Нормальная физиология / КР5 по сердцу

Диаграмма «объем–давление» в течение сердечного цикла.

Красные стрелки на рис. 9–9 образуют петлю, которую называют диаграммой «объем–давление» и которая характеризует нормальную насосную функцию левого желудочка (подробнее эта диаграмма представлена на рис. 9–10). Диаграмму «объем–давление» можно разделить на 4 фазы.

Фаза I (период наполнения). На диаграмме эта фаза начинается от уровня наполнения желудочка 50 мл и диастолического давления 2–3 мм рт. ст. 50 мл — это объем крови, оставшийся в желудочке после предыдущего сокращения. Данный объем называют конечно-систолическим объемом. За счет притока крови из предсердия объем желудочка увеличивается на 70 мл и достигает 120 мл. Это конечно-диастолический объем. Таким образом, диаграмма «объем–давление» во время фазы I соответствует красной стрелке I на рис. 9–9 и красной стрелке АБ на рис. 9–10, отражая увеличение объема крови в левом желудочке до 120 мл и диастолического давления — до 5– 7 мм рт. ст.

Фаза II (период изоволюмического сокращения). Во время этой фазы объем крови в желудочке не меняется, поскольку все клапаны закрыты. Однако внутрижелудочковое давление увеличивается до уровня давления в аорте, т.е. до 80 мм рт. ст. (красная стрелка II на рис. 9–9 и точка В на рис. 9–10).

Фаза III (период изгнания). Во время изгнания систолическое давление растет, т.к. сокращение желудочка продолжается. В то же время объем желудочка уменьшается, поскольку аортальный клапан открыт и кровь из желудочка поступает в аорту. Эти изменения на диаграмме отражают красная стрелка III на рис. 9–9 и красная стрелка ВГ на рис. 9–10.

Фаза IV (период изоволюмического расслабления). В конце периода изгнания (точка Г на рис. 9–10) аортальный клапан закрывается и давление в желудочке падает до уровня диастолического. Красная стрелка IV на рис. 9–9 отражает снижение давления в желудочке без каких-либо изменений его объема. Итак, левый желудочек вернулся к своему начальному состоянию с объемом крови 50 мл и давлением 2–3 мм рт. ст. (точка А на рис. 9–10).

Площадь, ограниченная красными стрелками и обозначенная ВР (см. рис. 9–9), отражает внешнюю работу левого желудочка в течение одного цикла сокращения. В условиях эксперимента диаграмма «объем–давление» позволяет рассчитать внешнюю работу, которую выполняет сердце.

Когда сердце перекачивает большой объем крови, рабочая площадь диаграммы увеличивается в трех направлениях:

(1) вправо, т.к. желудочек заполняется большим объемом крови в диастолу; (2) вверх, поскольку желудочек, сокращаясь сильнее, создает более высокое давление; (3) влево, потому что желудочек, сокращаясь сильнее, оставляет меньший конечно-систолический объем крови, особенно под влиянием симпатических нервов.

Представление о преднагрузке и постнагрузке. Оценивая сократительные свойства мышцы, очень важно определить степень напряжения мышцы перед началом ее сокращения (преднагрузку), а также нагрузку, которую мышце предстоит преодолеть, развивая сокращение (постнагрузку). Для сердца преднагрузка определяется величиной конечно-диастолического давления, когда наполнение желудочков кровью завершилось.

Постнагрузка желудочка определяется величиной давления в артерии, берущей начало от данного желудочка. На рис. 9–9 это соответствует систолическому давлению во время фазы III диаграммы «объем–давление». (Иногда постнагрузка несколько вольно определяют как сосудистое сопротивление, а не давление в сосудах.)

Преднагрузка и постнагрузка имеют большое практическое значение, поскольку нарушение функции сердечнососудистой системы может протекать с резкими изменениями как преднагрузки или постнагрузки, так и обоих этих факторов одновременно.

Химическая энергия, необходимая для сердечных сокращений, и потребление кислорода сердечной мышцей

Сердечная мышца, так же как и скелетная мышца, использует химическую энергию для сократительной деятельности. 70–90% потребляемой энергии высвобождается при окислении жирных кислот и 10–30% — при окислении других субстратов, например лактата и глюкозы. Таким образом, уровень потребления кислорода сердечной мышцей является основным показателем энергетического обеспечения деятельности сердца.

