3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 1. Организация работы хирургического отделения и операционного блока
..pdfТема 1. Устройство, оборудование и оснащение хирургического отделения. Работа в хирургическом отделении. Предупреждение внутрибольничной инфекции.
Цель практического занятия — ознакомить студентов с устройством, оборудованием и оснащением хирургического отделения и основными принципами предупреждения внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.
Студенты должны знать: устройство, оборудование и оснащение основных структурных подразделений хирургического отделения: приемного отделения, операционно-перевязочного блока, палат, поста медицинской сестры, процедурного кабинета, вспомогательных диагностических и лечебных кабинетов, помещений для медицинского персонала, помещений хозяйственного и гигиенического назначения, определение понятия «внутрибольничная инфекция», основные принципы и меры, направленные на предупреждение развития внутрибольничной инфекции.
Студенты должны освоить следующие практические навыки и умения:
ориентироваться в расположении функциональных подразделений хирургического учреждения, соблюдать принципы работы, предупреждающие распространение внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении, проводить уборку помещений чистого и гнойно-септического хирургического отделения, кварцевание (ультрафиолетовое облучение) помещений хирургического отделения, сбор и дезинфекционную обработку использованных шприцев, по инструкции готовить рабочие растворы дезинфицирующих и моющих средств.
Структура приемного покоя хирургического отделения
Хирургическое отделение состоит из нескольких структурных подразделений: приемного отделения (покоя), операционно-перевязочного блока, палат, постов медицинских сестер, процедурного кабинета, вспомогательных лечебно-диагностических кабинетов, помещений для медицинского персонала (ординаторская для врачей, кабинет заведующего отделением, сестринская комната, комната для младшего медицинского персонала), помещений хозяйственного и гигиенического назначений.
Приемное отделение (приемник) предназначено для приема и обследования пациентов, доставленных машиной скорой помощи, направленных лечебнопрофилактическими учреждениями или обратившихся самостоятельно (самотеком) в хирургическое отделение. Оно состоит из комнаты (зала) ожидания, поста дежурного фельдшера (медицинской сестры), смотровых комнат, перевязочной, санитарного пропускника, комнат для дежурных хирургов, медицинских сестер, младшего медицинского персонала и др. Кроме того, в приемное отделение могут входить диагностические кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, сонографии (ультразвукового исследования), а также клиническая лаборатория (экспресс-лаборатория).
Вкрупных больницах в составе приемного отделения имеются операционная, травматологический кабинет, провизорная палата, манипуляционная и др.
Прием больных осуществляют дежурный хирург (в крупных отделениях неотложной хирургии — бригада хирургов из 3 — 4 чел.), дежурный фельдшер и санитар. Каждый из них имеет четкий круг функциональных обязанностей.
Все помещения приемного отделения оборудуются в соответствии с их назначением.
Вкомнате ожидания для родственников и близких пациента стоят стулья, диван. Рядом должен быть туалет. Пост дежурного фельдшера состоит из стола и стула, настольной лампы, шкафа для медицинской документации, оборудован телефоном и другими видами связи с операционным блоком, лабораторией, диагностическими и другими кабинетами, оснащен в необходимом количестве медицинскими картами стационарного больного, бланками для направления на лабораторные и аппаратные методы исследования, журналами для регистрации обращений, госпитализации и отказов в госпитализации в хирургическое отделение, а также журналом сообщений в органы внутренних дел и санэпидстанцию. На посту дежурного фельдшера (медицинской сестры) должен быть шкаф
с необходимым для оказания первой помощи набором лекарственных препаратов, аппарат для измерения артериального давления, медицинские термометры, весы для измерения массы тела больного и ростомер, средства для транспортировки больных (носилки-каталка, кресло-каталка), источник кислорода. В отдельной комнате находится сейф с медикаментами списка А (с ядовитыми и сильнодействующими препаратами).
