3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 8. Раны, раневой процесс

КРАТКИЙ ОБЗОР УЧЕНИЯ О РАНАХ

«Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран».

С.С.Гирголав

История лечения ран и раневой инфекции относится к числу наиболее древних разделов медицины и уходит своими корнями в глубину веков. Еще в доисторические времена осуществляли лечение ран и различных повреждений, полученных на охоте и во время военных столкновений.

Знакомство с историей хирургии показывает, что за 3000 лет до н. э. египетские врачи использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ. В Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачейхирургов, сопровождавших войска, то есть зародилась военно-полевая хирургия как специальность.

Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах отец медицины Гиппократ (460-377 гг. до н. э.). С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятие первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Им же впервые был применен металлический дренаж для дренирования ран и заложены основы гнойной хирургии.

Наиболее крупными представителями медицины Древнего Рима были Цельс (I в. н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). Цельс первый предложил для перевязки сосудов применять лигатуру, использовал при лечении ран свинцовые дренажи. Клавдий Гален применял наложение швов на рану и бронзовые трубки для дренирования. Однако он считал нагноение обязательной составной частью процесса заживления раны (заживление через нагноение), смешивая осложнение с процессом излечения.

Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важных принципах лечения ран: вскрытии гнойного очага, дренировании раны и наложении швов. Они знали также о заживлении с нагноением и без нагноения. Однако практические врачи того времени эти принципы применяли редко. Широкое распространение получило прижигание ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения тех осложнений при ранениях, которые мы называем инфекционными. В дальнейшем раны лечили под повязками с различными маслами, вином, мазями и др.

В Средневековье господствовали те же методы лечения ран, что и в древние времена, - прижигание каленым инструментом и кипящим маслом, лечение различными мазями. В эпоху Позднего Средневековья они получили даже большее распространение в связи с появлением огнестрельного оружия, резко изменившего характер боевых травм. Раны стали более тяжелыми и чрезвычайно часто нагнаивались. Причиной такого явления считали «отравление» тканей порохом и свинцом и боролись с этим путем выжигания раны.

Развитию учения о ранах способствовали многочисленные войны XVII-XIX веков

–«травматические эпидемии», по определению Н.И.Пирогова. Основу современного учения о ране были заложены французскими хирургами во время кровавых событий Великой Французской революции и военные компании Наполеона Бонапарта конца XVIII

–начала XIX века (П.-Ж.Дезо, Д.-Ж.Ларрей, Г.Дюпюитрен). Знания хирургов значительно обогатились после русско-турецкой войны (1854-1855 гг.) и балканских войн 70-х годов, в которых принимали участие почти все европейские страны.

П.-Ж.Дезо одним из первых стал широко рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани, считая это основным принципом хирургической обработки.

Сторонником рассечения и иссечения ран был также Д.-Ж.Ларрей, ученик П.-Ж.Дезо. Кроме того, во время египетской компании Наполеона он применил первичный шов при ранениях груди. Несмотря на то, что Д.-Ж.Ларрей придерживался взглядов П.-Ж.Дезо о целесообразности рассечения и иссечения ран, он вынужден был очень часто ампутировать конечности из-за боязни смертельных гнойных осложнений.

Большое значение для развития военно-полевой хирургии и учения о ране имела деятельность Н.И.Пирогова, который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненым, блестяще подтвердившиеся во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и являющиеся основопологающими до настоящего времени, но также ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И.Пирогов выдвинул принцип «сберегательного лечения» ран, который заключался в резком сокращении показаний к первичным ампутациям и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. На первое место выдвигались покой раны, иммобилизация раненого участка и всей конечности и рассечение раны как метод лечения гнойных осложнений.

К середине ХIХ века были обоснованы главные принципы лечения ран:

1.Необходимость широкого рассечения раны и иссечения нежизнеспособных тканей.

2.Целесообразность хорошего дренирования ран.

3.Ускорение заживления раны при наложении швов.

Эти принципы и в настоящее время лежат в основе лечения почти любой раны. Однако в доантисептическую эпоху перечисленные принципы активного лечения ран не могли найти широкого применения, так как в то время все усилия хирургов сводила на нет раневая инфекция.

Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в ХIХ веке антисептики и асептики, связанное с именами И.Земмельвейса, Дж.Листера, Т.Бильрота, Э.Бергмана и К.Шиммельбуша, что стало возможным благодаря научным открытиям в микробиологии (Л.Пастер, Р.Кох, П.Эрлих и др.). К концу ХIХ века были разработаны методы бактериологического контроля, позволявшие идентифицировать практически любых возбудителей раневой инфекции.

