Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1
.pdfне рак пищевода стоял на 6—7-м месте [Петерсон Б. Е. и др., 1974], у мужчин — на 5-м, у женщин — на 7-м [Русанов А. А., 1974]. В различных географических районах земного шара рак пищевода встречается неодинаково часто. Самая высокая заболе ваемость раком пищевода была отмечена у представителей народ ности банту в Южной Америке, среди которых мужчины болеют почти в 14 раз чаще, чем женщины [Higginson J., Oettle A., 1958]. В Гренландии, Исландии, на Аляске рак пищевода является од ним из самых распространенных онкологических заболеваний. По данным С. Б. Балмуханова (пит. по Кайракбаеву М. К. и Мона хову Б. В., 1972), отмечена высокая частота рака пищевода сре ди населения, проживающего на побережьях Каспийского и Аральского морей, а также коренных народностей азиатского ма терика. За последние 100 лет значительно увеличилось число больных раком пищевода среди казахского населения. Рак пище вода, по данным автора, занимает 2-е место после рака желудка; среди сельских жителей он встречается почти в 2 раза чаще, чем среди горожан, а среди казахов — сельских жителей — в 21/2 раза чаще, чем у представителей других национальностей. Эти данные подтверждают материалы Л. Н. Иншакова и соавт. (1980). Из 1389 больных раком пищевода было 82,9% казахов, 11,3% Рус ских, 5,8% —лиц других национальностей.
По РСФСР особенно высокие показатели заболеваемости раком пищевода отмечены в Астраханской области (28,0 на 100 000 на селения) и Якутской АССР (49,4) [Серенко А. Ф., Церков ный Г. Ф., 1974]. На основании данных вскрытий В. М. Ищенко и Д. Л. Грюнвальд (1971) отметили, что частота рака пищевода среди коренных жителей Якутии составляла 33,7—35,8%, среди приезжего населения — 8,4%. Особое значение в развитии рака авторы придают лейкоплакии и ее связи с хроническими форма ми туберкулеза и злоупотреблением алкоголем.
Заболеваемость раком пищевода резко возрастает с увеличе нием возраста, особенно среди мужского населения. Высокую за болеваемость раком в этих местностях объясняют особенностями питания населения: употреблением в пищу горячих напитков, су шеных и мороженых мясных и рыбных продуктов, травмирую щих слизистую оболочку пищевода и поддерживающих хрониче ский воспалительный процесс. В этих районах отмечен высокий процент хронических воспалительных заболеваний пищевода. В частности, Н. И. Колычева (1963) считает обнаруженный у жителей Казахстана подслизистый фиброз пищевода фактором, предрасполагающим к развитию рака. Ею также высказано пред положение о возможной связи между гип- и анацидным состоя ниями желудочного сока и заболеваниями пищевода у жителей Казахстана в районах, где отмечается повышенная заболеваемость раком пищевода.
По мнению Н. М. Александровой и Л. Н. Иншакова (1973)', больные, у которых выявлены тяжелые формы хронического гаст рита, вероятно, могут быть отнесены в группу лиц с повышенным
101
риском развития предраковых заболеваний пищевода. И. Т. Шев ченко (1973), считает, что при раке во всех случаях обнаружи вается тот или иной «патологический» фон, на котором и в со четании с которым развивается злокачественная опухоль.
Н. П. Напалков и соавт. (1982) указывают: «К 1980 г. удель ный вес рака пищевода в структуре онкологической заболеваемо сти населения СССР снизился до 3,1% (с 4,1% в 1970 г.). Более высокие уровни заболеваемости раком пищевода характерны для жителей сельской местности. Анализ динамики повозрастных по казателей заболеваемости населения СССР раком пищевода сви детельствует об уменьшении частоты рака пищевода для всех возрастных групп как у мужчин, так и у женщин с сохранением более высоких аналогичных показателей для мужчин. Мужчины заболевают раком пищевода в 1,5 раза чаще женщин в расчете на обычный показатель и в 2,6 раза в расчете на стандартизован ный показатель, причем в последнее десятилетие разрыв в уров нях заболеваемости мужчин и женщин увеличивается.
В большинстве союзных республик прослеживается общесоюз ная тенденция к уменьшению частоты возникновения среди на селения рака пищевода, кроме Украинской, Литовской, Латвий ской, Туркменской. Важнее отметить сохраняющиеся по респуб ликам различия грубых показателей заболеваемости раком пище вода: низких — в Молдавской, Грузинской и крайне высоких уров ней — в Казахской и Туркменской ССР».
Макроскопически различают плоский рак с изъязвлением и плоский инфильтрирующий, реже встречается грибовидный и сосочковый.