Смотровые кабинеты оборудованы кушетками, столом, стульями, раковинами со сливом, кранами с горячей и холодной водой, мылом, полотенцем, вешалками. В одной из смотровых комнат должно быть гинекологическое кресло. В перевязочной (в центре) должен стоять перевязочный стол, а у стены — стол для стерильного материала (салфеток, шариков, пеленок) и инструментов, тумбочка для стерильных шприцев и игл, шкафы для лекарственных препаратов и антисептических средств, отдельно — набор противошоковых средств, набор инструментов для выполнения перевязок и мелких операций, набор инструментов для трахеостомии, сейф для хранения сильнодействующих веществ и наркотических анальгетиков, штатив для внутривенных инфузий, жгуты резиновые для остановки кровотечения, сыворотки и планшеты для определения группы крови, почкообразные лотки и ведро с крышкой для сбрасывания отработанного материала, раковина со сливом, краны с горячей и холодной водой, мыло, полотенце.
Санпропускник включает в себя ванную и душевую, оборудованные для мытья больных стоя и сидя, туалет, топчан (кушетку), раковину со сливом, краны с горячей и холодной водой. Кроме того, должны быть шкафы для хранения запасов чистого белья, пеленок, полотенец, шкафы для одежды больных, подкладные судна, приспособления для постановки клизмы, средства для санитарной обработки больных, в том числе и на случай выявления педикулеза, бритвы для удаления волос, емкости с дезинфицирующими растворами.
Руководит работой приемного отделения заведующий приемным отделением (врачхирург), в ночное время — старший хирург дежурной бригады хирургов. После регистрации и обследования (заполняют медицинскую карту стационарного больного) больного транспортируют или сопровождают в санпропускник, где медицинская сестра и младшие медицинские работники выполняют санитарную обработку по следующей схеме:
1)осматривают волосистую часть головы и кожные покровы больного, при необходимости сбривают волосы (при выявлении педикулеза) и производят дезинсекцию;
2)при отсутствии противопоказаний проводят гигиеническую ванну, душ или обтирают (обмывают) больного, стригут ногти, волосы и т.д.;
3)переодевают больного в чистое больничное нательное белье и одежду (халат или пижама, тапочки).
По продолжительности санитарная обработка не должна длиться более 15 — 20 мин, при этом обязательно присутствует медицинская сестра.
Больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии по указанию врача направляются в отделение реанимации или операционную без полной санитарной обработки (важен фактор времени для оказания помощи). В таких случаях санитарная обработка проводится частично или в послеоперационном периоде после стабилизации состояния больного.
Переодевая больного, осматривают его одежду и белье. Если белье чистое, его складывают в мешок и сдают на хранение. Если у больного устанавливают инфекционное заболевание, белье закладывают в бак с хлорамином на 2 ч, после чего направляют в специальную прачечную. Список вещей составляют в двух экземплярах: один из них кладут в мешок с одеждой, а другой приклеивают к медицинской карте стационарного больного и при выписке по его предъявлению получают для пациента вещи.
Все данные по обработке госпитализируемого больного следует записать в медицинскую карту, чтобы палатная медицинская сестра при необходимости могла через 5
—7 сут повторить санитарную обработку.
Документы и ценности поступающих больных принимают и временно складывают в несгораемый шкаф под ответственность кладовщика приемного отделения.
Вприемном отделении больному измеряют температуру, артериальное давление, рост, окружность грудной клетки, взвешивают. Все полученные данные также заносят в медицинскую карту стационарного больного.
Больной из приемного отделения после постановки диагноза поступает в палату хирургического отделения или сразу в операционную.
Работники приемного отделения обязаны ознакомить больного с режимом дня и внутренним распорядком лечебного учреждения, сообщить о днях и часах, отведенных для посещения родными и близкими, ответить на интересующие его вопросы.