Экспериментальные исследования показали, что потребление кислорода и затраты энергии на сокращение сердца прямо коррелируют с рабочей площадью диаграммы «объем–давление» (см. рис. 9–9). Эта площадь отражает не только обычную внешнюю работу, но и потенциальную энергию. Потенциальная энергия характеризует готовность сердца выполнять дополнительную внешнюю работу, за счет которой каждое сердечное сокращение завершалось бы полным опорожнением желудочков от всего объема наполняющей их крови.

Было показано также, что потребление кислорода почти пропорционально напряжению, которое развивается в сердечной мышце во время сокращения, умноженному на длительность сокращения. Этот показатель называют индексом «напряжение–время». Поскольку повышение систолического давления ведет к увеличению напряжения миокарда, потребление кислорода также увеличивается. Следует отметить, что затраты энергии существенно растут даже при нормальном систолическом давлении, если желудочек патологически расширен, т.к. напряжение сердечной мышцы при сокращении пропорционально давлению, умноженному на диаметр желудочка. Это важно учитывать при сердечной недостаточности, когда работа патологически расширенного желудочка требует больших затрат энергии, несмотря на имеющуюся слабость миокарда.

Эффективность сердечных сокращений.

В процессе сокращения сердечной мышцы бо´льшая часть высвободившейся химической энергии превращается в тепло, а меньшая часть энергии затрачивается на совершение работы. Отношение энерготрат на работу к общему количеству выделенной энергии характеризует эффективность сердечных сокращений, или коэффициент полезного действия сердца. Коэффициент полезного действия сердца у здоровых людей составляет примерно 20–25%. В случае сердечной недостаточности этот показатель может уменьшаться до 5–10%.

СРС 6. Методы оценки сократимости миокарда в клинической практике.

Термин «сократимость», или «инотропное состояние», миокарда характеризует внутренние свойства сердечной мышцы, от которых непосредственно зависит способность сердца к совершению работы по перекачиванию крови и обеспечения оптимальной для системы кровообращения величины сердечного выброса. Эти «внутренние свойства» миокарда обусловлены интенсивностью метаболизма кардиомиоцитов, состоянием сократительных белков, концентрацией внутриклеточных ионов Са2+, чувствительностью к ним миофибрилл и т. д., то есть факторами, определяемыми на клеточном уровне. Поэтому об изменениях сократимости миокарда в большую или меньшую сторону можно судить лишь в условиях постоянства исходной длины волокон миокарда (преднагрузки), а также давления крови в аорте (постнагрузки). Очевидно, что в условиях циркуляции крови в целостной системе кровообращения постоянно имеют место сдвиги пред- и постнагрузки сердца, которые сопровождаются изменениями силы сердечных сокращений. Возникает вопрос об оценке сократительных свойств миокарда, которые не вызваны изменениями венозного притока крови или артериального давления. Следовательно, для оценки сократимости миокарда необходимо измерить такой параметр деятельности сердца, который бы, с одной стороны, свидетельствовал о силе сердечных сокращений, а с другой — не зависел бы от изменений притока крови к сердцу или артериального давления.

Поскольку максимальная сила сердечной мышцы развивается во время изометрического, или, точнее, изоволюмического сокращения желудочков, максимальная скорость прироста давления в желудочке (dP/dtmax), измеренная в этот период сокращения сердца, будет свидетельствовать о сократительной функции миокарда. Величина данного параметра может быть измерена при катетеризации сердца и составляет в покое в норме для левого желудочка 2500–3000 мм рт. ст./с, а для правого — 350–400 мм рт. ст./с. Снижение сократимости миокарда сопровождается уменьшением величины dP/dtmax.

Оценка сократимости миокарда с помощью методов катетеризации сердца ограничивает их применение в клинической практике у человека лишь по строгим медицинским показаниям. Поэтому в клинике широко применяют неинвазивные методы определения параметров сократимости миокарда с использованием эхокардиографии.

Величина ударного объема левого желудочка представляет разность между его конечным диастолическим объемом (КДО), то есть объемом крови, находящимся в желудочке к концу диастолы (около 100 мл), и конечным систолическим объемом (КСО) — объемом крови, находящимся в левом желудочке к концу систолы (около 30 мл). Отношение величины ударного объема левого желудочка к величине его конечного диастолического объема называется фракцией выроса левого желудочка (ФВЛЖ), которая в норме составляет около 55–70 %.

