Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)
.pdfэкономному потреблению кислорода: а) ингибиторы карнитинацетил-трансферазы: Оксфеницин,
Пергексилина малеат.
L-nponиoнилкарнитил; б) производные аденозина.
Производные пиперазина: Триметазидин, Ранолазин. Антиоксиданты, угнетающие перекисное окисление липидов
(содержащие Коэнзим Q10): Ньюхинон, Убихинон, Убинон.
Актопротекторы: Беметил, Этомерзол..
Пергексилинa малеат
Оказывает выраженный антиангинальный эффект, кроме коррекции метаболизма
миокарда, обладает |
свойствами |
антагониста |
|
кальция, эффективен |
у |
больных |
после |
|
аортокоронарного |
шунтирования, |
рефракторных |
к |
нитратам |
и |
антагонистам |
.кальция |
|
Применяется в дозе 100 мг один раз в день в первые 3 дня, а затем по 100 мг 2 раза в день. |
|
Триметазидин (предуктал)
Оказывает антиишемическое действие на клеточном уровне в условиях гипоксического повреждения миокарда. Кардиопротективный эффект обусловлен способностью поддерживать
достаточные |
уровни |
фосфокреатина |
и |
АТФ |
при , ишемиипрепятствовать |
развитию |
|
внутриклеточного |
ацидоза |
ишемизированного |
миокарда, огр ничивать |
накопление |
неорганического фосфата, натрия и кальция внутри клеток, а также уменьшать повреждение мембран клеток, вызываемое свободными радикалами. Обладает также антитромбоцитарным действием. Применяется по 20 мг 3 раза в день. Особенно эффективен в комбинации с антагонистами кальция.
Ньюхинон (убидекаренон)
Используется в качестве вспомогательного средства при стенокардии, осложненной начальной или умеренно выраженной сердечной недостаточностью. Применяется в суточной дозе 30 мг на 3 приема.
Витамин E (альфа-токоферол)
Применяется и драже но 200-800 IU дважды и день курсами по 2 мес раз в полгода.
Бемитил (бемактор)
Обладает экономизирующим влиянием на обмен веществ в миокарде, повышает толерантность к физической нагрузке, обладает антиастеническим действием. Используется в качестве дополнительного средства при комбинированной терапии ИБС курсами по5 дней в 2 приема по 0,25 г утром и в обед.
Антитромботические препараты
Антитромбоцитарные средства (антиагреганты): Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин. Антикоагулянты: "прямые" антикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины–
Фрагмин, Эноксапарин, Фраксипарин, Сулодексид; "непрямые" антикоагулянты: Варфарин,
Аценодикумарин, Дикумарин, Фениндион, Пелентан, Фенилин |
специфические антагонисты |
тромбина: Гирудин, Аргатробан. |
|
Тромболитики: Стрептокиназа. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), Урокиназа. |
|
Изменения эндотелия сосудов, часто связанные с |
разрывом атеросклеротической |
бляшки, приводят к активации тромбоцитов, вызывая их активацию и адгезию к поврежденному эндотелию, сближение их рецепторных участков с различными белками, участвующими в коагуляции. Это обусловливает накопление критической массы тромбина, с участием которого фибриноген превращается и фибрин, переплетающиеся нити которого образуют тромб, прикрепленный к месту повреждения. В течение первых нескольких часов после образования тромба он находится в динамическом состоянии в связи с активацией механизмов фибринолиза. При преобладании тромбогенных факторов над фибринолитическими и с накоплением нитей фибрина может наступить организация тромба, вызывающего закупорку (окклюзию) сосуда, либо формирование пристеночного тромба. Развитие тромба в коронарной артерии, особенно на стадии окклюзии коронарной ветви, проявляется клиническими признаками нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, а в особо опасных случаях вызывает внезапную
(коронарную) смерть.
Фибринолиз (тромболизис) применительно к образовавшемуся тромбу обеспечивается превращением циркулирующего в плазме крови профермента плазминогена в плазмин, который способен вызывать деградацию фибрина, уменьшать адгезию тромбоцитов и вызывать их дезагрегацию. Активация плазмина происходит под воздействием эндогенных факторов(фактор XII, калликреин и кинины, циркулирующие в неактивном состоянии) активаторов плазминогена из почек и эндотелиальных клеток или экзогенных факторов активации плазмина (фармакологические средства - стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и анистреплаза).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Препятствует развитию обструкции сосудов агрегатами тромбоцитов(посредством замедления синтеза тромбоксана) в местах выраженных стенозов. Начало действия - через 5 мин, а максимальное снижение уровня тромбоксана - к 30 мин, продолжительность действия -24 ч. Применяется в дозировке не более325 мг/сут, предпочтительно по 0,125 г один раз в день до нескольких месяцев и даже лет.
Противопоказания: указание в анамнезе на желудочно-кишечные кровотечения либо на пептическую язву, другие источники желудочно-кишечного или урогенитального кровотечения, гемофилия, тяжелая почечная недостаточность, гипопротромбинемия, тромбоцитопения. тяжелое заболевание печени, кормление грудью, бронхиальная астма.