Устройство и организация работы операционно-перевязочного блока
Операционно-перевязочный блок — это комплекс основных и вспомогательных помещений, предназначенных и оборудованных для выполнения хирургических операций, сложных диагностических исследований и перевязок больных. В него входят операционный блок (основные и вспомогательные помещения для выполнения операций) и перевязочные (чистые и гнойные). Основными помещениями операционного блока являются операционные (залы, где выполняют операции), предоперационные (для мытья рук персонала перед операцией и смены одежды), стерилизационные (комнаты для мытья
истерилизации инструментов, хранения запасов стерильного белья и перевязочного материала).
Всовременных больницах могут быть также наркозная (комната для подготовки аппаратуры для наркоза и введения больного в наркоз) и аппаратная (комната для размещения контрольно-диагностической аппаратуры). Все эти помещения должны последовательно сообщаться между собой через шлюзы согласно зонам стерильности (см. подразд. «Зоны режима в операционном блоке»).
Операционные залы непосредственно сообщаются с предоперационными широкими дверными проемами. Предоперационная является как бы предбоксом для операционной. Наркозная также соединена широким дверным проемом с операционной. Операционные залы соединяются со стерилизационной только широким окном, через которое операционная медицинская сестра берет необходимые для операции стерильные инструменты. Аппаратная непосредственной связи с операционной не имеет. Графическое изображение показателей жизненно важных органов больного проецируется в операционной на дисплее.
Все эти помещения оборудованы в соответствии с их назначением. Операционная должна быть оснащена самым необходимым для проведения операции (рис. 1.1 и 1.2). Здесь должны стоять операционный стол, на котором будет находиться больной, большой инструментальный стол для размещения стерильных инструментов и других необходимых для операции приспособлений и материалов' (сшивающих аппаратов, трубок, наконечников для электроотсоса и т.д.), передвижной операционный стол медицинской сестры для размещения инструментов, подставки для биксов со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом, столы для флаконов с антисептическими растворами и обезболивающими средствами (новокаин), тазы с подставками для сбрасывания отработанного материала (шариков, тампонов и т.д.), электроотсос, наркозный аппарат, штативы для внутривенных инфузий, столик анестезиологов, столики (приставные) для верхних конечностей больного, набор валиков для придания соответствующего положения пациента на столе и др. Операционная должна надежно снабжаться электроэнергией и кислородом (по трубопроводу) для обеспечения жизни больного во время операции. Освещение операционного поля обеспечивается бестеневой лампой, вмонтированной в потолок, и лампами бокового освещения. Для вентиляции воздуха используются установки для кондиционирования воздуха, фильтры которых улавливают микроорганизмы. В современных больницах в операционных используются кабины с ламинарным потоком стерильного воздуха в зону операции («сверхчистые» операционные).
Впредоперационной должны быть три-четыре специальных раковины с кранами для мытья рук перед операцией, тазы на подставках для обработки рук антисептическими
растворами, вешалка, полиэтиленовые фартуки, бахилы, стерильные щетки в стерилизаторе, пинцет в дезинфицирующем растворе для взятия стерильных щеток, песочные или электрические часы, зеркало, столик для флаконов с дезинфицирующими растворами.
В стерилизационной должны находиться несколько сухожаровых шкафов для стерилизации инструментов, раковины с кранами горячей и холодной воды, щетки, моющие вещества для мытья инструментов, барабаны со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом. (Операционное белье и перевязочный материал стерилизуются централизованно в автоклавной больницы и доставляются в операционный блок.)
Вспомогательными помещениями являются помещения для медицинского персонала, материальная, инструментальная, санузел, помещение для хранения предметов уборки.
Помещений для медицинского персонала может быть несколько: комната для переодевания медицинского персонала (обеспечена шкафчиками для хранения одежды), комната дежурного медицинского персонала (операционных сестер и санитарок, осуществляющих круглосуточные дежурства по неотложной хирургии), комната для персонала анестезиологической службы (чаще всего совмещается с комнатой дежурного медицинского персонала), комната старшей операционной медицинской сестры (для хранения запасов инструментов, аппаратов, приборов и т.д.).
Выделяют материальную комнату для хранения и подготовки операционного белья и перевязочного материала к стерилизации, а так- . же хранения запасов инфузионных растворов, антисептических растворов, препаратов для местного обезболивания. Инструментальная — это комната для хранения инструментов для текущей работы операционной. Чаще ее совмещают с материальной комнатой.