При использовании компьютеризированных эхокардиографов у человека определяются конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, далее по их разности по стандартной программе рассчитываются его ударный объем и фракция выброса. Снижение сократимости миокарда сопровождается уменьшением фракции выброса до 40–30 %. При этом возрастает конечный систолический объем желудочков. Вместе с тем фракция выброса левого желудочка как расчетный показатель непосредственно зависит от конечного диастолического объема и, следовательно, притока крови к сердцу. Поэтому она не является индексом сократимости, отражающим только «внутренние свойства» миокарда.

О сократимости миокарда можно также судить по степени (dL) и скорости (dL/dt) изменения толщины стенки желудочков. Указанные параметры можно также определить методом эхокардиографии. Так, степень изменения толщины стенки желудочка рассчитывают по формуле:

где Ls и Ld — толщина стенки желудочка, измеренная соответственно в систолу и диастолу. Измерив время сокращения желудочков в изоволюмический период (t), рассчитывают показатель скорости изменения толщины стенки желудочков dL/dt.

Сократимость миокарда левого желудочка можно также оценить косвенно на основе анализа фазовой структуры сердечного цикла методом поликардиографии, который состоит в одновременной регистрации каротидной сфигмограммы, фонокардиограммы и электрокардиограммы во II стандартном отведении. Поликардиография позволяет провести фазовый анализ сердечного цикла левого желудочка и, в частности, определить длительность периодов напряжения и изгнания. Длительность периодов напряжения измеряется от начала комплекса QRS на ЭКГ до начала анакроты сфигмограммы за вычетом времени распространения пульсовой волны от сердца до сонной артерии. Длительность периода изгнания определяется от начала анакроты до самой глубокой точки инцизуры сфигмограммы. Измеренные величины периодов напряжения и изгнания используют для расчета показателей, характеризующих сократимость левого желудочка. Так, например, отношение длительности периода напряжения к общей продолжительности систолы (индекс напряжения миокарда) дает представление о времени, затрачиваемом на подготовку к изгнанию крови, и составляет в норме около 25 %. При снижении сократимости миокарда этот показатель увеличивается. Итак, точное измерение величины сократимости миокарда связано со значительными методическими сложностями, поскольку в реальных условиях деятельности сердца его нагрузочные характеристики (исходная длина волокон, давление крови в желудочках) являются величинами переменными. Поэтому несмотря на применение в экспериментальной и клинической кардиологии рассмотренных выше индексов сократимости миокарда, большинство исследователей считают, что выделить такой показатель, который бы не зависел от исходной длины кардиомиоцитов, принципиально невозможно. В этом плане поиски в дальнейших исследованиях общеприменимого индекса «сократимости миокарда», по-видимому, едва ли являются разрешимой задачей.

IBS анализ миокардиальной динамики

Этот анализ выполняется с помощью специального программного обеспечения, которое может быть использовано для двух основных целей. Изменения обратного рассеяния в течение сердечного цикла, как полагают, отражают взаимодействие актина и миозина в пределах миофибриллярной структуры. Этот процесс приводит к изменению отражательной способности, а полученные в результате циклические изменения, как было показано, коррелируют с миокардиальной деформацией. Проблема заключается в том, что из-за миокардиальной анизотропии (направленная неоднородность миофибрилл), структура этого варианта отличается от стенки к стенке и от плоскости к плоскости, и таким образом конкретные нормальные диапазоны измерений должны быть документированы для каждой стенки и для каждой проекции. Тем не менее, этот сигнал может быть использован в качестве неинвазивного маркера сократимости, например, при оценке

жизнеспособности миокарда. Второй вариант измерения относится к сравнению миокарда с другими тканями, для того, чтобы задокументировать отражательную способность миокарда (рис. 12).

При отсутствии системы отчета этот параметр будет зависеть от настроек при исследовании и состояния пациента, таким образом, этот вариант исследования требует калибровки собственной системы отсчета (стандартизированная IBS), например перикард (который ярче миокарда) или депо крови (которое является более темным).

