диссертации / 133
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЯКОВЛЕВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСЕЕВНА
АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
14.01.08. – ПЕДИАТРИЯ
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Михеева Инна Григорьевна
Москва, 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................................................................... |
4 |
ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................. |
5 |
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ |
|
ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4, СВЯЗЬ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ..... |
10 |
1.1 Церебральная ишемия у новорожденных детей........................................... |
10 |
1.1.1. Эпидемиология ......................................................................................... |
10 |
1.1.2. Классификация и клиническая характеристика.................................... |
11 |
1.1.3. Этиология .................................................................................................. |
12 |
1.1.4. Патогенез гипоксического поражения ЦНС ......................................... |
14 |
1.1.5. Биохимические механизмы развития гипоксического поражения |
|
ЦНС. Феномен эксайтотоксичности. ............................................................... |
17 |
1.1.6. Диагностика. Поиск диагностических маркеров гипоксического |
|
поражения ЦНС. ................................................................................................. |
20 |
1.2. Клиническое значение дипептидилпептидазы-4 в норме и при патологии |
|
.................................................................................................................................. |
22 |
1.2.1. Биохимическая характеристика .............................................................. |
22 |
1.2.2. Локализация .............................................................................................. |
24 |
1.2.3 Биологические функции ........................................................................... |
26 |
1.2.4. Ингибиторы ДПП-4.................................................................................. |
31 |
1.2.5. ДПП-4 в патогенезе гипоксического поражения .................................. |
32 |
Глава 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. |
36 |
2.1. Критерии включения и исключения из исследования ................................ |
36 |
2.2. Объем наблюдений ........................................................................................ |
37 |
2.3. Методы исследования ................................................................................... |
39 |
Глава 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА |
|
ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С |
|
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ................................................................................ |
42 |
3.1. Клиническая характеристика здоровых новорожденных детей и их |
|
матерей.................................................................................................................... |
42 |
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика матерей, их новорожденных |
|
детей с церебральной ишемией I-II степени ...................................................... |
42 |
Глава 4. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ |
|
КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ ............. |
51 |
3 |
|
4.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей и пуповинной крови их |
|
здоровых новорожденных детей .......................................................................... |
51 |
4.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей 3-
5 суток жизни ......................................................................................................... |
56 |
Глава 5. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ |
|
КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ......... |
60 |
5.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией в зависимости от гестационного возраста ................. |
60 |
5.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией и с задержкой внутриутробного развития ................. |
62 |
5.3. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией в зависимости от состояния ЦНС ............................... |
66 |
5.4. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией в зависимости от способа родоразрешения ............... |
70 |
5.5. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией в зависимости от пола .................................................. |
72 |
5.6. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с |
|
церебральной ишемией при многоплодной беременности ............................... |
73 |
5.7. Взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей
с данными лабораторно-биохимических исследований ................................... |
74 |
Глава 6. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ |
|
КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ В |
|
ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ................................................................................ |
78 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... |
85 |
ВЫВОДЫ ................................................................................................................... |
94 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................... |
96 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................... |
97 |
4
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
ALT |
аланинаминотрансфераза |
AST |
аспартатаминотрансфераза |
CD26 |
кластер дифференцировки 26 |
АД |
артериальное давление |
АТФ |
аденозинтрифосфат |
ВОЗ |
Всемирная Организация Здравоохранения |
ВПС |
врожденный порок сердца |
ГБН |
гемолитическая болезнь новорожденных |
ДНК |
дезоксирибонуклеиновая кислота |
ДПП-4 |
дипептидилпептидаза-4 |
ЗВУР |
задержка внутриутробного развития |
ИВЛ |
искусственная вентиляция легких |
ИЛ-1 |
интерлейкин-1 |
ИФН-α |
интерферон-α |
ОАП |
открытый артериальный проток |
ОРВИ |
острые респираторно-вирусные инфекции |
РДС |
респираторный дистресс синдром |
РНК |
рибонуклеиновая кислота |
СДР |
синдром дыхательных расстройств |
ФНО-α |
фактор некроза опухолей-α |
ЦИ |
церебральная ишемия |
ЦНС |
центральная нервная система |
ЧД |
частота дыханий |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ЭКГ |
электрокардиография |
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Одним из актуальных вопросов неонатологии является гипоксически-
ишемическое поражение мозга плода и новорожденного, оно занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости [6, 22, 34, 44]. Согласно исследованиям последних лет частота данной патологии у доношенных новорожденных детей колеблется от 15 до 30%, а у недоношенных детей составляет около 40% [6, 13, 14, 165]. Гипоксическое повреждение ЦНС приводит к запуску иммунопатологических процессов и дизрегуляции в системе нейропептидов [21, 22, 36], которые являются универсальными эндогенными биорегуляторами клеточных функций. На уровень регуляторных нейропептидов существенное влияние оказывают ферменты, их гидролизующие. Поэтому в научном и практическом плане представляет интерес изучение активности ферментов деградации регуляторных пептидов у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Одним из таких ферментов является дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4),
мембраносвязанная сериновая протеаза, широко представленная в организме человека. ДПП-4 обнаружена в тканях кишечника, печени, легких, сердца,
селезенки, почек, яичников. ДПП-4 представлена на иммунокомпетентных клетках – фермент является кластером дифференцировки CD26 Т-лимфоцитов.
По данным литературы ДПП-4 и ДПП-4-подобные пептидазы гидролизуют целый ряд хемо- и цитокинов, нейропептидов и пептидных гормонов, таких как субстанция Р, нейропептид Y, пептид YY, энтеростатин, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-1(GLP-1) [45, 104, 112]. ДПП-4 принимает участие в поддержании гомеостаза глюкозы.