Тиклопидин (тиклид)
Тормозит агрегацию тромбоцитов, не оказывая влияния на циклооксигеназу и фосфодиэстеразу, действует на мембранные рецепторы тромбоцитов, одновременно тормозит рост эндотелиальных клеток. Начало действия - через 24-48 ч после приема; пик действия - на 3- 6-й день, продолжительность его - 4-10 дней. В меньшей степени раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Применяется по 250 мг дважды в день для курсового лечения преимущественно после операций на коронарных артериях, при непереносимости аспирина. Средняя продолжительность приема 1 месяц.
Дипиридамол (nepсантин, кypaнтил) |
|
|
||
Тормозит |
адгезию |
тромбоцитов, потенцирует |
антиагрегационный |
эффект |
простациклина, ингибирует активность фосфодиэстеразы в тромбоцитах, повышая образование |
||||
цАМФ, что также приводит к торможению агрегации тромбоцитов. По сравнению с аспирином |
||||
в большей степени |
тормозит |
адгезию тромбоцитов в |
сосудах и в меньшей |
-степениих |
агрегацию. Дипиридамол известен и как коронарный вазодилататор благодаря его способности ингибировать аденозиндеаминазу.
В качестве антиагреганта применяетсяпо 75-100 мг 3-4 раза в сутки перед едой. Для профилактики тромбоэмболий при протезировании клапанов сердца и после операции аортокоронарного шунтирования назначается в первые сутки по50 мг 4 раза в день вместе с аспирином, затем по 100 мг 4 раза вдень, с отменой через 1 нед после операции и продолжением лечения аспирином в дозе325 мг/сут. При заболеваниях периферических сосудов используют комбинацию дипиридамола по 75 мг 3 раза в день и аспирина по 325 мг.
Противопоказания: риск “синдрома обкрадывания”, предрасположенность к гипотонии, тяжелое нарушение функции печени, беременность и кормление грудью.
Гапарин
Оказывает антикоагулянтный эффект, соединяясь с антитромбином III, что приводит к ускорению связывания последнего с серинпротеазами системы коагуляции. Следствием этого является блокада не только тромбина, но и ферментативной активности других факторов коагуляции, а также торможение плазмнна и калликреина. Действие гепарипа при в/в введении наступает немедленно, а при п/к инъекции через20-30 мни, его пик - через несколько минут
после в/в введения и через 2-4 ч после п/к введения, продолжительность действия - 4-6 ч. |
|
|||
Показания. лечение больных |
с нестабильной |
стенокардией и |
острым |
инфарктом |
миокарда; профилактика тромбозов |
после инфаркта |
миокарда и |
повторных |
тромбозов |
коронарных артерий после тромболитической терапии; профилактика и лечение эмболий у больных с мерцательной аритмией; лечение диссемииированной внутрисосудистой коагуляции; профилактика и устранение непроходимости катетеров.
При инфаркте миокарда вводят- 5000-10000 БД в/в, а затем но1000-2000 ЕД/ч с помощью инфузионного насоса в течение первых2 сут. При опасности гиперволемии используют прерывистый способ в/в введения10 000 ЕД в/в первоначально и далее через каждые 4-6 ч по 5000-10 000 ЕД. Подкожное введение осуществляют обычно после первичного в/в введения разовой дозы через каждые 8 ч по 10000 ЕД либо через каждые 12 ч по 15 000 ЕД, меняя места инъекций. Введение гепарина проводят под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть 1,5в -2 раза больше исходного, для примитивного контроля можно использовать время свертывания крови(удлинение в 2-2,5 раза). Показатели коагуляции исследуют перед очередной инъекцией гепарина.
Протикопоказания: |
язвы |
желудочно-кишечного , транеконтролируемоета |
|
кровотечение, тяжелая |
тромбоцитопения, |
тяжелая гипертония. тяжелая функциональная |
|
недостаточность печени или почек. |
|
|
Препараты низкомолекулярного гепарини представляют собой фракции или (фрагменты гепарина, имеющие молекулярную массу от3000 до 9000 дальтон (обычный гепарин - 1200016000 дальтон). Они в меньшей степени, чем обычный гепарин, инактивируют тромбин и меньше влияют на проницаемость сосудов, что обусловливает меньший риск кровотечений.
Дальтепарин натрий (фрагмин)
Применяется до операции однократно2500 ЕД, через 12 ч после операции - 2500 ЕД, затем одна инъекция ежедневно по 5000 ЕД.
Сулодексид (вeccел 2 Ф)
Кроме антитромботической, обладает антиатеросклеротической активностью и антипролиферативным эффектом на гладкомышечные клетки. Безопасен при длительном приеме. При остром инфаркте миокарда применяется с целью вторичной профилактики: через 7-
10 дней после начала инфаркта миокарда назначают в дозе600 LRU один раз в сутки в/м в течение 1 мес, затем в капсулах по 500 LRU 2 раза в день в течение года и более.
Фенпидион (фенилин)
"Непрямой" антикоагулянт (действует в микросомах печени как антагонист витамина К). Начало действия через 8-10 ч от начала приема, его пик через 24-48 ч, продолжительность - 1-4 дня. Применяется сначала по120-210 MI/сутки, поддерживающая доза составляет30-90 мг/сут.