Результаты клинических исследований были подробно описаны в предыдущих обзорах. Нормальный диапазон циклического изменения при IBS в перегородке и задней стенке варьирует от 4,5 до 6,0 дБ. Дилатационная кардиомиопатия связана с обструкцией циклических изменений, соответствующих областей со снижением функции. Точно так же, уменьшение циклических изменений было зафиксировано в условиях острого инфаркта миокарда. В жизнеспособном миокарде, остаточные (резидуальные) циклические изменения определяются, даже если ткань выглядит акинетичной. Циклические изменения при IBS также снижаются при раннем развитии патологии миокарда, например при диабете или гипотиреозе. Точно так же, стандартизированная IBS используется в качестве маркера фиброза при различных кардиальных состояниях, в том числе гипертонической болезни сердца и гипертрофической кардиомиопатии. Для оценки наличия фиброзной ткани в этих случаях, были проведены биопсии тканей, подтверждающие данные. Кроме того, IBS может определить увеличение предсердной дегенерации, что может прогнозировать возникновение фибрилляции предсердий до расширения LA.

Потенциальные ловушки IBS анализа

При настройке изображения необходимо тщательно регулировать настройки выходной мощности для того, чтобы быть уверенным, что сигнал ненасыщенный. Это особенно проблематично при использовании видеосигнала вместо радиочастотного сигнала, потому что отношения между интенсивностью сигнала и яркостью является нелинейным по верхнему и нижнему экстремуму интенсивности сигнала. Ультразвуковой луч должен быть перпендикулярным к исследуемой стенке, а измерения должны быть выполнены в пределах миокарда, исключая эндокард, так как интерфейс кровь-ткань намного ярче, чем интрамиокардиальный сигнал, а это может привести к переоценке сигнала

IBS.

Сильные и слабые стороны IBS анализа

Привлекательной стороной этого приложения является то, что миокардиальные текстуры могут быть проанализированы на стандартных изображениях в градациях серого. Потенциально, этот метод может быть использован для количественной характеристики ткани независимо от обычных параметров формы и функции LV. Тем не менее, есть множество слабых мест. Методика восприимчива к плохому качеству изображения и шуму сигнала. Измерения, как правило, ограничивается переднесептальными и задними сегментами в парастернальной плоскости. Хотя и другие сегменты и проекции могут быть исследованы, пользователь должен быть в курсе того, что нормальные значения могут определяться не чётко, а вариабельность сигнала выше, что связано с проблемой ангуляции.

Долгая история применения этой техники в сравнении с её редким клиническим использованием, говорит о трудностях ее выполнения. Эта процедура технически сложная, наличие артефактов связано с появлением дополнительных миокардиальных отражений ультразвука; методика требует настройки изображения и точного определения местоположения исследуемого объёма тканей. В эпоху измерений деформации существует немного показаний для того, чтобы рекомендовать измерение циклических изменений в качестве маркера сократимости миокарда. Стандартизированная IBS по-прежнему имеет значение в качестве маркера фиброза, но, по-видимому, является наиболее эффективным при более тяжелой патологии. Таким образом, эта методика остается больше инструментом исследования, чем клиническим методом.

NB: Эксперименты на животных показали, что наиболее надежным маркером сократимости в ответ на стресс (нагрузку) является SR (СКОРОСТЬ ДЕФОРМАЦИИ), чем деформация. Нормальная реакция SR на увеличение дозы добутамина – продолжение увеличения значения, в то время как нормальный ответ значения деформации на добутамин проявляется начальным ростом, а затем плато или незначительное снижение с увеличением сердечного ритма и падением ударного объема. Постсистолическое укорочение может быть полезным маркером жизнеспособного миокарда, особенно если оно нормализуется в ответ на добутамин.

Систолическая функция RV может быть оценена путем измерения систолических скоростей при DTI и изоволюмического миокардиального ускорения, которое рассчитывается путем деления максимальной изоволюмической миокардиальной скорости на время до пиковой скорости и имеет то преимущество, что оно менее подвержено влиянию формы RV и условий нагрузки, чем систолические скорости. Экспериментальные исследования выявили, что изоволюмическое ускорение миокарда является наиболее надежным показателем сократимости среди различных скоростных параметров по сравнению с систолической эластичностью. В дополнение к систолическим скоростям, импульсно-волновая DTI также может быть использована для измерения пика скорость в начале и в конце диастолы, позволяя провести оценку диастолической функции RV и давления правого предсердии (RA) с использованием соотношения между ранней диастолической трикуспидальной скоростью (с помощью обычной импульсно-волновой доплерографии) к пику скорости в ранней диастоле при DTI бокового трикуспидального кольца.

