарлатины, эндокардита и др. Стрептококковая инфекция сопровождается тяжелой интоксикацией.
Гнойные процессы могут быть вызваны к и ш е ч н о й п а л о ч к о й , кото рая всегда имеется в большом количестве в кишечном содержимом и на загряз ненной поверхности тела и одежды человека. В связи с большой распростра ненностью, стойкостью и возможностью роста как в аэробных, так и в анаэроб ных условиях кишечная палочка играет большую роль в развитии хирургиче ской инфекции. Для процесса, вызываемого кишечной палочкой, характерно гнилостное расплавление пораженных тканей. При гнойных процессах в брюш ной полости (аппендицит, перитонит и др.) кишечная палочка развивается в комбинации со стафилококком и стрептококком, что значительно ухудшает течение этих заболеваний.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в связи с различными воспалительными процессами способствует про никновению кишечной палочки в общее кровяное русло, что вызывает интокси кацию и может привести к развитию общей гнойной инфекции — сепсису.
П н е в м о к о к к развивается в аэробных и анаэробных условиях, вызыва ет воспалительный процесс фибринозного характера в различных областях (легкие, мозговые оболочки, суставы, брюшииа и др.). При некоторых локали зациях гнойных процессов, вызванных пневмококком, эффективно консерва тивное лечение (перитонит, менингит, артрит и др.).
' С и и е г и о й и а я п а л о ч к а вызывает фибринозно-гнойное воспаление. Оиа сапрофитирует на коже в местах, богатых потовыми железами. Конта-
218
гиоэность синегнойиой палочки значительна. Ее развитие очень задерживает регенерацию тканей в ране. Наличие синегнойной палочки при гнойном процес се обычно легко определяется по характерному сине-зеленому цвету отделяе мого. Эта палочка довольно стойка и легко переносится от человека к человеку.
Гнойиые воспаления могут вызывать г о н о к о к к и . Оии обычно локали зуются ка слизистых оболочках, чаще мочеполовых органов. При общей гоно кокковой гнойной инфекции гонококки обнаруживаются обычно в суставах и синовиальных влагалищах сухожилий.
В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителя. Неповрежденная кожа и слизистые оболочки служат надежным барьером, через который не могут проникнуть гноеродные микроорганизмы. Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, дающее возможность внедриться микробам, может быть результатом как меха нической травмы, так и воздействия химических веществ и других травмирую щих агентов. Размер повреждения ие имеет решающего значения: микроорга низмы проникают во внутреннюю среду при больших и при очень маленьких нарушениях (микротравмы) целости покровов тела. Особая опасность микро травм заключается в том, что они не вызывают значительных субъективных ощущений, часто проходят незамеченными и, следовательно, не подвергаются обработке, обеспечивающей профилактику проникновения и развития микро организмов.
Через дефект покровов микробы проникают в межклеточные щелн, лимфа тические сосуды и с током лимфы заносятся в глубжележащие ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, лимфатические узлы и др.). Дальнейшее рас пространение и развитие гнойного процесса во многом зависят от количества и вирулентности проникших микробов, а также от состояния иммунитета и не специфической резистентности организма. Как показывают исследования пос ледних лет, в вирулентности, патогенной активности микробов, кроме извест ных ранее токсических субстанций (гемолизин, лейкоцидии, некротоксин н др.), большое значение имеют ферменты — плазмокоагулаза, гиалуронидаза н др. Значительное влияние иа развитие гнойного процесса оказывают местные анатомо-физиологические условия.
Реакция организма на гнойную инфекцию зависит от резистентности ор ганизма, а также от кровоснабжения тканей. На голове и лице, где расположе на густая сеть кровеносных сосудов, гнойные процессы развиваются реже, чем в других областях. Местные иммунологические особенности тканей также влияют на частоту и тяжесть гнойных процессов. Так, ткани областей тела, вследствие естественного расположения чаще подвергающиеся воздействию микробов и их токсинов, обладают большей резистентностью к воздействию патогенных микробов, что некоторые авторы объясняют местным иммунитетом. Например, в области промежности гнойные очаги возникают реже, а процессы регенерации здесь проходят быстрее.
Все случайные повреждения покровов тела инфицированы, но для раз вития гнойных микробов во внутренней среде организма необходимы опреде ленные время и условия. Считается, что попавшие в раиу микроорганизмы на чинают свою жизнедеятельность и размножаются в среднем через 6— 12 ч. Уда ление микробов и поврежденных тканей в первые часы после повреждения пре дупреждает развитие гнойного процесса. На этом основан принцип ранней хи рургической обработки случайных ран. Моментами, благоприятствующими развитию гноеродных микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются: а) наличие в зоне травмы питательной среды для них (кровоизлияние, омертвевшие ткани); б) одновременное проникнове ние нескольких видов микробов (полиинфекция), оказывающих синергическое действие; в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например
219