Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST
.pdfпациентов,находящихся |
надиализе), |
еёотличи |
я отнеинвазтактикивной |
||
становятсянезначим |
ыми. |
|
|
|
|
ОсобоевниманиеприХБПслеудпрофилактикеелятьуетконтраст |
|
|
- |
||
индуцирнефропаттносится.Этованнкакэкономии« »контрастныхй |
|
|
|
||
препаратов приКАГЧКВ |
|
(<4млконтркга1маста |
ссытела),таки |
||
гидратацииизотоническимрастворомхлориданатриявнутривенно,которая, |
|
|
|
||
еслипозволяетвремя,начинаетсязачасов12дом нлаипуляции |
|
|
|
||
продолжаетсявтеченсуток,иногдабольше,послеееокончания. |
|
|
|
||
Этожеотноситсякоценкеэфф |
|
|
ектбезопасностивнмногихсти |
||
лекарств,укоторыхосновнойпутьэлиминации |
|
|
|
– почки.Этоимеет |
|
непосредсотношениекан итромботическимвенноепрепаратам( |
|
|
вменьшей |
||
степеник |
пероральнымантиагрегантам)В.зависимостиотиндивидуальных |
|
|
||
особенностейфарма |
кокинетики |
различныестепенипочечной |
|||
недостаточностипо |
-разномувлияютнаверояразвитияакогоность |
|
|
||
феномена,какпередозир.Практическинетовбходимостив оррекции |
|
|
|
||
дозлекарстввключая( антитромботическиесредства)при1 |
2)Приложение. |
-2стадияхХБП |
|||
(расчётная СКФ >59мл/мин/1,73 |
13. |
Нижепривданныеоиспользованиибдятсянекоторых антитромботическсредствприХБПразличнойстепенвыраженностих (Приложения14 ).
61
XII. Осноприеденияципывбольныхыес |
ОКСбпST |
послевыпискиизстационара. |
|
12.1.1.Вторичнаяпрофилактика
|
Атеросклерозиишемическболезньсердцая |
|
|
– |
хронические |
||
заболевпациентются.Ониоста послетого,каконвыписанмиз |
|
|
|
|
|||
стационараповодуОКС,томчислеОКСбп |
|
|
ST.Значит,сохрбазаняется |
||||
дляповторныхобос.В ренийичнаяофил |
|
|
актикаОКСсостоитиз |
|
|||
комплексаероприятий |
(табл. 11) |
.Пациент,перенесшийОКСбп |
ST,должен |
||||
применятьнесколгрупппрепаратовнекопределеннодолгофактически( |
|
|
|
– |
|||
приотсутствиипобочныхэффектов |
|
|
|
– пожизненно)К.группе |
|
||
профилактическихмеротносятприятий |
|
|
сямодиффакторовикацияска |
|
|||
изменениестиляжизнидиета(,адекватнаяфизическаянагрузка),отказ |
|
|
|
|
|||
вредныхпривы,первуюочеоткуренияредь.Соблюдениеэтих |
|
|
|
|
|||
принципов |
|
|
|
|
|
|
|
|
существенноснижаетвероятнповткоронарныхрныхпрстьиступов |
|
|
|
|||
значительноу |
лучшаетпрогноз. |
|
|
|
|
||
|
Медикамтерапияулиц, нтознаяренеОКС,соесл(шнеихт |
|
|
|
|
||
развиваютсяпобочэффектыилинпоявляютсяыепротивопоказания) |
|
|
|
||||
приеме: |
|
|
|
|
|
|
|
|
1)антитромботическихсредств |
|
|
АСК – неопределеннодолговдозе75 |
- |
||
100мг |
1раз всутки)Кр. огоме |
|
, втечпениервых12месяцевпродолжается |
|
|||
приемвторогоантиагреганта |
|
– тикагмг90р2азаелора |
в суткиили |
||||
клопидогреламг75 |
|
1разв |
|
сутки.Двойнаяантитромбоцитарнаятерапия |
|
||
(сочеАСКстикагрелороманиевдоземг60раза2всуткиили |
|
|
|
|
|||
клопидогреломв |
доземг75раз1всутки) |
|
|
убольныхсвысокимриском |
|
||
тромботическихнизким |
|
|
– |
геморрагичосложнескихний |
может |
||
продолжаться |
болмесяцев12 |
|
. АнтитромботическаяерапияпослеОКС |
|
|||
можетвключа |
тьипероральныйантикоагулянт |
ивардо2,5мгксабанзе |
|
||||
разав суткивкомбинациис |
АСК иклопидогрелом вдозе75мгразвсутки1 |
. |
|||||
Продолжительэтоговариантапрофилакантитромботическойос ьической |
|
|
|||||
терапии – 12месяцев. |
|
|
|
|
|||
|
2)интенсивнойтерапиистат |
|
|
инамицелевой( уровеньХСЛНП≤ |
70 |
||
мг/дл)Терапия. продолжаетсян |
|
еопредедолго.Еслиэтогоуровняенноне |
|
||||
удаетсядопомощьютичьстатиди,ктерапииетыновприсоединяют |
|
|
|
|
|||