Для медицинских работников операционного блока предназначены отдельные санузел-туалет и душ. В современных больницах предусмотрены санпропускники для санитарной обработки медицинского персонала, принимающего участие в операции. В нем медицинские работники обязательно моются под душем. Предварительно там же в шкафчике оставляют одежду. После мытья работники выходят на другую сторону и надевают чистое операционное белье и обувь для работы в операционной. После операции все повторяется в обратном порядке.
Помещение для хранения предметов уборки — это обычная небольшая комната или ниша в стене, в которой хранятся ведра, тряпки, швабры, дезинфицирующие и моющие вещества, резиновые перчатки и шланги. Следует соблюдать строгое правило: уборочный инвентарь для операционной хранится и используется только для операционной. Нельзя использовать его для мытья перевязочных и вспомогательных помещений операционного блока. Эти требования необходимы для предупреждения распространения внутрибольничной инфекции.
Зоны режима в операционном блоке
С целью создания условий, предупреждающих микробное заражение операционных и, тем самым, возможность попадания микробов в операционную рану (соблюдение правил асептики), помещения операционного блока делят на четыре зоны. Первая из них называется стерильной зоной. К ней относятся операционная и стерилизационная. Микробное загрязнение воздуха, стен, окон и пола этих помещений должно быть минимальным. Инструментарий, операционное белье, перевязочный и шовный материал должны быть стерильными. Доступ персонала в эту зону резко ограничен. Хождение и разговор медицинских работников в операционной без надобности должны быть запрещены.
Вторая зона — зона строгого режима. Сюда входят помещения, которые непосредственно соединены с операционной. Это предоперационная и наркозная. Микробное загрязнение этих комнат может быть несколько большим, чем в операционной.
Доступ медицинского персонала в эти помещения ограничен. Работники должны находиться в этих помещениях в халатах, шапочках, масках, бахилах. Однако здесь допускается переодевание, подготовка рук к операции, облачение в стерильную одежду и т. п.
Третья зона — зона ограниченного режима. К ней относятся все вспомогательные помещения операционного блока. Сюда имеет доступ только медицинский персонал операционного блока и анестезиологической службы. С этой целью для операционного блока выделяют отдельный отсек (часть здания), изолированный от движения основной массы хирургических больных.
Четвертая зона — зона общебольничного режима. Сюда входят помещения, доступ в которые возможен без особых ограничений. Это помещения для посетителей, кабинет заведующего отделением, ординаторская для врачебного персонала, кабинет старшей медицинской сестры, комнаты среднего и младшего медицинского персонала, помещения хозяйственного назначения.
Перевязочные предназначены для проведения перевязок ран больным хирургического отделения и несложных диагностических и лечебных манипуляций (пункций, ревизий ран, блокад и т.д.). Они оснащены набором такого же оборудования и аппаратов, как и перевязочная приемного отделения. В каждой перевязочной работают медицинская сестра и санитарка.
Работу операционно-перевязочного блока организует старшая операционная медицинская сестра, самая квалифицированная операционная медицинская сестра хирургического отделения. Обычно она обслуживает самые сложные хирургические вмешательства. В ее подчинении находится штат операционных медицинских сестер и
санитарок. В крупных больницах, где имеется блок из шести-восьми операционных, выделяется хирург, ответственный за операционный блок.
Требования старшей медицинской сестры по соблюдению режима в зонах операционно-перевязочного блока все медицинские работники должны выполнять беспрекословно. Во время операции лицом, ответственным за соблюдением правил асептики и антисептики, пребывания и поведения в операционной медицинского персонала и студентов, является медицинская сестра каждой операционной.