Стрептокипаза (стрептаза, авелизин)
Вызывает |
тромболизис за счет непрямой активации превращения плазминогена в |
плазмин. При остром инфаркте в течение2-6 ч от появления первых симптомов в/в вводят1500 |
|
000 ME в 100 мл физ. р-ра в два этапа - сначала первые 750 000 МБ (50 мл р-ра) в течение 10 |
|
мин, а затем после перерыва в 15 мип - остальные 750 000 ME в течение 10 мин. |
|
Непосредственно перед началом инфузии и сразу после ее окончания вводят в/в стройно100 мг |
|
гндрокортизонa. Гепарин при лечении стрептокиназой применяют п/к по12 500 ЕД 2 раза в |
|
сутки. Возможно |
также внутрикоронарное введение стрептокиназы в пораженный сосуд |
болюсом 15 000-20 000 ME (10 мл р-ра), затем продолжают инфузию по2000-4000 МЕ/мин в течение 60 мин.
Тканевой активатор плазминогена (ТAП) (алтеплаза, активаза)
Является физиологическим активатором плазминогена, реже вызывает геморрагические осложнения и не обладает антигенными свойствами. Начало эффекта - немедленно с началом инфузии, пик лизирующего действия - через 90-120 мин.
При инфаркте миокарда сначала в/в вводят болюс6-10 мг препарата, затем еще 50-54 мг в течение 1 ч (всего за 1 ч - 60 мг) с поддерживающей инфузией 20 мг/ч в течение 2 ч. У больных с нестабильной стенокардией и с ИМ без зубцаQ в/в вводят ТАП (в течение 24 ч от начала появления болей в груди в покое) болюсом 20 мг с последующей инфузией в течение90 мин (в общей дозе80 мг) на фоне терапии антиишемическими препаратами, аспирином и гепарином.
Урокиназа (аббокинза)
Стимулирует фибринолиз, вызывает гипофибриногенемию, оказывает антитромбоцитарное действие. После в/в введения пик тромболизирующего эффекта наступает
через 15-30 мин и может сохраняться в течение12-24 ч. При лечении урокиназой для снижения риска ретромбозов прибегают к раннему назначению гепарина.
Раствор урокиназы вводят немедленно после разбавления порошка прилагающимся растворителем. При тромбозах коронарных артерий предварительно в/в вводят2500-10 000 ЕД гепарина, затем внутрикоронарно вводят р-р урокиназы со скоростью6000 МЕ/ч в течение 2 ч (средняя доза для лизиса коронарного тромба500 000 ME) вместе с в/в введением гепарина в течение 48 ч.
|
|
Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – Капmonpил, Энаnpuл, Pамипpuл, |
|
|
||||||||||||||||||||
Периндоприл, Лизиноприл, Kвинаприл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Вальзартан. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Ингибиторы |
|
ангиотензин-превращающего |
|
фермента(ИАПФ) |
|
вызывают |
|
|
||||||||||||||
дополнительный антиишемический и антиангинальный эффекты в комбинации с нитратами, |
|
|||||||||||||||||||||
приводят к достоверному уменьшению частоты инфаркта миокарда, снижению частоты |
|
|||||||||||||||||||||
госпитализаций |
|
по |
поводу |
|
стенокардии |
|
и |
уменьшению |
необходимости |
операций |
по |
|||||||||||
реваскуляризации миокарда при длительном регулярном .приемеПрепараты |
|
обладают |
|
|||||||||||||||||||
выраженным положительным влиянием на основные параметры качества жизни. Основными |
|
|
||||||||||||||||||||
механизмами |
антиангинального |
действия |
НАПФ |
являются |
уменьшение |
|
посленагрузки, |
|
||||||||||||||
снижение ишемического ремоделирования миокарда и выраженности неблагоприятного |
|
|||||||||||||||||||||
метаболического |
синдрома (за |
|
счет |
уменьшения |
инсулинорезистентности), уменьшение |
|
|
|||||||||||||||
электрической неоднородности миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Антиангиальный эффект антагонистов ангиотензинаII обусловлен прямым действием |
|
|||||||||||||||||||||
на рецепторы ангиотензинаII, вследствие чего отмечается снижение периферического |
|
|||||||||||||||||||||
сопротивления сосудов и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения и |
|
|||||||||||||||||||||
преднагрузки, уменьшение гипертрофии миокарда, снижение диуреза и натрийуреза. Особыми |
|
|
||||||||||||||||||||
преимуществами препаратов являются способность увеличивать продолжительность жизни и |
|
|||||||||||||||||||||
предупреждать развитие застойной недостаточности кровообращения. В отличие от НАПФ они |
|
|||||||||||||||||||||
снижают концентрацию мочевой кислоты и креатинина ,кровиуменьшают протеинурию. |
|
|
||||||||||||||||||||
Важными |
преимуществами |
препаратов являются |
отсутствие |
миметической |
активности и |
|
||||||||||||||||
эффекта |
отмены, |
влияния |
на |
липидный и углеводный обмены. В отличие |
от |
НАПФ |
не |
|
||||||||||||||
подавляют кининазу-2 - фермент, разрушающий брадикинин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Показания: |
комбинированная |
терапияИБС, особенно |
|
для |
|
предотвращения |
или |
|
||||||||||||||
уменьшения |
ишемического |
|
ремоделирования |
|
миокар, дляа |
|
терапии |
систолической |
и |
|
||||||||||||
диастолической дисфункции миокарда приИБС, для лечения ИБС в сочетании с артериальной |
|
|||||||||||||||||||||
гипертензией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказания: гипотония, двусторонний стеноз почечных артерий, наличие в |
|
|||||||||||||||||||||
анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактация. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Побочные эффекты НАПФ: ангионевротический отек мягких тканей гортани, сухой |
|
|
||||||||||||||||||||
кашель, повышение уровня креатинина, усугубление протеинурии, гиперкалиемия. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Капmonpил (капотен, ацефен, aнuonpuл) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Антиишемический |
|
эффект |
препарата |
связан |
с |
его |
способностью |
уменьшать |
||||||||||||||
посленагрузку, напряжение стенки миокарда и потребность миокарда в кислороде. Начало |
|
|
||||||||||||||||||||
эффекта отмечается через30-60 мин после перорального приема |
и |
через10 |
мин |
после |
|
|||||||||||||||||
сублингвального, пик действия через 1-2 ч. Его продолжительность 6-12 ч. Применяется от 6,25 |
|
|
||||||||||||||||||||
до 50 мг 3-4 раза в день постоянно. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Лозартан (козаар) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
В качестве вспомогательного антиангинального средства |
|
применяется |
в |
средней |
|
|||||||||||||||||
суточной |
дозе 50 |
мг 1 раз |
в |
сутки. Гемодинамический |
эффект |
развивается |
в |
течение двух |
|
|||||||||||||
недель. Препарат обладает кумулятивным действием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Липид-снижающие препариты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
· Статины |
(ингибиторы |
|
|
редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарила-кофермента-A): |
|
|
||||||||||||||||
Ловастатин, Симваcmатин, Правасmатuн, Флювастатин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
·Фибраты (дериваты фиброевой кислоты): Безафибрат, Ципрофибрат, Фенофибрат.