Значителен был и прогресс в изучении раневого процесса. Благодаря работам Е.Ю.Конгейма, Ф.Маршана и Ф.Реклингхаузена, К.Тирша, Г.Тильманса к концу ХIХ века сложилась стройная концепция течения раневого процесса и общей реакции организма на инфекцию – учение о лихорадке. Учением о фагоцитозе И.И.Мечников фактически заложил теоретическую базу общей терапии раненых.

Необходимо подчеркнуть еще один очень важный момент. Именно в это время, на исходе ХIХ века, в учении о ране начинает постепенно выделяться особая глава – учение о гнойной ране. Как видно из трудов М.Я.Преображенского, Н.В.Склифосовского, Л.П.Пелехина, появляется термин «инфицированная» рана или «гнойная» рана, даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. Этот факт очень важен, потому что длительное время хирурги по сути не различали инфицированную и неинфицированную раны. Вместе с тем уже Н.И.Пирогов в севастопольскую кампанию широко применял рассечение гнойных ран и рекомендовал наложение вторичных швов на гранулирующую рану.

В конце ХIХ века был сделан еще один шаг на пути активного хирургического лечения ран. В 1897 г. П.Л.Фридрих в экспериментах на животных, изучив закономерности микробной инвазии при открытых повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает вглубь тканей не сразу, а через 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, ее можно зашивать и получить заживление первичным натяжением. Так впервые были обоснованы ранняя хирургическая обработка

раны по типу иссечения и идея «стерилизации раны ножом». В дальнейшем эти исследования явились основой для введения в практику иссечения раны и наложения швов.

В ходе первой мировой войны обработка ран по П.Л.Фридриху окончательно получила права гражданства, были также разработаны открытые методы лечения ран по Райту и Каррелю-Дакену. Метод Райта состоял в том, что после хирургической обработки рану рыхло выполняли тампонами, обильно смоченными гипертоническим раствором хлорида натрия. Вследствие разницы осмотического давления раствор создает ток жидкости из раны в повязку, осуществляя тем самым «промывание» раны. Метод Карреля-Дакена, известный под названием метода непрерывного орошения раны, также состоял в хирургической обработке раны, после чего раневую полость дренировали системой специальных трубок с боковыми отверстиями, рыхло тампонировали марлей и длительно промывали жидкостью Дакена (раствор хлорной извести). Орошением раны стремились подавить инфекцию и удалить раневое отделяемое. В дальнейшем рана заживала вторичным натяжением, или, как рекомендовал А.Каррель, на нее накладывали вторичные швы. Применение швов значительно сокращало сроки лечения, однако в первую мировую войну оно не получило широкого распространения, так как, боясь инфекции, большинство хирургов продолжало лечить раны открытым методом. Первичный шов применялся только при ранениях головы, груди, живота и частично суставов.

Стремившиеся к активному лечению ран хирурги должны были решать теоретические вопросы, в первую очередь касавшиеся определения зон повреждения и границ хирургической обработки, сроков развития раневой инфекции и степени ее распространения. На основании детальных гистологических исследований Борст (1917) впервые выделил три зоны повреждения при огнестрельном ранении: 1) пулевой канал с отделившимися участками тканей и с инородными включениями; 2) зона травматического некроза участков тканей, еще не отделившихся от оставшейся макроскопически неповрежденной ткани; 3) зона молекулярных сотрясений. Принципиально новым являлось описание зоны молекулярных сотрясений, что фактически в корне изменяло взгляд на заживление огнестрельной раны.

После окончания первой мировой войны усилия хирургов были сосредоточены в основном на изучении раневого процесса, поиске новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствовании методов хирургической обработки и лечения ран. Были заложены основы морфологии, бактериологии и иммунологии раневого процесса, разработана классическая модель раны (Дж.Сандисон, Е.Кларк).

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. советские военные хирурги накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран. Были уточнены терминология и содержание понятия «хирургическая обработка раны».

Операция хирургической обработки раны включала в себя как широкое рассечение раны, удаление сгустков крови и инородных тел, так и иссечение нежизнеспособных тканей. Основной целью хирургической обработки стала не «стерилизация раны хирургическим путем», а удаление субстрата для развития инфекции – некротических тканей.

Если вмешательство является первым после ранения, то его называют первичной хирургической обработкой. В случае, когда операция предпринимается по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), ее обозначают как вторичную хирургическую обработку.