Палаты хирургического отделения
Палаты хирургического стационара — это помещения круглосуточного пребывания больных. В настоящее время во многих лечебно-профилактических учреждениях имеются дневные стационары, где больной получает необходимое лечение только в дневное время. Обычно палаты рассчитаны на 1—4 чел., редко на большее количество больных (6 — 8 чел.). Палаты оборудованы койками и постельными принадлежностями, тумбочками. Предметы личной гигиены больные приносят из дома. На спинке кровати размещается специальная рамка-планшет для температурного листа. Около каждой койки находится кнопка вызова дежурной медицинской сестры (звуковая или световая сигнализация). В палатах должно быть несколько розеток для подключения диагностической (кардиограф) и лечебной (УВЧ, электрофорез) аппаратуры. В современных проектах больниц в каждой палате предусматриваются туалет, раковина со сливом и душевая.
Особое место в хирургическом отделении занимает палата интенсивной терапии (ПИТ). Она предусмотрена в первую очередь в хирургических отделениях тех больниц, которые не располагают анестезиолого-реанимационными отделениями. Палаты интенсивной терапии предназначены для непрерывного наблюдения и интенсивных методов лечения наиболее тяжелых оперированных и неоперированных больных. Для этого в ПИТ могут быть использованы и разные аппараты-мониторы: с автоматической регистрацией и графическим изображением на экране пульса, величины артериального давления, частоты дыхания и т.д. В этой палате устраивают отдельный пост медицинской сестры и санитарки, держат необходимый набор медикаментов, аппаратов и устройств для интенсивной терапии, предметы ухода за больными. Такие палаты оборудуются функциональными кроватями, необходимыми для придания больному функционально выгодного положения в зависимости от заболевания.
Из аппаратов здесь должны находиться электроотсос, дефибрилятор, аппарат для искусственной вентиляции легких, ручной дыхательный аппарат, маски и трубки для интубации, набор инструментов для трахеостомии, катетеры для канюлирования центральных вен, набор инструментов для венесекции. К каждой кровати должна быть подведена централизованная подача кислорода.
Стены и пол этой палаты облицовывают кафельными плитками, а верхнюю часть и потолок окрашивают светлой масляной краской. Все это необходимо для удобства проведения уборки и создания естественного освещения. Кровати должны располагаться так, чтобы при необходимости оказания помощи можно было подойти к больному с любой стороны.
Кроме того, в хирургическом отделении должен быть изолятор на 1 — 2 чел., куда обычно помещают агонирующих больных, а также больных со зловонием из раны (каловые свищи, гнилостные процессы и др.) или пациентов с подозрением на инфекционные заболевания.
Основные рабочие места медицинских сестер хирургического отделения
Пост медицинской сестры — это фиксированное рабочее место палатной медицинской сестры. Обычно он находится в коридоре (холле) около обслуживаемых ею палат. Он оборудован письменным столом с ящиками для документации, двумя-тремя стульями, тумбочкой, шкафами для таблетированных лекарственных средств и предметами ухода за больными (резиновыми грелками, пузырями для льда, желудочными и дуоденальными зондами, катетерами для мочевого пузыря, газоотводными трубками и др.).
На столе или на стене около стола должно быть табло для регистрации сигналов о вызовах в палаты к больным, а также телефон для связи с ординаторской, лабораторией и другими службами хирургического отделения и больницы. На посту медицинской сестры находятся папки с листами врачебных назначений, бланки направлений на лабораторные и инструментальные исследования, расписание работы диагностических кабинетов, памятки и инструкции по выполнению различных процедур (схемы подготовки больных к рентгенологическому исследованию, сонографии, эндоскопии и др.).