А. И. Рудерман (1970) в зависимости от особенностей распро странения выделяет четыре варианта опухолей: интраэзофагеального роста; зкстраэзофагеального роста, внутристеночного роста; смешанного роста. В этих четырех вариантах автор различает еще семь направлений.
И.Т. Шевченко и соавт. (1972) с клинико-рентгенологической
иклинико-патологической позиций различают четыре формы: цир- кулярно-склерозирующую, глобулярно-инфильтративную, блюдце- образно-язвенпую, грибовидно-папилломатозную.
С. Ф. Серов (1973) в гистологической номенклатуре и клас сификации опухолей пищевода различает следующие виды злока чественных опухолей.
Э п и т е л и а л ь н ы е опухоли .
А.Впутриэпителиальный рак.
Б.Инвазивный рак
1.Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени
анаплазии).
2.«Базально-клеточный» рак.
3.«Переходно-клеточный» рак.
4.Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, оикоцитарная и др.).
5.Цилиндрома.
6.Мукоэпидермоидный рак.
7.Анапластический, неклассифицированный рак.
102
Первичная карцинома пищевода почти всегда имеет эпидермоидное строение. Однако за последние годы появились сообщения об овсяноклеточном раке. Учитывая, что большинство случаев описано в Японии, нельзя исключить существование географиче
ских |
особенностей распространения этого вида рака [Reid H. |
et al., |
1980]. |
В практической работе рентгенологи используют более простое деление раковых опухолей пищевода на эндофитные, или плоскоинфильтрирующие, экзофитные, чашеподобные и полиповидные. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что в пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро говения, реже — с ороговением и базально-клеточный, еще реже — адеиокарцинома и другие формы. По данным Н. И. Колычевой (1963), у жителей Казахстана преобладают неэпителиальные опухоли (карциносаркома, аденоакантома), а раковые опухоли отличаются меньшей зрелостью.
При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать трахею, дугу аорты, непарную вену, раковые опухоли средней трети — элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту, непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический проток, нижней трети — диафрагму, печень. Метастазирование при раке пищевода наблюдается в 40—60% случаев и происходит в основном соответственно току лимфы. Так, например, при раке нижней трети пищевода закономерным является развитие мета стазов в околокардиальных узлах и по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. Однако наблюдаются случаи, когда метастазы возникают в самых отдаленных об ластях.
При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное мета стазирование опухоли, однако Е. Suskow и соавт. (1962) считают, что истинной причиной появления местных метастазов в стенке пищевода является не распространение злокачественного процес са от первичного узла, а возникновение первичных очагов злока чественного роста единого генеза под влиянием хронического раз дражения слизистой оболочки главным образом алкоголем. По мнению И. Т. Шевченко и соавт. (1972), существуют два совер шенно самостоятельных процесса — лимфогенное метастазирова ние по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить также метастазы Вирхова.
Метастазирование при раке пищевода встречается часто. Дан ные А. И. Пирогова и соавт. (1980) показывают, что у умерших в поздние стадии рака нижней трети пищевода установлена вы сокая (в 3/4 наблюдений) частота метастазирования. В более ран них стадиях метастазы обнаруживают во время операции почти У половины больных, среди умерших в срок до 3 мес после ра дикальных операций не выявленные хирургом метастазы обнару живают у каждого 5-го после наиболее распространенной опера ции — резекции дистальных сегментов пищевода. Среди умерших
103
в срок до 3 мес после лучевого лечения метастазы вне полей об лучения выявлены почти в половине случаев.
Уточненную диагностику рака пищевода проводят по стадиям, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР (1956).
С т а д и я I. Небольшая, четко отграниченная, растущая в просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
С т а д и я II. Опухоль или язва поражает все слои стенки пи щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные метастазы.
С т а д и я III. Обширная опухоль или язва прорастает всю стенку пищевода, переходя на околопищеводную клетчатку, про растания в соседние органы нет. Просвет пищевода очень неболь шой вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует. Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
С т а д и я IV. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение его в одну из соседних полостей с обра зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и от даленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах.
По Международной классификации TNM рак пищевода разде ляют по анатомическим областям.
1.Шейный отдел (верхняя треть).
2.Внутригрудной отдел (средняя треть).
3.Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи щевода) .
Т — первичная опухоль.
Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода.
Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает на рушение перистальтики или подвижности пищевода.
ТЗ — опухоль распространена более чем на одну анатомическую область или близлежащие структуры.
N — лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода. N0 — шейные лимфатические узлы не определяются.
N1 — имеются увеличение смещаемые лимфатические узлы со сторопы поражения.
N2 — имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо положной поражению, или с обеих сторон.
N3 — имеются несмещаемые лимфатические узлы.