___________________

Внастоящее время эхокардиографическая оценка фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) является самым информативным, доступным и безопасным методом оценки функции ЛЖ в рутинной практике, несмотря на его субъективность.

Сердце в человеческом организме – это насос. Подобно тому как для определения производительности техники используют разные параметры, такие как мощность в лошадиных силах, количество и размер цилиндров, ФВ ЛЖ является одним из показателей оценки функции сердца. Как и любой другой метод, оценка ФВ ЛЖ имеет свои преимущества и ограничения.

Всоответствии с текущими рекомендациями (2015) ФВ ЛЖ (соотношение количества крови, выбрасываемой ЛЖ в аорту в каждый сердечный цикл, к объему ЛЖ, выраженное в процентах) рассчитывается по методу Simpson в двух позициях – четырех- и двухкамерной верхушечных позициях (рис. 1) [11, 12].

Одним из ограничений является плохое качество изображения, даже при условии выполнения 3D-эхокардиографии, так как метод основан на оконтуривании внутренней границы эндокарда. Тем не менее ФВ ЛЖ является одним из самых часто используемых показателей в повседневной клинической практике, его измерение введено во все национальные руководства по эхокардиографии в качестве порогового значения для множества терапевтических стратегий [7].

В то же время дальнейшее изучение говорит о том, что данный показатель не является идеальным для оценки функции ЛЖ. Оценка ФВ не дает представления о сердечном выбросе (СВ) – количестве крови, которое сердце как насос перекачивает за единицу времени (часто рассчитывают за 1 мин). В норме СВ составляет 3-4 л за 1 мин. На рисунке 2 представлены влияющие на данный показатель факторы.

ФВ ЛЖ – это суррогатный индекс сократимости миокарда, который не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ, поскольку зависит от пред-, постнагрузки, объемов ЛЖ, ЧСС, клапанной патологии и не является прямым аналогом УО или СВ. Значение ФВ должно быть интерпретировано в каждом конкретном клиническом случае.

Ограничения метода

1. Контрактильный резерв. ФВ ЛЖ традиционно рассчитывается в покое, поэтому не известно, увеличится ли она при нагрузке (контрактильный резерв сердца). Клиницист не может использовать этот показатель для ответа на вопрос, почему у пациента одышка при физической нагрузке. Такая возможность появляется при проведении стресс-эхокардиографии либо спекл-трекинг стресс-эхокардиографии: ФВ ЛЖ или глобальная продольная деформация оцениваются изначально в покое, а затем во время физической или фармакологической нагрузки [3].

2.ФВ у пациентов с небольшими объемами ЛЖ не может служить адекватным показателем оценки функции. УО снижен у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ и удовлетворительной ФВ, что очень важно для интерпретации показателя ФВ ЛЖ в клинической практике [13].

3.Положение «вне игры». При оценке ФВ ЛЖ по методу Simpson в двух позициях – четырех- и двухкамерной верхушечных – в измерение не включается трехкамерная верхушечная позиция (apical long-axis view); соответственно, антеросептальные и заднелатеральные сегменты ЛЖ не оцениваются при таком способе расчета ФВ (рис. 3).

Если у пациента имеют место нарушения локальной сократимости в вышеуказанных сегментах, измеренная ФВ ЛЖ будет выше реальной, а значит, не будет отражать истинную картину [5].

4. Изменение пред- и постнагрузки. Уменьшение постнагрузки отмечается при выраженной митральной недостаточности. Часть крови возвращается обратно в левое предсердие, часть – направляется в аорту.

Сопротивление выбросу снижается, и значение ФВ ЛЖ оказывается значительно выше реального, при этом УО может быть снижен. Закрытие дефекта (устранение митральной недостаточности) обычно снижает абсолютное значение ФВ [8, 9].

На рисунке 4 митральная регургитация выглядит как сине-желтый поток (элайзинг-эффект) в полости левого предсердия.