·Никотиновая кислота и ее производные: Никотиновая кислота, Эндурацин, Ниацин.
·секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы: Холестирамин, Колестид;
·пробукол и его производные: Пробукол, Липомал.
Статины угнетают биосинтез холестерина в печени на начальной стадии, блокируя фермент ГМК-Ко-А-редуктазу. В последнее время активно обсуждаются нелипидные эффекты статинов: угнетение синтеза гладкомышечных клеток, улучшение эластичности аорты, повышение текучести крови.
Показания к применению статинов:
·первичная гиперлипидемия (ГЛП) IIа и IIb типов;
·вторичные ГЛП с преимущественным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (нефротический синдром, гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа с фенотипом ГЛП
IIа типа);
· первичная и вторичная профилактика атеросклероза и лечение ГЛП у , пациентов перенесших инфаркт миокарда;
·монотерапия гиперхолестеринемий IIа и IIb типов у женщин в менопаузе и у пациентов пожилого и старческого возрастов.
Противопоказания: печеночная недостаточность, активные формы гепатитов,
непереносимость препаратов, детородный возраст. |
|
|
|
|
|
||
Фибраты обладают |
умеренным действием |
на |
общий (менееХС |
сильным, чем |
у |
|
|
статинов), выраженным гипотриглицеридемическим действием(отсутствующим у статинов) и |
|
||||||
умеренным эффектом повышения ХС ЛПВП. |
|
|
|
|
|
||
Основной гиполипидемический эффект фибратов проявляется в снижении синтеза и |
|
||||||
усилении |
катаболизма |
триглицеридподобных |
частиц |
вследствие |
снижения |
синтеза |
и |
мобилизации свободных жирных кислот (основного “строительного материала” для сборки TГ), |
|
|
|||||
активации фермента - липопротеиновой липазы, ответственной за катаболизм липопротеидов |
|
||||||
очень низкой плотности(ЛОНП) и TГ, в увеличении уровня антиатерогенного ХС-ЛПВП и |
|
||||||
мобилизации холестерина из печени путем усиления экскреции жирных кислот. |
|
|
|
||||
Фибраты третьего поколения (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) экспрессируют |
|
||||||
ЛПНП-рецепторы гепатоцитов, что приводит к снижению ЛПНП в плазме крови. |
|
|
|||||
Показания к применению фибратов: смешанные гиперлипидемии, изолированные |
|
||||||
гипертриглицеридемии, гиперлипидемии IIb, III, IV и V типов и умеренная гиперлипидемияIIа |
|
||||||
типа, а |
также вторичные гиперлипидемии(снижение |
толерантности к углеводам, инсулино- |
|
резистентность, сахарный диабет 2 типа, гиперфибриногенемия, гиперурикемия). Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, желчно-каменная болезнь.
Отличительной |
особенностью действия препаратов |
никотиновой |
кислоты и ее |
||||
производных |
является |
наиболее |
выраженный среди всех гиполипидемических препаратов |
||||
эффект снижения триглицеридов и повышения ХС ЛПВП. Основные механизмы действия |
|||||||
никотиновой кислоты и ее производных: снижение синтеза ЛГЮНП в печени и угнетение |
|||||||
периферического липолиза (высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани), |
|||||||
повышение |
уровня |
ЛПВП |
вследствие |
снижения |
их |
катаболизма, снижение |
уровня |
липопротеина-альфа. |
|
|
|
|
|
|
|
Показания к применению: |
гиперлипидемии IIa, IIb. III, IV и V типов, рефрактерные к |
диетотерапии; наследственные гипертриглицеридемии: повышение уровня линопротеина-альфа > 30 мг/дл; снижение уровня ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (гипо-а-липопротеидемия).
Противопоказания: язвенная болезнь, колиты, энтероколиты в анамнезе, сахарный диабет, подагра, болезни печени.