эзетимиб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3)иАПФпоказабольнымсо иженнойфункциейЛЖФВ( <40%) |
|
|
|
|
||
иликлиническимипроявлениямисердечнойнедостаточности |
|
|
|
|
|||
сопутствующемса |
харномдиабете. |
|
|
Блокатангиотензиновыхрецепторовры |
|
||
могутзаменятьиАПФ,еслибольнойплохопереноситпоследние. |
|
|
|
|
|||
|
4)приемβ |
|
-блокаторовулицсосниженнойфункциейЛЖФВ( <40%) |
|
|||
иликлиническимипроявлениямисердечнойнедостаточности. |
|
|
|
|
|||
Необхпродфилакмость |
тическогоприемаβ |
-блокпослеадекватнойторов |
|
||||
реваскуляризациибезпризнаковлевож достаточностилудочковойне |
|
|
|
||||
доказана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
62 |
5)антальдогониэплеренонона(ст)значительноы улучшает |
|
|
прогнозуперенесшихОКСсосниженнойфункцЛЖФВ( <40%)ей |
|
|
сопутствующсахарнымди.абетом |
Приложение1 |
6. |
НарядусэтимнеобходимтщательныйконтрользауровнемАД |
|
|
(целевойуровень≤140/90ммрт.ст.а,присопутствующемсахарномдиабете |
|
|
130/85ммрт.ст.и)гликемииу(диабетиков). |
|
|
Коррекциястиляжизни |
– важнаярекоме |
ндациядляпациентов, |
перенесших ОКСбпST.Регулярнаядозированнаяфизическаянагрузка,отказ |
|
|
откурения,соблюдениесоответствующейдиеты |
|
– составляющиеплана |
вторичнпрофил.Х брошуюйдляасоблюдензуктикиэтихусловияй |
|
|
высокойприверженрекомености |
дованноймедикаментознойтерапии |
|
создпрапостетвильнорофизическойграммаеннаяпсихологической |
|
|
реабилитациипослеОКСбп |
ST. |
|
63
Приложения.
Приложение1 . Кринфартериимио. ктаарда
КритерииОИМ
ТерминИМ“”используетсяприналичиипризнаковнекрозам иокардав клиническойситу,указывающейцииналичишемии.Приокарда этомдлядиагнИМдостатодниследующихзкиогочнокритериев.
1.Повышенснижениеи/илиуровнябиохимическогомаркера
некрмивкровизакап (даедпочтительносердечноготропон |
ина, |
||
определенноговысокочувствительнымметод),еслиег нцентрациякак |
|
||
минимумводнойпробекровипревышаетверхграницуормыюю, |
3,иимеетсякакминоднозмум |
|
|
принятуювданнойлаборатории |
|
||
следующихсвидетишельств |
мии:окарда |
|
|
а)клиническая |
ртинаишемиимиокарда; |
|
|
б)измененияЭКГ,указывающиенапоявлишмиокардан е |
|
||
(возникновениесмещенийST |
-T,блокадыЛНПГ); |
|
|
в)появлениепатологическихзубцовQнаЭКГ; |
|
||
г)появлепризнаковпотерижизнеспособногоиемиокардаили |
|
||
нарушенийлокальнойсокра |
|
тимостиприиспользованииметодик, |
|
позволяющихизуализироватьсердце; |
|
|
|
д)выявлениетромбакоронаартерииприКАГнойл |
|
|
|
патологоанатомическомисследовании. |
|
||
2Серд. смнафонечнаяртьсимптомов,позволяющихзаподозрить |
|
||
ишемиюмиокарда,убольныхспр |
|
едположительноостровозникшим |
|
подъесегмилиSTостроентаомвозникшейблокадойЛНПГ,случаях, |
|
||
когдалетисходнаступилльныйдопоявлениявозмзабообжностиразцов |
|
||
кровиилираньше,чемотмечаетсяповышенуровнябиохимических |
|
||
маркенеквкрозав |
|
ви. |
|
3По.с глнаОИМшенличконстатируетсяпрЧКВию при |
|
||
повышениисердечноготропраз>5ВГНтнина |
1 убольныхсисходно |
|
|
нормальнымизначениямиэтогопоказателяилипреговышении>20%от |
|
||
исходного,когдаисходныйурсердечноговеньтропонинабыл |
|
повышени |
|
стабиленилиснижался,всочетаодникакмисниизследующихмум |
|
||
признаков:симптомы,предполагаишемимиокарда;новыеющие |
|
|
|
ишемическизмененияилиноваяблокЛНПГнаЭКГ;даангиографическая |
|
||
потеряпроходимкрупнкоронаартериийилстиной |
ибоковойветвиили |
|
|
феноменslow |
-/no-flowилиэмболизация;новаяпотеряжизнеспособного |
|
миокардаилиновыезонынарушениясократимости,выявленныепри использомет, дикванииоляющихизуализироватьсердце.