Устройство процедурного кабинета
Процедурный кабинет является местом, где осуществляются подготовка к внутривенным введениям лекарственных средств, переливанию компонентов и препаратов крови, забор крови из вены для биохимических исследований и др. Здесь работает квалифицированная медицинская сестра, которая под руководством врачей проводит все внутривенные инфузии. Для этого в процедурном кабинете имеется соответствующее оборудование: шкафы с лекарственными препаратами для внутривенных инфузий, кушетка, бытовой холодильник для хранения лекарственных препаратов при низких температурах, сейф для сильнодействующих и наркотических препаратов, стол для стерильного материала (шариков, пеленок, игл) и инструментов, стол письменный для ведения документации, штативы-стойки для внутривенных инфузий, набор стерильных шприцев разной емкости, одноразовые системы для переливания кровезаменителей, компонентов и препаратов крови, сыворотки для определения групп крови, центрифуга, емкости (чашки Петри) для проведения проб на совместимость компонентов крови донора и больного и др. Обязательно должны быть краны с горячей и холодной водой, раковина со сливом. Стены, пол и потолок процедурной должны быть покрыты материалом, позволяющим осуществлять влажную уборку с применением антисептиков и моющих растворов. Для соблюдения асептики в процедурной устанавливаются потолочные или настенные бактерицидные лампы.
Очень часто в процедурном кабинете находится рабочее место медицинской сестры, которая осуществляет внутримышечные или подкожные инъекции больным всего отделения. Работа медицинской сестры процедурного кабинета весьма ответственная, требует высокого профессионализма и собранности. Очень важным моментом является соблюдение в кабинете идеальной чистоты и правил асептики при выполнении манипуляций.
Вспомогательные помещения хирургического отделения
Вспомогательные кабинеты хирургического отделения (диагностические и лечебные) служат для улучшения диагностики заболеваний и лечения больных. По своему назначению они могут быть самыми разнообразными. Наиболее частыми из них являются рентгенологический, эндоскопический кабинеты, кабинет сонографии, физиотерапевтический, функциональной диагностики — в зависимости от профиля хирургического отделения.
Помещения хозяйственного назначения необходимы для обеспечения работы хирургического отделения. Это комнаты сестрыхозяйки: для чистого белья, грязного белья, складские помещения.
Помещения для медицинского персонала в хирургическом отделении кроме комнаты для переодевания включают ординаторскую. Она является рабочим местом врачей-хирургов и консультантов. В ней проводятся врачебные конференции, обсуждаются результаты выполненных операций, а также предстоящие операции, состояние наиболее тяжелых больных, которые лечатся в хирургическом отделении, ведутся записи ежедневных осмотров пациентов в медицинских картах стационарного больного.
В ординаторской должны быть отдельно письменный стол для каждого врача, стулья, кушетка для осмотра больного, необходимые таблицы схем лекарственной терапии, папки для медицинских карт стационарных больных, бумага, канцелярские принадлежности (клей), журналы для регистрации переливаемых компонентов крови и
кровезаменителей, операционный журнал, журнал конференций, негатоскоп, металлический шкаф для хранения рентгенограмм и др.
Помещения гигиенического назначения
В хирургическом отделении должны быть туалеты, ванная, душ, клизменная, отдельно — туалет и душ для медицинского персонала. Для кормления ходячих больных предусмотрена столовая. Как правило, пищу привозят специальным транспортом из кухни лечебного учреждения в термосах. В хирургическом отделении пищу раздают больным по диете, назначенной врачом. Для этого медицинская сестра из листа врачебных назначений ежедневно выписывает диеты всех больных и составляет порционник, который подают старшей медицинской сестре и в столовую. Кормление тяжелобольных осуществляют средние и младшие медицинские работники, а также студенты и иногда родственники.
Организация работы хирургического отделения
Руководит работой хирургического отделения заведующий. В его подчинении находятся несколько врачей-хирургов (в зависимости от профиля хирургического отделения и количества коек в нем), медицинские сестры и младший медицинский персонал. Работой медицинских сестер и санитарок руководит старшая медицинская сестра хирургического отделения. Заведующий хирургическим отделением непосредственно подчинен заместителю главного врача по хирургий, а по лечебно-диагностическим вопросам — заведующему кафедрой.
Старшая медицинская сестра хирургического отделения непосредственно подчиняется заведующему хирургическим отделением и старшей (главной) медицинской сестре больницы.