Секвестранты желчных кислотнерастворимые вещества, действующие в просвете кишечника, связывают желчные кислоты, снижают их реабсорбцию и усиливают фекальную экскрецию. Вследствие этого растет синтез желчных кислот в печени, соответственнои , потребность гепатоцитов в холестерине. Такие сдвиги ведут к росту числа рецепторов ЛПНП на поверхности печеночных клеток и снижается концентрация ХС в плазме.
Показания к применению: гетерозиготная форма семейной гиперлипидемииIIa тина, наследственные нарушения липидного обмена с преимущественным повышением холестерина ЛПНП у детей.
Противопоказания: полная билиарная обструкция, смешанные гиперлипидемии (в особенности при повышении ТГ).
Побочные действия: диарея, запоры, тошнота, рвота, дефицит витамина К и фолиевой кислоты, анемия.
Левастатин (мевакор)
Преимущественно снижает общий ХС и ХС липопротеидов низкой плотности(ЛПНП). Суточная дозировка составляет в среднем20-80 мг, принимаемых однократно с вечерним приемом пищи.
Симвастатин закор
Обладает наибольшей среди статинов гипохолестеринемической активностью и способностью повышать ХС-липопротеидов высокой плотности(ЛПВП). Середине суточные дозировки 10-40 мг.
Правастатин (липостат, правакол) |
|
|
|
|
Обладает менее выраженным цитолитическим эффектом, лучше переносится больными. |
|
|||
Суточная дозировка составляет 10-40 мг. |
|
|
|
|
Безафибрат (безалип) |
|
|
|
|
Назначается по 200-600 мг/сут, разделенных |
на три приема для |
обычных |
таблеток, и |
|
400 мг однократно для ретардной формы. |
|
|
|
|
Ципрофибрат (липанор) |
|
|
|
|
Обладает наибольшей среди фибратов активностью по снижению ХС и .ТГСуточная |
|
|||
доза 100-200 мг при однократном приеме. |
|
|
|
|
Фепофибрат (липантил) |
|
|
|
|
В большей мере повышает ХС ЛПВП, обладая достаточно выраженной активностью в |
|
|||
отношении ХС и ТГ. Дополнительно снижает уровни липопротеина-альфа и фибриногена, |
|
|||
улучшает толерантность к углеводам и снижает уровень мочевой кислоты. Суточная доза - 200 |
|
|||
мг, принимаемая однократно. |
|
|
|
|
Никотиновая кислота (ниацин, ниакор) |
|
|
|
|
Наиболее выражен эффект повышения ХС ЛПВП при выраженном |
снижении. |
ТГ |
||
Начало эффекта снижения ХСчерез 2 нед., снижения триглицеридов - через несколько часов, |
|
|||
пик действия - через 2 мес., гиполипидемический |
эффект сохраняется |
после |
прекращения |
|
приема до 2-6 нед. Лечение следует начинать с малых доз(0,25 г/сут), постепенно (за 2-4 нед) |
|
|||
наращивая дозу до 3-6 г/сут. Один раз в 1-2 мес. необходим контроль ACT, АЛТ, уровней |
|
|||
глюкозы и мочевой кислоты. |
|
|
|
|
Эндурацин
Обладает наибольшим гипохолестеринемическим действием и наименьшим эффектом повышения ЛПВП. Лучше переносится, чем никотиновая кислота. Начальная доза - 500 мг при однократном приеме, оптимальная - 4-6 г /сут.
Аципимокс
Синтетическое производное никотиновой кислоты. Эффекты повышения ЛПВП и снижения ХС умеренно выражены, гипотриглицеридемический эффект максимален среди препаратов никотиновой кислоты. Назначают с 250 мг при постепенном увеличении дозы до 750 мг/сут.
Холестерамин (квестран, дивистирамин, холестан)
Обладает умеренно выраженной активностью в отношении общего ХС и ХС ЛПНП. Начальные дозы 4-8 г/сут. размешанные в воде или фруктовом соке. Повышение дозы - через 3- 4 нед. Суточная дозировка - 8-24 г. Препарат не должен приниматься одновременно с другими лекарствами ввиду возможной их абсорбции.
ПРОФИЛАКТИКА ИБС
В лечении ИБС выделяются три основных направления: первичная и вторичная профилактика; базисная терапия, включающая применение основных и дополнительных средств лечения различных клинических форм заболевания: терапия острых коронарных синдромов.
Первичная профилактика проводится в отношении лиц, имеющих факторы риска ИБС. Она включает изменение образа жизни (отказ от курения, соблюдение гипохолестеринемической диеты, повышение физической активности и достижение идеальной массы тела) и коррекцию факторов риска (нормализация АД до уровня не более140 и 90 мм.рт.ст., нормализация уровня
липидов). |
|
|
Вторичная |
профилактика проводится |
в случаях доказанной ИБС и при наличии |
осложнений в виде перенесенного инфаркта миокарда, инсульта. Она подразумевает как |
||
мероприятия первичной профилактики, так и длительный прием лекарственных средств. |
||
Профилактические мероприятия требуют значительных усилий как от врача, так и от |
||
больного, который |
должен понимать их |
значимость. Широкомасштабные исследования |
показали, что своевременно начатая профилактика ИБС существенно снижает риск развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и инсульта. Например, постоянный прием аспирина в дозе 1 MГ на кг массы снижает риск упомянутых осложнении при доказанной ИБС на 25%. Особый интерес представляет гиполипидемическая терапия, наиболее эффективная мера профилактики ИБС и ее осложнений.
В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что долговременная липидснижающая стратегия ведет к значительным положительным сдвигам в теченииИБС. Это выражается в улучшении течения стенокардии, снижении количества внезапных смертей, инфарктов и инсультов(до 50 %) и общей смертности(до 30 %), в снижении частоты диагностических и лечебных ангиографических процедур, уменьшении риска рестенозирования коронарных артерий.
Диагностика гиперлипидемий
Измерение уровня общего холестерина должно проводиться у всею взрослого населения по достижении 18 лет и при нормальных значениях повторяться через каждые5 лет. Большое
практическое |
значение |
имеет |
индивидуальный |
скрининг |
на |
наличие |
атерогенных |
||||
гиперлинидемий среди пациентов, относящихся к группам высокого риска ИБС и осложнений |
|||||||||||
атеросклероза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приоритетные группы для скрининга на гиперлипидемию. Группа I. Больные ИБС, |
|||||||||||
периферическим атеросклерозом, гипертонией или в возрасте старше60 |
лет; |
пациенты |
с |
||||||||
клиническими признаками семенных гиперлипидемий(утолщением ахилловых сухожилий, |
|||||||||||
ксантомами, ксантеллазмами, пальмарными стриями, липоидной дугой роговицы); больные с |
|||||||||||
отягощенным семейным анамнезом по гиперлипидемии и атеросклерозу, |
метаболическими |
||||||||||
расстройствами (гипотиреоз, почечная недостаточность, диабет), перенесшие реконструктивные |
|||||||||||
операции на сонных, периферических и коронарных артериях. |
|
|
|
|
|
||||||
Группа 2. Больные с двумя или более факторами риска ИБС(гипертонией, курением, |
|||||||||||
ожирением, состоянием менопаузы у женщин). |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Группа 3. Больные с одним фактором риска ИБС. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Группа 4. Здоровые мужчины до 40 лет, женщины молодого и среднего возрастов. |
|
||||||||||
Желаемые уровни липидов и липопротеинов для больных ИБС или пациентов2 с |
|||||||||||
факторами |
риска |
атеросклероза |
определены |
Рекомендациями |
Европейского |
Общества |
|||||
Атеросклероза (1994). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Липиды (ммоль/л) |
|
|
Желаемый |
|
|
Пограничный |
|
|
Высокий |
|
|
Общий ХС |
|
|
|
<5.2 |
|
|
5.2 - 6.5 |
|
|
> 6.5 |
|
Триглицериды |
|
|
|
<2.0 |
|
|
2.0-2.5 |
|
|
>2.5 |
|
Холестерин ЛПНП |
|
|
<3.5 |
|
|
3.5 - 4.5 |
|
|
>4.5 |
|
|
Холестерин ЛПВП |
|
|
> 1.0 |
|
|
0.9- 1.0 |
|
|
<0.9 |
|
|
Соотношение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОХС/ХС-ЛПП |
|
|
|
<5.0 |
|
|
5.0-6.0 |
|
|
> 6.0 |
|
Для получения правильных анализов пациенты должны сдавать кровь после12-14- часового голодания и72-часового воздержания от приема алкоголя. Диагноз гиперлипидемии правомерен, если повышение липидов плазмы воспроизводится не , мченеем в трех
последовательных анализах. Показатели общего холестерина(ХС) и триглицеридов (ТГ) для каждого больного зимой выше на 25-30 % и, чем в летний период.
Нарушения липидного обмена могут быть первичными(семейная гиперлипидемия и гипертриглицеридемия, полигенная гиперлипидемия) и вторичными. По характеру изменений липидного спектра плазмы различают 5 типов гиперлипидемий (ГЛП).
I тип встречается редко из-за рецессивного характера наследования и характеризуется небольшим риском атеросклероза. В основе патогенеза лежит нарушение липолиза богатых триглицеридами частиц вследствие дисфункции или недостатка фермента липопротеиновой липазы.
II тип |
отличается высоким риском |
развития и прогрессирования атеросклероза, |
|||
поскольку при фенотипах IIа и IIb холестерин плазмы повышен за счет атерогенного ХСЛНП. |
|||||
III тип встречается редко, однако часто сопровождается тяжелым атеросклерозом из-за |
|||||
накопления в плазме крови и артериальной стенке остатков хиломикронов и ЛПНП. |
|||||
IV тип часто сопровождается атеросклерозом, в основе которого нередко лежат синдром |
|||||
инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС-ЛВП. |
|||||
V тип связан с возможностью образования атером, обусловленного повышением ТГ и |
|||||
ОХС плазмы, за счет роста ЛОНП. |
|
|
|
||
|
|
Классификация гиперлипидемий (ВОЗ, 1970). |
|||
Фенотип ГЛП |
|
Повышение липидов |
|
Повышение липопротеидов |
|
I |
|
ХС+ТГ |
|
Хиломикроны (ХМ) |
|
IIа |
|
ХС или норма |
|
ЛНП |
|
IIb |
|
ХС+ТГ |
|
ЛНП+ЛОНП |
|
III |
|
ХС+ТГ |
|
Остатки ХМ+ЛПНП |
|
IV |
|
ХС или норма+ТГ |
|
ЛОНП |
|
V |
|
ХС+ТГ |
|
ЛОНП+ХМ |
|
Помимо первичных ГЛГ1, в клинической практике встречаются нарушения липидного обмена вторичного характера. В этих случаях коррекция основного нарушения нередко приводит к нормализации или существенному снижению ОХС и ТГ. Если контроль основного заболевания или фактора не нормализует липидиый , обмцелесообразно назначение гbполипидемического препарата.
Нефармакологичсские методы лечения гиперлипидемий
Низкохолестериновая диета и изменение образа жизни должны предшествовать медикаментозной терапии и постоянно сопровождать гиполипидемическую терапию.
Диетические рекомендации для больных с ГЛП представлены следующим образом:
·снижение потребления холестерина с пищей менее 300 мг/сут;
·снижение потребления жиров животного происхождения до30 % от общей калорийности нищи, при этом потребление насыщенных жиров не должно превышать10 % от калорийности дневного рациона;
·повышение доли полиненасыщенных жиров(соотношение ненасыщенных/насыщенных жиров в нище больше 1);
·повышение потребления растительных волокон более 30 г/сут;
·повышение доли сложных углеводов в пище более 55 % от общей калорийности пищи;
·снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут; сахара менее 10 г/сут.
Соблюдение иизкокалорийной/низкохолестернновой диеты, как правило, приводит к снижению массы тела. Кроме диетических ограничений, целесообразно допустимое по ощущениям больного расширение двигательного режима, причем наиболее физиологичным типом нагрузки является ходьба.
Медикаментозная гиполипидемическая терапия
Показания к началу гиполипидемической терапии определяются неэффективностью низкохолестериновой диеты, когда в течение3-6 мес. не удается снизить уровни ХС и ТГ до желаемого уровня. Прежде чем назначить гиполипидемический препарат, следует убедиться в нормальных уровнях ACT, АЛТ и КФК у пациента. После месяца медикаментозной терапии они
не должны превышать двух верхних пределов нормы(КФК не более4 верхних пределов
нормы). Оценка эффективности гиполипидемического препарата проводится не ранее чем через
3 мес. после начала |
лечения, после |
чего его |
доза корректируется или |
назначается |
комбинированная терапия. |
|
|
|
|
Комбинация гиполипидемических препаратов преследует несколько целей. Сочетание |
||||
холестирамина и ловастатина при лечении больных с семейной ГЛПIIа типа дает синергичный |
||||
эффект снижения холестерина ЛПНП до50-55 %, присоединение в качестве третьего препарата |
||||
никотиновой кислоты |
дает дальнейшее |
снижение |
ЛПНП 62до-65 %. Использование |
двух |
препаратов способно минимизировать нежелательные побочные эффекты одного их них. Так, добавление статина к монотерапии фибратами позволяет избежать нежелательного подъема холестерина ЛПНП при лечении гиперлипидемииIV типа. В некоторых случаях сочетание двух препаратов в малых дозах экономически более эффективно, чем терапия в максимальной дозе одним из них.
Наиболее часто используемые комбинации гиполипидемических препаратов:
·холестирамин+ловастатин (симвастатин);
·никотиновая кислота+ловастатин, безафибрат или холестирамин;
·флювастатин+безафибрат:
·симвастатин+безафибрат+холестирамин;
·пробукол+холестирамин+ловастатин (симвастатин).
Крадикальным методам лечения выраженных(как правило наследственных) гиперлипидемий относят экстракорпоральные методы очистки крови(плазмаферез, каскадная или двойная плазмафильтрация, преципитация ЛПНП с гепарином в кислой среде), операцию частичного илеошунтирования, пересадку печени и генную терапию.
ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Лечение ИБС должно быть строго дифференцировано и индивидуализировано. Дифференцированный подход подразумевает точный диагноз основного и сопутствующих
заболеваний, сбор анамнеза о лекарственном лечении больного за весь период заболевания и |
|
|||||||||
выбор |
антиангинальных |
средств, теоретически |
перспективных |
для |
лечения |
больного. |
||||
Индивидуальный подход заключается в обосновании назначения конкретного препарата или |
|
|||||||||
комбинаций средств из избранной антиаигннальпой группы(групп) и выборе адекватной схемы |
|
|||||||||
их применения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Для |
рациональной |
терапии |
важно |
диагностировать |
клиническую |
форму: |
ИБС |
||
стабильная |
стенокардия, вазоспастическая |
стенокардия (форма |
Припцметала), острый |
|
коронарный синдром, безболевая форма ишемии миокарда, а также отдельные состояния миокарда, такие как “оглушение” (“станнирование”) и “гибернация”, синдром X.
Терапия стабильной стенокардии напряжения
Для стабильной стенокардии характерен стеноз коронарной артерии70от-75% ее просвета и выше в пределах одной основной ветви, либо с захватом двух или трех основных ветвей. Кроме фиксированного стеноза, может наблюдаться стеноз динамическийвременная ишемия миокарда при физической нагрузке вследствие преходящей агрегации тромбоцитов в неизмененных сегментах коронарных ветвей. При этом динамический стеноз может протекать и
в безболевом варианте в виде депрессии или подъема сегментаST (по данным суточного мониторирования ЭКГ), а также в виде приступов лево-желудочковой недостаточности или пароксизмов аритмий.
На выбор терапии влияют сопутствующие нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипоили гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а также окклюзивные заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, нарушения функции печени или почек.
Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:
купирование приступов: нитроглицерин или изосорбида динитрат(при плохой переносимости молсидомин сублингвальпо);
купирование затянувшегося приступа: в/в инфузией препаратов нитроглицерина или изосорбид-динитрата, при необходимости - наркотические анальгетики;
предупреждение |
приступов: сочетание |
длительной |
терапии |
|
пролонгированным |
|
|||||
препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства перед предполагаемой |
|
||||||||||
нагрузкой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор препарата и его дозы основывается на отнесении больного по выраженности |
|
||||||||||
проявлений к определенному функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения. |
|
|
|||||||||
Для |
больных I |
ФК стенокардии оптимальна тактика назначения препаратов по |
|||||||||
требованию. |
Перед |
|
ожидаемой |
физической |
нагрузкой |
показаны |
различные |
|
формы |
||
нитроглицерина |
в |
|
зависимости |
от |
фармакодинамических |
особенностей : |
препарата |
||||
нитроглицерин в таблетках для приема внутрьза один час, в сублингвальной и буккальной |
|
|
|||||||||
формах - за несколько минут до нагрузки; изосорбида динитрат в таблетках обычной |
|
||||||||||
продолжительности - |
за |
1 ч до нагрузки, формы |
пролонгированного действияза 2 ч до |
|
|
||||||
нагрузки; нифединин или дилтиазем - за 2 ч до нагрузки; молсидомин - за 1-2 ч до нагрузки. |
|
|
|||||||||
Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии. |
|
|
|||||||||
Для больных со стенокардиейII или III ФК с редкими приступами назначают нитраты |
|
|
|||||||||
или АК средней продолжительности действия, стараясь сохранить 10-часовой ночной интервал. |
|
|
|||||||||
Эффективна подобранная длительная моноили комбинированная терапия. |
|
|
|
|
|||||||
Для |
больных III |
ФК с частыми приступами стенокардии и эпизодами безболевой |
|
||||||||
ишемии миокарда прибегают к постоянному назначению лекарственных форм умеренной и |
|||||||||||
большой продолжительности действия. Эффективны комбинации: |
|
|
|
|
|
||||||
изосорбида динитрат+пропранолол, |
|
|
|
|
|
|
|||||
изосорбида динитрат+верапамил, |
|
|
|
|
|
|
|
||||
нифедипин+пропранолол. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
К указанным комбинациям при недостаточной эффективности присоединяют НАПФ. |
|
|
|||||||||
При |
IV |
ФК |
используют комбинации |
из двух-трех препаратов различных групп |
|||||||
предпочтительно в лекарственных формах продолжительного действия |
|
при регулярном |
в |
||||||||
течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать |
|
|
|||||||||
дозы препаратов до максимальных, приходится назначать препараты-корректоры, менять |
|
|
|||||||||
терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых производных под прикрытием |
|
|
|||||||||
приема других антиангинальных средств, проводить чередующиеся курсы лечения нитратами и |
|
|
|||||||||
дигидропиридиновыми производными. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Контроль эффективности лечения осуществляется на основании: |
|
|
|
|
|||||||
самооценки больным частоты, выраженности и длительности стенокардии; |
|
|
|
||||||||
анализа изменении работоспособности, социального, профессионального и физического |
|
|
|||||||||
статуса, в том числе в связи с необходимостью приема препаратов; |
|
|
|
|
|
||||||
оценки объективного статуса организма врачом; |
|
|
|
|
|
||||||
анализа липидиого, углеводного, электролитного и гормонального профилей крови; |
|
|
|||||||||
данных эхокардиографии: стрессэхокардиографии и суточного мониторнрования ЭКГ; |
|
|
|||||||||
проведения парной велоэргометрии до и через1 ч (нитраты) или 2 ч (А К или БАБ) |
|
|
|||||||||
после приема первой дозы препарата, при неэффективности - второй и последующих доз: |
|
|
|||||||||
проведения парной велоэргометрии с альтернативным препаратом или с комбинацией |
|
|
|||||||||
из двух антиангинальных препаратов разных групп. |
|
|
|
|
|
|
Лечение вазоспастической стенокардии
Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) связана с вариабельными по времени и частоте, но типичными по болевым ощущениям приступами, возникающими без связи с физической нагрузкой. Ишемические эпизоды могут протекать и в виде безболевого варианта. Проба с физической нагрузкой при этой форме часто дает отрицательные результаты.
Приступы |
часто |
сопровождаются желудочковыми тахиаритмиями, АВ-блокадой, |
иногда |
обмороками, в редких случаях развивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть. |
|||
Диагноз вазоспастической стенокардии основывается на данных о типичном подъеме |
|||
сегмента ST на 2 мм и более (иногда возможна и депрессия сегментаST) в течение 5-10 мин в |
|||
покое в |
момент |
приступа, по данным суточного мониторирования ЭКГ и |
при фармако- |
логической пробе с эргометрином, вызывающим спазм коронарных артерий с типичными изменениями ЭКГ.
Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитроглицерином. При отсутствии эффекта применяют нифедипин. Для профилактики приступов используют нитраты и , АК предпочтительно второй генерации, постсинаптический а-адреноблокатор празозин, активатор калиевых каналов - никорандил. Целесообразен постоянный прием аспирина. Эффективность