Предполагается, что ДПП-4 вовлечена в нейродегенеративные процессы, в том числе гипоксически-ишемического генеза, однако изучение активности ДПП-4
при церебральной ишемии в педиатрической практике до сих пор не
6
проводилось. Единственная зарубежная работа P.Rohnert et al. (2012)
установила участие этой пептидазы в процессах воспаления и нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС у экспериментальных животных. Учитывая многофункциональную физиологическую роль фермента,
представляет несомненный научный и практический интерес исследование активности ДПП-4 у новорожденных разного срока гестации в интранатальный и неонатальный периоды при гипоксическом поражении ЦНС.
Цель и задачи исследования
Целью данной работы явилось изучение активности дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных, их матерей, доношенных и недоношенных новорожденных детей с церебральной ишемией I-II степени.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.Определить активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых рожениц,
родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей при физиологическом течении родов и раннего неонатального периода.
2. Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени с задержкой и без задержки внутриутробного развития.
3.Изучить взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови с состоянием ЦНС у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II степени.
4.Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени в динамике после нормализации неврологической симптоматики.
Научная новизна работы
Впервые показано, что активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей при физиологическом течении беременности и родов достоверно выше (р<0,001),
чем у здоровых небеременных женщин того же возраста, и повышается по мере
7
приближения родов. Активность ДПП-4 в пуповинной крови здоровых новорожденных детей достоверно ниже (р<0,05) и не коррелирует с активностью этого фермента в крови их матерей в период родов. Это свидетельствует о том, что данная ферментная система плода в период родов функционирует автономно от матери.
В раннем неонатальном периоде активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией (ЦИ) I-II степени достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых новорожденных.
Установлено влияние задержки внутриутробного развития (ЗВУР) на активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ I-II степени. При сочетании ЦИ со ЗВУР активность фермента ниже (р<0,05), чем у доношенных детей с ЦИ без ЗВУР. В группе недоношенных детей данная закономерность не прослеживается.
Выявлена взаимосвязь активности ДПП-4 сыворотки крови доношенных новорожденных с состоянием ЦНС: у новорожденных с синдромом возбуждения она выше (р<0,05), чем у детей с синдромом угнетения, у детей с синдромом угнетения с элементами возбуждения значения активности занимают промежуточное положение.
Показано сохранение высокой активности ДПП-4 (р<0,05) в сыворотке крови доношенных детей и недоношенных детей с ЦИ I-II степени на фоне нормализации неврологической симптоматики в результате проводимой терапии, что свидетельствует о сохраняющемся иммунопатологическом процессе.
Практическая значимость
Определены и предложены нормативные показатели активности ДПП-4 в
сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей при физиологическом течении беременности и родов.
8
Рекомендовано определение активности ДПП-4 в сыворотке крови у новорожденных детей в качестве биохимического маркера ЦИ I-II степени.
Доказана диагностическая значимость определения уровня активности ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей с ЦИ I-II степени для дифференциальной диагностики синдромов угнетения и возбуждения ЦНС.
У новорожденных с ЦИ I-II степени показано исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови при нормализации неврологической симптоматики для объективной оценки иммунопатологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых матерей повышается в результате стресса, связанного с родоразрешением. Этот фермент в пуповинной крови здоровых новорожденных детей проявляет более низкую активность, чем у их матерей и функционирует автономно от матери.
2.В раннем неонатальном периоде церебральная ишемия I-II степени сопровождается значительным повышением активности ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации. Активность фермента не снижается при нормализации неврологической симптоматики.
3.У доношенных детей с церебральной ишемией I-II степени активность ДПП-4 зависит от состояния ЦНС: у новорожденных с синдромом возбуждения она выше, чем у детей с синдромом угнетения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы филиала №2 ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, родильного дома ГБУЗ ГКБ №57 ДЗМ, ФГБУ Научного центра психического здоровья РАМН. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей факультета повышения квалификации.
9
Апробация работы
Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, филиала №2 ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, ФГБУ Научного центра психического здоровья РАМН и ФГБУ НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН - 2 июля 2014 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных к изданию ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинико-анамнестическую характеристику обследованных детей и их матерей, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 44 отечественных и 127
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками.
10
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4,
СВЯЗЬ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
1.1Церебральная ишемия у новорожденных детей
1.1.1.Эпидемиология
Внастоящее время гипоксия рассматривается, как основной
патогенетический фактор повреждения мозга плода и новорожденного [22].
Поэтому проблема перинатальных гипоксических поражений головного мозга является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований [6, 34, 44]. Значимость изучения данной патологии обусловлена прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства,
влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей,
сохраняющимися трудностями в диагностике и терапии данного заболевания
[3, 4, 15, 17, 37, 42].
Основные структурно-функциональные нарушения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующем. Это приводит к развитию тяжёлых заболеваний, таких как детский церебральный паралич, симптоматические формы эпилепсии, органические формы слабоумия,
нарушения формирования речи и др. [4, 6, 32, 34]. В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения нервной системы составляют 60-70% [13].
Гипоксические повреждения головного мозга занимают одно из первых мест среди перинатальных повреждений нервной системы и являются основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре [7, 8, 21, 22].
По данным ВОЗ, частота нервно-психических заболеваний среди детей составляет около 10%, из них 70-80% связаны с перинатальными поражениями