Повышение постнагрузки обычно фиксируется при аортальном стенозе, поскольку существует препятствие выбросу крови. В этой клинической ситуации после оперативного лечения по поводу аортального стеноза ФВ ЛЖ может увеличиваться. На рисунке 5 представлена эхограмма тяжелого аортального стеноза с систолическим градиентом давления 64 мм рт. ст.

по возможности на одном приборе и одним оператором. Поскольку определение ФВ ЛЖ находится в пределах такой ошибки измерения, раннее снижение функции ЛЖ, вероятно, можно упустить [11].

Точность исследования можно повысить путем контрастирования полости ЛЖ – с помощью так называемой контрастной эхокардиографии. На рисунке 6 представлена эхограмма ЛЖ при контрастном исследовании, полость ЛЖ заполнена белым (при ультразвуковом сканировании) контрастным веществом, при этом более четко контурируют стенки ЛЖ (черным цветом), в особенности эндокард.

Качество и воспроизводимость исследования значительно повышает трехмерная (3D) эхокардиография, которая лишена недостатков двухмерного исследования и учитывает сегменты, визуализируемые в верхушечной трехкамерной позиции (рис. 7). Измерение ФВ ЛЖ путем трехмерной эхокардиографии является наиболее точным и перспективным методом при адекватном качестве визуализации, однако требует специальных программ постобработки и/или специального датчика [10].

6. Значительно сниженная ФВ ЛЖ. При дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ показатель УО может быть сохранен. Поэтому для оценки тяжести состояния пациентов с выраженной сердечной недостаточностью и сниженной ФВ рекомендуют ориентироваться на абсолютные размеры объемов и их динамику. По данным исследования [3], индексы КДО и КСО тяжелых больных дилатационной кардиомиопатией с низкой ФВ более чувствительны к выраженности сердечной недостаточности, чем показатель ФВ. Таким образом, целесообразно использовать конечные объемы в качестве показателей сердечной недостаточности. Адекватная количественная оценка тяжести сердечной недостаточности должна включать ЧСС (длительность сердечного цикла).

7. ФВ не учитывает продольную деформацию ЛЖ. Продольную деформацию ЛЖ оценивают с помощью спекл- трекинг-эхокардиографии (рис. 8). Принцип метода основан на отслеживании траекторий движения (tracking) в ходе сердечного цикла акустических маркеров миокарда (speckle) в серошкальном двухмерном ультразвуковом изображении с помощью специализированного программного обеспечения.

В результате компьютерной обработки траектории движения акустических пятен получают цифровые значения, графики и диаграммы деформации, а также значения ее скорости (глобальная деформация или глобальный продольный стрейн) и сегментов ЛЖ (региональная деформация или региональный стрейн) [1, 12, 15].

Деформация (S) – это величина, отражающая изменение длины мышечного волокна относительно исходного значения: S (%) = ∆L/L0, где L0 – исходная длина, ∆L – ее изменение. Деформация является положительной при удлинении либо утолщении волокна, отрицательной – при укорочении либо истончении.

Большинство экспертов придерживаются мнения, что продольное сокращение миокарда ЛЖ фактически отражает его насосную функцию по продольной оси, поэтому снижение данного показателя наступает значительно раньше, чем ФВ ЛЖ [11].

* * *

Существует еще один метод измерения ФВ ЛЖ – оценка по линейным размерам в М- или В-режиме согласно формуле Teichholz (рис. 9). Рассчитывается следующим образом:

ФВ = УО/КДО × 100%

Этот способ предполагает измерение внутренних размеров ЛЖ (конечно-диастолического и конечносистолического) и толщины стенок на уровне кончиков створок митрального клапана. В то же время следует отметить, что оценка объемов и массы трехмерных структур по линейным или двухмерным измерениям несовершенна, так как основана на определенных геометрических моделях и допущениях, необходимых для преобразования линейных измерений в объемы [4].

Несмотря на то что расчет ФВ по формуле Teichholz часто используется в практике, оценка систолической функции ЛЖ с помощью линейных измерений некорректна при значительных нарушениях регионарной функции миокарда и не рекомендуется для применения в подобных случаях [5].

Исходя из приведенных данных, будущее оценки систолической функции ЛЖ состоит в совместном использовании и оценке ФВ и глобальной продольной деформации (глобального продольного стрейна).