399-йперцентильз наченийпоказавконгруппетелярольнойздоровыхлицприусловии, чток эффвариациилабциенторапределенийнео евышаетныхПри10%. опреднормедлезланаииМВльчеКФКследуетныхучитыватьийпол.
64
4Тромбоз. стента,приведшийкИМ,диагностиру |
етсяприналичии |
|
соответствующихсвидетельствприКАГпатологоанатомическомли |
||
исследованприналичишемиивокардасочетподъемоми/илинии |
|
|
снижениемуровнямаркенекмировкровизакарда,когдакакминимум |
1. |
|
одзначпревышаетоВГНние |
||
5По. |
соглнаОИМшенличпропиКШеюрацииконстатируетсяпри |
|
повышениисердечнтроп>10разВГНнинатго |
1убольныхсисходно |
|
нормальнымизначениямиэтогопоказателявсочетакакмиснимуми |
|
|
однимизследующихпризн:новыеатологическиевзубцыилиQнов |
ая |
|
блокЛНПГнаЭКГ;даангиографическидокументированнаяваякклюзия |
|
|
шунтаиликоронаартерии;новаяпотерянойжизнеспособногомиокардаили |
|
|
новыезонынарушениясократимости,выявленнаяприиспользовании |
|
мет,поздикволяющихизуализироватьсердце.
КритерииранееперенесенногоИМ
-ПоявлениепатологическихзубцовQнаЭКГ.Больнойможетпомнить илинепомнитьпредшествующиесимптомы.Биохимическиемаркеры некрмимогутзаканормалдавзависимостиотвременизоваться, прошедшегопосленачалаИМ.
-Полученныеспомощьювизуализметодовсвидетельстварующих потерижизнеспособногомиокардаввидеучастстенкионченияка нарушениемлокальнойсокрапритимостисутствииуказанийнаих неишемическуюприроду.
-ПризнакиперенесенногоИМ,выявленныепри патологоанатисследовании. мическом
65
|
Приложениеа.1 |
Особенностибиохд мичеагностикикой |
инфаркта |
|
миокарда. |
|
|
|
|
|
ДлядиагностикиИМследуетиспользсердечныетропониныТвать |
|
||
илипредпочтитI ( высокочувствмеопределенияльнытод),а тельные |
|
|||
ихнедоступно |
сти – определениемассыМВКФК.НаактивностьМВКФК |
|
||
илиобщуюКФКм жнориентиртольвслучаях,коватьсягда |
|
|
||
определениесердечныхтропониилимассыМВКФКнедоступнов. |
|
|||
|
Прииспользметопределваниисердечндовтропнияогонина |
|
||
“обычной”чувствител |
ьности: |
|
||
|
Первоеопределение |
должнобытьвыппоступленииолненорив |
|
|
стационар;приотсутствииклизнаповышениячиескинеобходимомого |
|
|||
повторноеопределениечер6 з |
-9часов,принормзнаульченыхиях |
|
||
больныхссохраняющимсяклиническимподозрениемнаОК |
|
Сповторно |
||
через12 |
-24часа. |
|
|
|
|
Прииспользвысокочувствительныхванииметодовопределения |
|
||
сердечнтроп: огонина |
|
|
|
|
|
Определение должнобытьвыппоступленииолненоривстационар, |
|
||
через3 |
-6часовпосленачаласимили(послетомовпервогоопределения, |
|
||
еслинетопр |
|
еделенныхсведенийовремениначаласим),притомов |
|
|
нормзнаубольныхыхчеснсоияхраняющимсяклиническим |
|
|||
подозрениемнаОКС |
– ивболеепоздниесрокизаболевания.Предложены |
|
||
алгордиагностики/илитмыисключенияострогоИМнаоснованиидвух |