Полученный советскими военными хирургами опыт по объему и глубине являлся совершенно уникальным. Советскими хирургами в период Великой Отечественной войны была создана стройная система лечения ран, основу которой составляет оперативное лечение, включающее первичную или вторичную хирургическую обработку раны и быстрейшее ее закрытие при помощи вторичных швов и ранних восстановительно-

глублежащих тканей и внутренних органов и характеризующееся болью, зиянием и кровотечением.

Таким образом, признаками раны являются:

зияние (наличие дефекта покровов);

кровотечение;

боль;

Рана может ограничиться кожной ссадиной или, вследствие повреждения соседних тканей, иметь значительное распространение их в глубину, или даже достигать полостей организма. Края раны более или менее зияют в зависимости от эластичных свойств поврежденных тканей, причем концы поврежденных сосудов, мышц, сухожилий и нервов уходят в глубину раны. Раны внутренних органов (печени, почек и др.), которые лишены эластических элементов зияют незначительно.

Среди местных проявлений, помимо зияния раны, отмечается кровотечение. Чем острее предмет, разделяющий ткани, тем сильнее кровоточит рана, потому что поврежденные мелкие сосуды перерезаются гладко. При размозженных ранах кровотечение менее значительное. При колотых и неосложненных огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение возникает лишь из капилляров и поврежденных тканей. Кровотечения из паренхиматозных органов имеют характер капиллярных и могут повлечь за собой значительную кровопотерю, величина которой нередко недооценивается.

Чем быстрее действует ранящая сила, тем умереннее связанная с нею боль. Огнестрельные ранения из-за большой скорости возникновения сопровождаются умеренной болью. Раны в области лица, кисти, промежности и половых органов, в силу богатой иннервации, наиболее болезненные. Боль обычно имеет жгучий характер, и интенсивность ее возрастает или уменьшается синхронно с частотой пульса. Обычно уже ко 2-3-му дню она исчезает полностью. Если боль в ране после ее полного стихания возникает вновь, следует думать о начинающейся раневой инфекции.

Вране различают:

края

стенки

дно

раневой канал.

Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения (повреждающего фактора). При этом зоны раневого дефекта существенно различаются при неогнестрельных и огнестрельных ранах.

При неогнестрельных ранах выделяют следующие зоны повреждения тканей:

1)зона раневого канала;

2)зона первичного некроза: размер зависит от поражающих факторов (вид, свойства материала, острота, сила, скорость, направление удара и особенности анатомического строения тканей);

3)зона вторичного некроза: возникает при развитии инфекционных осложнений, нарушении кровообращения и иннервации тканей.

При огнестрельных ранениях, в соответствии с классическими представлениями Борста (Borst), выделяют следующие три зоны повреждения тканей:

Первая - зона раневого канала. Она представляет собой травматический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей.

Вторая – зона первичного травматического некроза. Она расположена к периферии от раневого канала и состоит из тканей, полностью потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и последующим размозжением тканей или физиологическим разобщением с

живыми тканями вследствие повреждения сосудов и нервов в момент воздействия временной пульсации полости.

Третья – зона молекулярного сотрясения. Ее особенность заключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются выраженным полиморфизмом. Наряду с преимущественно принципиальными изменениями здесь имеют место необратимые расстройства, дающие начало вторичному некрозу.

Основным фактором патогенеза расстройств в зоне молекулярного сотрясения является гипоксия тканей. Для тяжелых ранений характерна гипоксия вследствие шока, гиповолемии, кровопотери. В этой зоне ткани в момент ранения в основной своей массе жизнеспособны и их общая структура сохранена, однако их жизнедеятельность представляется резко нарушенной (местный ступор по Н.И.Пирогову). Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными, часть тромбируется впоследствии из-за повреждения интимы при сотрясении. Из-за нарушения иннервации наступает расширение прекапилляров и капилляров, развивается агрегация эритроцитов и стаз с последующим возможным тромбозом. Возникают явления некробиоза и развиваются мелкие очаги некроза («диссеминированный некроз» по С.С.Гирголаву). Этот вторичный или последующий некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны, а иногда и судьбу самого раненого.

Таким образом, зона молекулярного сотрясения имеет чрезвычайно важное значение в патологии огнестрельной раны.

В свою очередь зона молекулярного сотрясения разделяется еще на три зоны:

1. Зону контузии, или вторичного некроза, ткани которой могут восстановиться или погибнуть вследствие нарушения кровообращения в зависимости от правильности и своевременности проводимых лечебных мероприятий. Макроскопически имеются частично поврежденные ткани, кровоизлияния. Микроскопически, наряду с нормальной структурой тканей, имеются значительные участки с нарушением микроструктуры тканей, излившейся кровью в межклеточные пространства.

2. Зону собственно молекулярного сотрясения. Макроскопически ткани не изменены, имеются только умеренные микроскопические нарушения клеточной структуры. Эта зона, как правило, полностью восстанавливает свою жизнеспособность.

3. Зону физиологических нарушений. Характеризуется нарушением физиологических функций. Структура тканей не изменена.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

Классификация ран проводится по многим признакам.

1.По обстоятельствам (с учетом причины) повреждения:

- хирургические (операционные); - боевые; - случайные (травматические).

2.По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего

агента:

- колотые; - резаные - рубленые

- ушибленные - размозженные;

- скальпированные; - рваные; - укушенные;

- отравленные;

-огнестрельные;

-смешанные.

В свою очередь огнестрельные раны различают по характеру ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные поражения и др., а также по распространенности и объему поврежденных тканей: с малой зоной повреждения и с большой зоной повреждения.

3.По характеру раневого канала:

- сквозные; - касательные; - слепые.

4.По отношению к полостям тела:

-непроникающие (повреждения ограничиваются стенкой полостей);

-проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов.

5. В зависимости от наличия в ране микробной флоры:

-асептические (только операционные раны);

-бактериально загрязненные (контаминированные – все случайные раны);

-инфицированные (гнойные).

Асептичными считают раны, нанесенные при «чистых» операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет совсем, или они присутствуют в очень небольшом количестве.

Все раны другого характера — огнестрельные, случайные, после контаминированных и «грязных» оперативных вмешательств— обязательно с момента своего возникновения содержат микроорганизмы, то есть такие раны являются бактериально загрязненными.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в

дальнейшем, чаще всего в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования.

Микробное загрязнение раны следует отличать от раневой инфекции. Инфицированной (гнойной) рану считают тогда, когда в ране появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Считается, что для развития раневой инфекции необходимо бактериальное загрязнение, превышающее 105 КОЕ на 1г ткани. Однако, в случае снижения иммунитета, переохлаждения, нарушения питания, анемии, наличия благоприятной среды для размножения микроорганизмов в ране (инородные тела, гематомы, некротические ткани и т.п.) гнойный процесс может вызвать и меньшее количество микробов.

Гнойные раны, в свою очередь, в зависимости от происхожнения разделяются на первично-гнойные (то есть образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., некрэктомии, разведения краев операционной раны в связи с нагноением) и вторично-гнойные (посттравматические), к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления.

6.В зависимости от локализации поражения:

- ранения мягких тканей; - ранения с повреждением кости (открытые переломы);

- с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов.

7.По числу ранений у одного пострадавшего:

-одиночные;

-множественные;

-сочетанные;

-комбинированные.

Сочетанные ранения – это ранения разных областей тела, причиненные одним

ранящим снарядом (например, торакоабдоминальное ранение).

Комбинированные поражения – это повреждения, вызванные воздействием нескольких поражающих факторов разной природы (термический ожог и ранение, ранение и радиационное повреждение).

8.По анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

9.По клиническому течению:

-неосложненные;

-осложненные.

Осложнения ран различают в зависимости от времени после ранения. Ранние осложнения: шок, кровотечение, острая кровопотеря, анемия. Поздние осложнения: нагноение ран, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция – сепсис, анаэробная инфекция, столбняк.

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается раневой

процесс - сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

Раневой процесс, как процесс заживления раны, представляет собой активную защитно-приспособительную, биологически целесообразную реакцию организма, направленную на компенсацию нарушений, вызванных повреждением, и на ликвидацию раневого дефекта. В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану и прилегающих к ней, - соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной. Важнейшая роль принадлежит форменным элементам крови. В связи с этим в патогенезе раневого процесса находят отражение проблемы воспаления, регенерации, антителообразования, химии биологически активных веществ и многие другие.

Раневой процесс представляет собой сочетание местных последовательных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций (нарушение функций нервной и эндокринной систем, шок, кровопотеря и т. д.).

В патогенезе раневого процесса повреждение может рассматриваться как раздражитель, вызывающий цепь ответных общих и местных реакций организма. Такими раздражителями в ране являются: механически повреждающий агент, поврежденные ткани и продукты их распада, раневая микрофлора и продукты ее жизнедеятельности.

Действие травмы:

прямое (местное) - образование мертвых и омертвевающих тканей, кровотечение из разрушенных сосудов, повреждение нервной ткани.

непрямое (отраженное) - влияние местного очага на центральную нервную систему, изменение ее функционального состояния и как результат этого – развитие шока.

Общие реакции организма в неосложненных случаях укладываются в две фазы.

В I фазе (1-4-е сутки после травмы) усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена и выявляются нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов, угнетается физиологическая регенерация. Начальными механизмами этой стадии является возбуждение симпатического отдела нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов.

Во II фазе (4-10-е сутки после ранения) преобладает влияние парасимпатического

отдела вегетативной нервной системы, повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин.

Факторы, влияющие на течение раневого процесса Общие:

Возраст

Состояние питания

Иммунный статус

Сопутствующие заболевания

Нарушения гомеостаза

Приём медикаментов

Послеоперационные осложнения

Качество общего лечения

Местные:

Трофические расстройства в зоне повреждения

Травматизация тканей

Степень микробного загрязнения

Качество местного лечения раны

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Существует несколько классификаций раневого процесса: E.Howes (1929), И.Г.Руфанова (1954), С.С.Гирголава (1956), R.Ross (1968) и другие.

В практической деятельности большинство отечественных врачей и исследователей придерживается классификации раневого процесса, предложенной М. И. Кузиным (1977):

I фаза - фаза воспаления, разделяющаяся на два периода:

1.период сосудистых изменений;

2.период очищения раны от некротических (погибших) тканей;

II фаза – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идут образование грануляций, выполнение ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают определенные процессы.

I фаза раневого процесса – фаза воспаления. Повреждающий фактор вызывает спазм мелких сосудов в зоне его действия. В результате этого развивается местная гипоксия тканей, которая приводит к повышению проницаемости лизосомных мембран. Ферменты лизосом начинают проникать в клетку и в межклеточное пространство. Лизосомные ферменты, воздействуя на тучные клетки, вызывают их дегенерацию, что приводит к высвобождению из них гистамина, под действием которого наступает расширение просвета сосуда и замедление кровотока в мелких венах и капиллярах, развивается гемостаз, приводящий к гиперемии. Дегенерация и некроз клеточных элементов, усиленный обмен веществ и образование продуктов неполного распада в очаге воспаления ведут к увеличению количества молекул в нем, что способствует повышению осмотического давления в тканях. Повышение осмотического давления способствует выходу тканевой жидкости в межклеточное пространство, а это вызывает образование отека тканей. Расширение просвета сосудов и замедление скорости кровотока в них

сопровождается перераспределением форменных элементов крови. Особенно резко меняют свое положение лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. Они скапливаются около сосудистой стенки и вскоре, в связи с нарушением ее проницаемости, выходят за пределы сосуда в ткани вместе с жидкой частью крови и по межтканевым промежуткам доходят до зоны раздражения, инфильтрируя их. Развивается лейкоцитарная инфильтрация и отек тканей (Рис. 4).

Описанные процессы, развивающиеся в очаге воспаления, приводят к экссудации.

Виды экссудата раны:

-Серозный (содержит белок и не содержит форменных элементов)

-Фибринозный (содержит большое количество фибрина, выпавшего на ткани)

-Гнойный (содержит большое количество погибших лейкоцитов)

-Геморрагический (содержит большое количество эритроцитов)

-Ихорозный (содержит гнилостную микрофлору)

Серозный и фибринозный экссудат присутствует в асептических ранах.

Вэтой фазе наряду с экссудацией происходит и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей.

Впроцессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие:

1)аутолизаты, т. е. продукты распада клеток. Их причисляют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим углеводы;

2)гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоцитов;

3)некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды. Образующаяся в очаге воспаления молочная кислота ускоряет действие аутолитических ферментов.

Длительность фазы воспаления составляет в среднем 4-5 суток.

II фаза раневого процесса – фаза регенерации - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. На 2-3 день после ранения начинается период развития грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. Главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты. Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров. Вследствие пролиферации фибробластов грануляционная ткань приобретает упорядоченную структуру, в которой различают:

-лейкоцитарно-некротический слой

-слой сосудистых петель

-слой вертикальных сосудов

-созревающий слой

-слой горизонтальных фибробластов

-фиброзный слой

Основные функции грануляционной ткани – заместить дефект ткани, синтез коллагена, синтез мукополисахаридов.

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьшение ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань. Особенности строения тканей очага воспаления определяют характер и быстроту регенерации: ткани со сложным строением и высокодифференцированной функцией (нервная, паренхиматозные органы, мышцы и др.) менее способны к регенерации и дефекты их обычно заполняются рубцом; ткани более простого строения, выполняющие простые функции, более способны к регенерации (соединительная ткань, покровный