Работа хирургического отделения организуется так, чтобы исключить развитие и распространение внутрибольничной (госпитальной) инфекции (ВБИ). Под этим словом следует понимать заражение больных теми видами микробов, которые обитают в данном медицинском учреждении. Оно может происходить от больных, медицинского персонала, а также от перевязочного материала и инструментов, соприкасающихся с раной, и предметов ухода. Возбудителями ВБИ являются условно-патогенные микробы, находящиеся во внешней среде (экзогенные возбудители) и организме людей (эндогенные возбудители): обычно это стафилококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.
В России основные принципы предупреждения ВБИ определены приказами Минздрава СССР от 31 июля 1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», от 23 марта 1976 г. № 288 «Об утверждении инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарноэпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений», от 13 декабря 1989 г. № 654 «О совершенствовании системы учета отдельных и паразитарных заболеваний», от 12 июня 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» и СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция остается серьезной проблемой здравоохранения, несмотря на усилия по осуществлению инфекционного контроля. Можно назвать следующие проблемы, препятствующие профилактике ВБИ:
• современные методы лечения требуют применения сложного оборудования и комплекса мер по его дезинфекции, очистке и стерилизации, что не всегда выполняется в должном объеме;
•частая смена медицинских работников затрудняет внедрение эффективных рабочих процедур и их выполнение на требуемом уровне;
•отсутствие эффективной вентиляционной системы в операционном блоке и реанимационном отделении увеличивает вероятность развития инфекций;
•хирургические вмешательства ослабляют организм пациента, и он легче поддается инфекции, особенно это касается пожилых людей;
•рост потребления антибиотиков приводит к появлению новых микроорганизмов, стойких к их воздействию;
•мобильность персонала, пациентов и родственников (посетителей) способствует многочисленным контактам между ними и передаче инфекции;
•применение дезинфицирующих средств без научного обоснования делает дезинфекционные мероприятия неэффективными.
Ответственность за проведение мероприятий по предупреждению ВБИ в хирургическом стационаре возлагается на заведующего отделением и старших медицинских сестер.
Старшая медицинская сестра регулярно инструктирует средних и младших медицинских работников, указывая на соблюдение конкретных противоэпидемических мероприятий в стационаре и осуществляя контроль за их выполнением. Для профессионального руководства и координации работы, направленной на соблюдение противоэпидемического режима и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в стационарах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), создаются постоянно действующие комиссии (советы) под руководством заместителя главного врача по медицинской части.
Основными функциями комиссии являются: контроль за полнотой регистрации и учета внутрибольничных инфекций, анализ причин возникновения ВБИ и разработка мероприятий по их профилактике, разработка рекомендаций и контроль за строгим выполнением в хирургическом отделении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, совместная работа с санитарно-эпидемиологической службой территории, где находится данное ЛПУ.
Важное место в предупреждении внутрибольничной инфекции занимают мероприятия по регулярному и своевременному медицинскому обследованию работающего персонала ЛПУ.
Основные принципы предупреждения внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции
При поступлении на работу в хирургическое отделение работники проходят полный медицинский осмотр с бактериологическим, лабораторным и рентгенологическим обследованием, получают инструктаж об основных санитарно-гигиенических требованиях на рабочем месте, а в последующем регулярно проходят медицинские осмотры с бактериологическим, лабораторным и рентгенологическим обследованиями для выявления бактерионосительства или какого-либо заболевания. На каждого сотрудника заводится санитарная книжка. Кроме того, постоянно проводится работа по выявлению, изоляции и лечению больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями после операций,
атакже по оздоровлению бактерионосителей среди медицинского персонала. Для профилактики ВБИ в отношении сотрудников, поступающих на работу или работающих в хирургическом отделении, предусмотрено обследование (раз в квартал) на носоглоточное носительство золотистого стафилококка.