|
|||
определенийсинтервал1часа3.Урсердечноговеньмтропонина |
|
|||
кровивелегоизменениячинаприповторномопределении,достаточные |
|
|||
длядиагностикиострогоИМ,зависятотметодаопределения. |
|
|||
|
Еслиуровеньсердечнтропвкровининастаетсягоповышенными |
|
||
посленедавноренеседиагнозрногоИМ, повтИМвыставляютпри |
|
|||
подъемесердечноготропонемечеминаее20%отур,отмеченноговня |
|
|||
сразупослеангинозногоприступа(услов,чтвременнойиинтервалдо |
|
|||
повтозаборак сноговист,какмвляет |
инимум, 3 |
-6ч). |
66
Приложение2. |
Клиническаяклассификациятипов |
инфаркта |
||
миокарда. |
|
|
|
|
Тип1. |
ИМ,развившийсябезвидимыхпричинспо( ), танно |
|
||
результатепервичногонарушекорокровотока,обусларногоиявленного |
|
|
||
образэр,разованзии,трываещидлемисны |
|
|
секцииАБпоявлением |
|
тромбавпросветекоронаартерии. ной |
|
|
|
|
Тип2. |
ИМ,разврезультатеившийсвязаннойишемии, |
|
|
|
повышениемпотребностимиокардакислороде/илуменьшенияего |
|
|
||
доставкмио,напк,ирспаздуилимерэмболииКАанемии, , |
|
|
|
|
нарушенияхритмасердца,анемии,дыхательнойнедостаточности,АГили |
|
|
||
артериальгипоте. нойзии |
|
|
|
|
Тип3. |
Сердсмнафонечнаяртьсимптомов,позволяющих |
|
||
заподозришеммиокарда,убольныхютьспредположительноостро |
|
|
||
возникшподъесегSTмиостролиоментавозникшей |
|
|
блокадойЛНПГ,в |
|
случаях,когдалетисходнаступилльныйдопоявлениявозможностизабора |
|
|
||
образцовкровиилираньше,чемотмечаетсяповышениеуровня |
|
|
|
|
биохимическмаркенеккрови. за х |
|
|
|
|
Типа4. |
ИМ,связанныйпроцедуройЧКВ. |
|
|
|
Тип4б. |
ИМ,связанныйтром |
бозомкоронарногостента, |
|
|
документприКАГпатлирологоанатомическомваннымисследовании. |
|
|
||
Тип5. |
ИМ,связанныйоперациейКШ. |
|
|
67
Приложение3. Причиныповышеуровнясердечноготропонинаия вкро,несвязанныеисинфарктоммиокардатипа1.
Наиболее частые
•Тахиаритмии.
•Сердечнаянедостаточность.
•Гипертоническийкриз.
•Оченьтяжелоевнесердечнзаболеваниенаприм( ,ш,тяжк рлый
сепсис,тяжелыеожоги).
•Миовк( вовлеченэндокардителючаяардитмиокардапри
перикардите).
• Стресс-индуцированнаякардиом |
иопатиятако( |
-тсубо). |
•Структурнболезньсердцнаприм( ,аортальныйяст)е.ноз
•Расслоениеаорты.
•Тромбоэмболиялегочныхарт, гиочнаяпертензияй.
•Почнедостаточностьчнаяпоражениемсердца.
Болеередкие
•Спазмкоронаартерии. ной
•Остраяневрологичес каяпатологнапр(,инсультялимер субарахнкровоизлия). дальноеие
•Травмаконтуз( )сердцаилинвазивныеявмешательстванасердце
(операблацияКШ,ЧКВ, ,электростимуляция,разрядыдефибриллятора, |
|
эндомбио).кардиальнаяпсия |
|
• Гипоти,гипереозтире |
оз. |
•Инфильтрзаболевантивныепр,амилоидоз( , меря гемох,сар).коидоматоз
•Кардитоксическоевоздл карствйств. нов
•Оченьинтенсфизнагрузкаическаявная.
•Рабдомиолиз.