Поскольку во внутригрудном и дистальном отделах пищевода опреде лить наличие лимфатических узлов до операции невозможно, в ряле случа ев применяют символ Nx. После операции вносят корректив — Nx — или Nx+.
М — отдаленные метастазы.
МО — нет признаков отдаленных метастазов М] — имеются отдаленные метастазы.
Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа ях характерны. Наиболее часто первым симптомом, но не ранним [Русанов А. А., 1974, и др.] является дисфагия. Характер дисфа-
101
гии может быть различным, но у большинства больных отмечает ся ее медленное нарастание. Раз появившись, дисфагия у боль шинства больных больше не исчезает. Вначале, как указывали
Б. Е. Петерсон и соавт. |
(1974), дисфагия имеет функциональный |
|
характер и обусловлена |
спазмом неизмененных стенок |
пищевода, |
в дальнейшем она носит органический характер и |
возникает |
вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода опухолью. В то же время вначале дисфагия может быть однократ ной и едва заметной, и только спустя некоторое время становится постоянной. По данным А. И. Савицкого (1937), дисфагия наблю дается у 95% больных раком пищевода; такая же частота дисфагии при раке установлена и в наших наблюдениях. По мате риалам В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у 41% больных начальными признаками заболевания являются не дис фагия, а другие симптомы, которые при первой встрече с боль ным трудно связать с патологией пищевода.
Вторым по частоте симптомом являются боли, характер и за кономерность возникновения которых различны: они могут быть кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота при приеме первых глотков пищи.
Более выраженные признаки расстройства глотания отмеча ются при раке верхней трети пищевода. Кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота возникают при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а так же симптомы осложнений — кровотечение, кашель с отхаркива нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др. Рак пищевода, как и другие забо левания, может проявляться нетипичными симптомами и проте кать под видом масок [Рудерман А. И., 1970]. В редких случаях наблюдается биссимптомное (на каком-то этапе) течение рака. Таким образом, распознавание рака пищевода по клиническим симптомам у ряда больных может вызвать трудности, в связи с чем особое значение приобретает рентгенологическое исследование пищевода.
По данным Ю. Е. Березова (1979), рентгенологическое иссле дование играет важную роль в раннем выявлении заболевания, однако правильную и почти 100% диагностику гарантирует толь ко достаточная квалификация рентгенолога, ибо даже при ис пользовании самой современной и сложной аппаратуры именно квалификация врача является решающим фактором.
В настоящее время целесообразно различать рентгенодиагно стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало го) рака размером до 3 см. По данным В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у каждого 5-го больного раком пи-
105
щевода при первом рентгенологическом исследованиия, выполнен ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют. Однако сле дует отметить, что уже первое исследование, выполненное квали фицированным рентгенологом в условиях рентгенотелевидения, как правило, при опухолях размером более 3 см позволяет уста новить диагноз рака и уточнить его протяженность. Диагностика малого рака во всех случаях должна быть комплексной: рентге нологическое исследование и эзофагофиброскопия с биопсией.
Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли обусловливают разнообразную рентгенологиче скую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоянны ми и обязательными для установления диагноза, другие же встре чаются не всегда [Соколов Ю. Н, Рудерман А. И., 1947; Тагер И. Л., 1947; Шевченко И. Т., 1950; Фанарджян В. А., Даниелян Г. А., 1961; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Brombart М., 1956; Candardjis G. et al., 1963, и др.]. К первым отно сятся атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный), нарушение пе ристальтики. Группу непостоянных симптомов составляют суже ние просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров, дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения и др. Особое значение в диагностике рака имеют функциональные симптомы [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X., и др., 1970].
Первые три прямых симптома встречаются при большинстве анатомических форм рака пищевода и при различных их локали зациях. Однако они не исчерпывают всего разнообразия рентге нологической семиотики раковых поражений. Дефект наполнения, как правило, связывают с наличием рака, однако аналогичной картиной проявляются и доброкачественные опухоли. Симптом краевого дефекта наполнения почти полностью теряет свое зна чение при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище вода. Обычно бугристые очертания дефекта тождественны раку, однако при инфильтративном, чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Форма дефекта также зависит от макроскопической поверхности опухоли. Подобная за кономерность относится и к симптому атипичного рельефа слизи стой оболочки, который также является отображением макроско пической поверхности раковой опухоли. Выраженный атипизм внутренней поверхности при экзофитном бугристом раке не имеет ничего общего с подобными изменениями при плоскоинфильтрирующем раке. Наблюдается также подобная выраженность и за кономерность возникновения других симптомов.
Все эти в большинстве своем хорошо известные и подробно описанные симптомы составляют общую рентгенологическую се миотику рака пищевода. В настоящее время особое значение при обретает частная рентгенологическая семиотика отдельных форм и локализаций рака [Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Та-
106
Рис. 47. Прицельная рентгенограмма пищевода в правой косой проекции. Циркулярное сужение VII—IX сегментов (TIX-XI), обрыв складок, в зоне сужения складки слизистой оболочки не определяются — скирр.
гер И. Л., 1947; Каган Е. М., |
1968; Рудерман А. И., 1970; Соко |
лов Ю. Н., Антонович В. В., |
1981], а также дифференциальная |
диагностика его с нераковыми заболеваниями.
Эндофитный, диффузный, плоскоинфильтрирующий рак. Ука занные названия являются синонимами и отражают особенность роста этой формы рака: плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирую щая его стенку по протяжению, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая семиотика эндофитного, нлоскоинфильтрирующего рака непосредственно свя зана с патологоанатомическими особенностями этой формы опу холи. При эндофитном раке никогда не выявляются центральный дефект наполнения и симптом обтекания. В большинстве случаев нлоскоинфильтрирующего рака отсутствует также краевой дефект наполнения.
Больных обычно направляют на рентгенологическое исследова ние в тот период развития рака, когда уже выявляется цирку лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. При эндофитном раке контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность дефекта наполнения при раке не превышает 5—7 см. В то же время у
107
Рис. 48. Рентгенограммы пищевода в условиях пневморельефа в правой косой проекции. Цирку лярное сужение просве та III—IV сегмента. Ри гидность складок слизи стой оболочки, контуры пищевода относительно ровные — плоскоклеточ ный ороговевающий рак.
пожилых больных в силу индивидуальных особенностей организ ма, а также вследствие роста раковой опухоли патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пище вода.
Вдиагностике рака пищевода не меньшее, а у ряда больных первостепенное значение имеет изучение состояния пневморелье фа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования (рис. 47). Однако чаще при эндофитном раке соответственно сужению про света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости—«голое плато» (рис. 48), по аналогии с подобны ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно сти невозможно.
Влитературе при выявлении рака пищевода важную роль от водят выпадению перистальтики, придавая этому симптому иног да первостепенное значение. Однако, учитывая накопленный прак тический опыт, следует более сдержанно оценивать значимость этих изменений. Известно, что до тех пор, пока раковая инфиль трация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой, ригидность стенки не выявляется, следовательно, этот симптом не имеет значения для выявления ранних форм рака. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки, в подобных случаях только при тща-
108
тельном многопроекционном исследовании можно определить этот симптом. Следует заметить, что в выявлении ригидности стенки на небольшом протяжении преимущества имеет рентгенокинематографпя, а в последние годы — видеомагнитная запись и серий ная крупнокадровая флюорография. Нам удавалось определять инфильтрацию стенки на протяжении 1,5 см.
Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи щевода; в зависимости от локализации опухоли и характера пи тания больного часто развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение. Чем дистальнее в пищеводе ло кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как это бывает при рубцовых стенозах. На месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенька — подрытость контура. Наличие этого симптома практически полностью исключает необходимость проведения дифференциальной диагно стики с нераковыми заболеваниями. Именно при эндофитной фор ме рака этот симптом имеет важное диагностическое значение.
Нередко переход суженного участка в расширенный или неиз
мененный |
происходит плавно за счет присоединившегося спазма, |
в связи с |
чем возникают значительные трудности в диагностике. |
В подобной ситуации особое значение приобретают видеомагнит ная запись и серийная крупнокадровая флюорография, преиму щества которых при изучении быстротекущих процессов неоспо римы. При покадровом просмотре удается выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что в процессе исследо вания у каждого больного контуры изменяются 2—3 раза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стен ках пищевода.
Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления и др.) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.
Необходимо помнить, что рентгенологическая картина у одно го и того же больного раком пищевода в процессе исследования меняется в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь тической волны и др.
Экзофитный узловатый рак. Опухоль, относящаяся к этому типу, имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли, а сле довательно, и различимые макроскопические границы ее роста. Основными рентгенологическими симптомами, как и при эндофитном раке, являются атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше выявляемый в условиях пневморельефа, и дефект наполнения. Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу холи: чем более бугриста опухоль, тем более выражен атипизм
109
Рис. 49. Прицельные рентгенограммы пищевода. Краевой дефект наполнения по задней стенке VII—IX сегментов (TIX-XI) пищевода с бугристыми кон турами, по передней стенке — эпифренальный дивертикул.
внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про хождения.
Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото бражением бугристой поверхности опухоли (рис. 49). Аперистальтическую зону при экзофитном раке выявить значительно труд нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, следовательно, ригидный участок стенки пе рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки.
Другие симптомы при экзофитном узловатом раке по сравне нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет со храненной эластичности остальных стенок. Подобный симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. У большинства больных на границе дефекта наполнения
110