Хирургическое отделение обязательно делится на две половины: чистую и гнойную или гнойно-септическую. В современных больницах чистое и гнойное отделения построены в виде отдельных корпусов или располагаются на разных этажах одного здания. На гнойной и чистой сторонах имеются в полном наборе свои операционные и перевязочные, палаты, посты медицинских сестер, санузлы, носилкикаталки и каталкикресла, хозяйственные помещения с уборочным и другим инвентарем, постельные
принадлежности, отдельный обслуживающий персонал. Ни в коей мере нельзя использовать какиелибо принадлежности гнойной стороны на чистой или наоборот, поскольку все это будет способствовать распространению ВБИ.
Вхирургическом отделении нельзя допускать нахождение больных с гнойными процессами в одной палате с негнойными заболеваниями. Это приведет к инфицированию последних, а в последующем — к нагноению раны у этих больных. Поэтому если на чистой стороне отделения у больного возникает нагноение послеоперационной раны, его немедленно переводят на гнойно-септическую сторону. Причем перевязки ему выполняют
вгнойно-септической перевязочной. Больные с гнойной стороны не должны возвращаться на чистую сторону. По выздоровлению их выписывают домой.
Для предупреждения ВБИ наличие гнойных заболеваний у пациентов учитывается уже в приемном отделении. Здесь дежурный врач-хирург и дежурный фельдшер сортируют больных на гнойных и негнойных. Больные с гнойно-септическими заболеваниями сразу госпитализируются в палаты соответствующего отделения. При необходимости операции выполняются только на гнойной стороне (в гнойной операционной). В палаты гнойной стороны (отделения) госпитализируют больных с нагноением ран или гнойничковыми заболеваниями кожи, гнойными заболеваниями мягких тканей, абсцессами разной локализации, длительно незаживающими ранами (язвами), прижизненным омертвением органов (гангренами) и др. На чистой стороне (в чистом отделении) должны находиться больные, у которых отсутствуют указанные заболевания и осложнения.
Вгнойно-септическом отделении соблюдение требований режима асептики и антисептики ужесточено, что объясняется рядом причин. Прежде всего, здесь находятся больные с гнойно-септическими заболеваниями, которые вызываются разнообразными микроорганизмами, в силу чего возможны суперинфекция, в том числе перекрестная, и реинфецирование выздоравливающих. Больные с высококонтагиозными инфекционными заболеваниями (рожистое воспаление, анаэробная инфекция и др.) должны быть изолированы в отдельные палаты, где соблюдается необходимый противоэпидемический режим. При этом следует помнить, что гнойно-септическая инфекция резко ослабляет защитные силы организма, в результате чего суперинфекция может возникать от гораздо меньших заражающих доз, чем при первичном развитии данной инфекции.
Всвязи с тем что анаэробная клостридиальная инфекция легко передается другим больным, пациент с данной патологией должен быть госпитализирован в специально изолированную палату. Медицинские работники надевают чистые халаты, в которых нельзя выходить к другим больным, при перевязках пользуются перчатками, фартуками. Весь перевязочный материал обязательно сжигают; белье больных подлежит автоклавированию. Инструменты, которые выделяют для больных с анаэробной инфекцией, после каждой перевязки стерилизуют в сухожаровом шкафу.
Важнейшим моментом в предупреждении ВБИ является поддержание соответствующих санитарно-гигиенических условий во всех подразделениях хирургического отделения и при работе с пациентами. При осмотре больных в приемном покое или перевязочной кушетка, на которую ложится больной, должна быть покрыта клеенкой или стерильной простыней (одноразовой). После осмотра каждого пациента клеенку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором, а простыню меняют на новую. При осмотре больных в перевязочной медицинские работники должны быть в халатах, масках, шапочках, перчатках и сменной обуви. Если осматривают больного с гнойно-септическим заболеванием, то дополнительно надевают клеенчатый (полиэтиленовый) фартук.
После осмотра или перевязки каждого больного медицинские работники моют руки проточной водой с мылом, а после осмотра гнойно-септического пациента — еще и обрабатывают руки антисептическими растворами (спиртом, растворами хлоргексидина, биглюконата). После перевязки весь инструмент подвергается специальной обработке 3 % раствором хлорамина, замачивается в растворе, состоящем из перекиси водорода и