68
Приложение4. Методикастресс -ЭХОКГубольных, госпитализированныхбо льювгруднойклетке,безявныхишемических измененийнаЭКГповышесердечнгоуровнтряовкровип. нинаго
|
Введениедобутамина. |
Внутривеннаяинфузпер венуферическую. |
|
|
ПриотсутствииизменаЭКГначальнаяенийскорость10мкг/вминуту, |
|
|
|
|
приотс |
утствиинарушенийлокальнойсократимостилевогожелудочка |
|
|
|
увеличсинтвеминутые3рваламидо20,40мкг/30минуту. |
|
|
|
|
|
УбольныхсисходизмененияминаЭКГыминачальнаяскорость |
|
|
|
инфузминутумкг/5в ,приотснарушенийтствиилокальной |
|
|
|
|
сократимостилевогожелудочкаувеличсинтвминуте5рваламидо10, |
|
|
||
15и20мкг/вминуту.Приотрицательномрезультатеувеличдозыние |
|
|
|
|
30и40мкг/вминутусинтерваломминуты3 . |
|
|
|
|
|
Еслидозойдобутаминамкг40/вминутуспровоцироватьишемию |
|
|
|
миокарданеудается,дополнитвнутривввеатропинальденноеие |
|
|
||
болюсамипо0,3мгвплотьдо1,2мг. |
|
|
|
|
|
Критепрекр.ииобыащения |
(1) ДостижениеЧСС,составляющей |
|
|
болееот85%максимальнойдляданноговозраста; возникновение(2) |
|
|
|
|
тяжелойишемиимиокардатяже( |
лаястен,покардиясегментадъемы |
ST или |
||
выраженныенарушениялокальнойсократимостилевогожелудочка)или(3) |
|
|
|
|
непереносимыепобочныеэффекты. |
|
|
|
|
|
Оценкалокальнойсократимостилевогожелудочка. |
|
Расчетиндекса |
|
движстенкил желудочканиявогопокинапосл |
|
еднейступенистресс |
- |
|
тестаиспользованиеммодели16 |
-сегментов:суммабаллов(1 |
– нормальная |
||
сокрдасегментатимостьнного, 2 |
– гипокинезия, 3 |
– акинезия, 4 |
– |
диски),разделеннаяезияПри16невозможности. визуализировать≥2 соседнихгментцелесовоб разновнутриввведультразвуковогоениеное контрастирующегоагента.
Оцренказультатовпробы.
(1)Нормальный – отсутствиенарушенийлокальнойсократимостив
покоеивоврстрессмя |
-теста. |
|
|
(2) |
Ишемиямиокарда |
– нарушениясократимостибодноголее |
|
сегментанап |
икестресс -тестаилидвухфазныйответнанизкиевысокие |
|
|
дозыдобутаминабольныхснарушеннойлокальнойсократимостью |
|
|
|
миокардадоначалатест. |
|
|
|
(3) |
Патологическийнеишемический |
– нарушениесокр тимостик |
|
минимумодногосегментадоначалапробы,неменяюще |
есявовремястресс |
- |
|
тост. |
|
|
|
(4) |
Неинформативный – преждевремепрерываниестресс ное |
-теста |
|
илинеинтерпретируемыеезультвизуализации. ты |
|
|
|
СуществизмененияыеЭКГбвозникновнарушенийя |
|
|
|
локальнойсократимостинеявляюкриположительногоерися. стам |
|
|
|
|
|
|
69 |
Приложение5. |
ОценкапрогнозабольногосОКСбп |
ST вранниесроки |
||
заболевания. |
|
|
|
|
Оценрисканеблагоприятногоисходавближайшиенедели2 по |
|
|
|
|
критериямгруппыTIMI |
|
|
|
|
Факторриска |
|
|
|
Число |
|
|
|
баллов |
|
Возраст≥65лет |
|
|
|
1 |
КакминимумФР3ИБСсемейный( анамнез, |
|
|
|
1 |
артериальнаягипертензия,сахарныйдиабет, |
|
|
|
|
курение,гиперхолестеринемия) |
|
|
|
|
Наличиестенозов≥50%коронаартерияных |
|
|
|
1 |
(есликоронарнаяангиографиянепроводилась |
|
– |
|
|
налИМиреваскуляризацииличмиокардав |
|
|
|
|
анамнезе) |
|
|
|
|
Смещениясегмента |
ST наЭКГ≥0, |
05мВ |
|
1 |
Какминимумангинозных2 приступавближсуткийшие |
|
|
|
1 |
Приацетилсамкисвблиотынеделюжайшуюциловой |
|
|
|
1 |
ПовышенныйуровенькровиМВКФКилисердечного |
|
|
|
1 |
тропонина* |
|
|
|
|
Суммабаллов |
Ожидаесуммаслучаев,ИМертииля |
|
|
|
|
неотложнойреваскуляризациими |
окардаиз |
-за |
|
0-1 |
возобновишемиибл вшейся14сутокжайшие |
4,7% |
|
|
|
|
|
||
2 |
|
|
8,3% |
|
3 |
|
|
13,2% |
|
4 |
|
|
19,9% |
|
5 |
|
|
26,2% |
|
6-7 |
|
|
40,9% |
|
Примеча:при*созданииданнойшкалыиеиспользовалсясердечныйтропонин |
|
|
|
|
“обычной”чувствительности. |
|
|
|
|
70