диссертации / 11
.pdfМинистерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Государственная классическая академия имени Маймонида»
На правах рукописи
Бритвина Ксения Владимировна
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.01.01- акушерство и гинекология
14.01.17- хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
кандидат медицинских наук,
Васильева З.В.,
доктор медицинских наук Киценко Е.А.
Москва – 2014г.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… ………….5
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Современные представления об этиологии,
классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии)…………..……12
1.1Определение и классификация портальной гипертензии……….12
1.2Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности…………………………..…………….14
1.3Профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений у беременных…………………………………………………………19
1.4Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………29
1.5Особенности течения беременности и родов у женщин
спортальной гипертензией…............................................................32
1.6Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………35
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………. ……….37
2.1Материалы исследования………………….…………………….37
2.2Методы исследования……………………………………………..37
Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ……….42
Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………… …48
4.1Особенности течения беременности…………………………….. 48
4.2Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией… 55
4.3Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией……………………………………………………………61
3
4.4 Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией……………………………………………………………64
Глава V. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ…………………………………………………67
5.1Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из варикозно расширенных пищевода и желудка у беременных……….…………………………………………………67
5.2Оценка риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений……………………………..........73
5.3Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка………………………………75
5.4Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде…78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….91
ВЫВОДЫ…………………………………………………………….................103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………….................104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...106
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия ВРВ – варикозно расширенные вены ГТ – гастротомия с прошиванием ВРВ ГСЗ – гнойно-септические заболевания
ГЭК – гастроэзофагеальное кровотечение МКА – мезентерикокавальный анастомоз ОЦК – объем циркулирующей крови ПГ – портальная гипертензия ПКА - портокавальный анастомоз
ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек СМП – среднемолекулярные пептиды СРА – спленоренальный анастомоз СРД – слабость родовой деятельности СЭ - спленэктомия ЦП – цирроз печени
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭЛ – эндоскопическое лигирование
ЭЛ – эндоскопическое лигирование ВРВ ЭС – эндоскопическое склерозирование ВРВ
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Сочетание беременности и портальной гипертензии – достаточно редкое явление. Обусловлено это тем, что формирование цирроза печени заканчивается чаще в зрелом возрасте, когда репродуктивная функция женщин снижена, а с другой стороны, характерные для цирроза печени метаболические и гормональные нарушения часто являются причиной аменореи и бесплодия [17, 24, 83, 96]. Внепеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев связана с врожденной патологией воротной вены или тромбозом сосудов портального бассейна, и
формирование портальной гипертензии происходит уже в детском возрасте
[13, 33, 58, 95]. Для этих больных не характерны нарушения функции печени,
и показатели фертильности не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [68, 79, 97, 108].
В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов, а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий. С
другой стороны, совершенствуются методы лечения основной болезни,
позволяющие добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [2,
4, 14, 55, 64, 78].
К настоящему времени, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих портальной гипертензией,
весьма ограничено. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения.
Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается
6
разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [80, 89, 118, 127].
Наиболее часто, беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины
– акушерства-гинекологии и хирургии и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.
От решения этого вопроса зависит жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности иметь беременность, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Действительно, по мнению большинства авторов,
кровотечение из варикозно расширенных вен представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности,
и может являться причиной смерти, как матери, так и плода. [44, 45, 79, 89,
97, 107, 108, 113, 115]. Кроме того, возникновение гастроэзофагеального кровотечения во время беременности увеличивает частоту материнских и плодных осложнений [17, 46, 81, 114, 115, 117]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии, и
может протекать без осложнений, даже при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка [58, 60, 78, 94, 96, 103, 113].
В литературе не существует также единого мнения о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [44, 45, 83].
Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной
7
гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути,
применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [79, 117, 118].
Большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичного случая. Собственный же опыт наблюдений таких больных у каждого автора невелик. Лишь несколько исследований содержат первоначально «оригинальные» группы больных [45, 46, 88,107, 108, 113, 132], в остальных же – суммируются данные предшествующих публикаций,
что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике акушера-
гинеколога в этой сложной ситуации.
Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка для улучшения перинатальных исходов и снижения материнской смертности.
|
Задачи исследования |
|
1. |
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, |
|
|
страдающих портальной гипертензией. |
|
2. |
Установить показатели |
эндогенной интоксикации у матерей с |
портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.
3.Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.
4. Изучить влияние беременности на частоту |
гастроэзофагальных |
кровотечений и степень выраженности варикозно расширенных вен
пищевода и желудка.
5.Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.
8
Научная новизна
В настоящей работе впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.
На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии.
Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре.
Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.
Определены группы риска по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности.
Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.
Практическая значимость работы
1.Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.
2.Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II
степени с поражением слизистой пищевода и желудка.
3.Учитывая высокий риск рецидивирования гастроэзофагального кровотечения у женщин с портальной гипертензией в течение беременности и после родов, при возникновении его в 1 триместре беременности, доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках.
9
4.Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных родов, выявлен наиболее рациональный способ родоразрешения через естественные родовые пути.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Проведенный анализ клинических данных выявил особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией, среди которых установлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности,
преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
2.Установлено повышение содержание среднемолекулярных пептидов в крови и моче беременных с портальной гипертензией, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.
3.Варикозное расширение вен пищевода и желудка II и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с варикозным расширением вен пищевода и желудка 1-2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде необходимо отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.
10
4.Выявлено отсутствие влияния беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоты кровотечения из них от срока беременности.
5.Наиболее рациональным способом родоразрешения у женщин с портальной гипертензией является ведение родов через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 Городской клинической больницы №20 г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больницы №36 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1 Общероссийской научно-
практической конференции «Здоровье женщины» (г. Москва, 2010г); межклинической конференции в ГКБ №20 ( г. Москва, 2011г). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 8 апреля 2013 г, протокол №1.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них – 3
в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы,