АНАТОМИЯ ЗУБОВ
.pdf
Получение оттисков (слепков)
Бóльшая часть времени для создания зубного, челюстного или лицевого протеза проводится не в полости рта больного, а на моделях его челюстей, в зуботехнической лаборатории.
Поэтому протезированию полости рта предшествует снятие оттисков для получения по ним моделям челюстей.
Модель челюсти – это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных, диагностических, контрольных моделей.
Оттискная ложка – изделие медицинского назначения определенной формы и размера для получения оттиска.
Оттиски снимают специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы – для верхней и нижней челюстей.
Металлические ложки могут быть без перфораций и с перфорацией для механической фиксации оттискного материала в ложке. Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска (рис. 7, 8).
Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями.
Рис. 7. Пластмассовые ложки. Рис. 8. Металлические ложки и индивидуальные.
9
Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стандартной ложкой без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с использованием специальных функциональных проб.
Замешивание оттискного материала проводится в строгом соответствии с инструкцией, с помощью металлического или пластмассового шпателя в резиновой чашке, на стекле, на мелованной бумаге, в механических смесителях или в специальных пистолетахсмесителях для мтериалов, расфасованных в картриджи.
Эргономические принципы работы врача-стоматолога
Эргономика – наука, которая изучает возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда.
Основные цели эргономики:
°снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;
°устранение риска возникновения профессиональных заболеваний;
°качественное улучшение методов работы и снижение нагрузки на пациента;
°экономия времени пациентов при ожидании приема врача, сокращение числа посещений, увеличение обьема проводимых манипуляций в одно посещение.
Врачи-стоматологи могут работать стоя и сидя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). По гигиеническим и эргономическим требованиям работать сидя рекомендуется не более 60% рабочего времени, а остальное время – стоя.
Кнеблагоприятным факторам труда врачей-стоматологов можно отнести:
▪высокий риск заражения различными инфекционными заболеваниями;
▪напряжение зрения;
▪вынужденная рабочая поза;
▪вредное влияние шума и вибрации;
▪токсико-аллергическое воздействие ряда материалов;
▪запыленность воздушной среды кабинеты.
Для уменьшения воздействие этих факторов на здоровье врача необходимо соблюдение ряда санитарно-гигиенических и инженерно-технических требований к кабинету. Среди этих требований наиболее важными являются следующие.
1. Максимальное количество стоматологических кресел (установок) не должно превышать трех в одном кабинете, при условии наличия площади на одно кресло 14 м2 и 10 м2 на каждое дополнительное.
10
2.Максимальная глубина кабинета при одностороннем освещениидолжнабытьменьше6 м.
3.Для окраски стен и поладолжныприменяться нейтральные пастельные тона с коэффициентом отражения не ниже 40%, что не мешает правильному определению оттенков слизистой оболочки полости рта, кожных покровов, зубов, пломбировочных и облицовочных материалов.
4.Уборку стоматологических кабинетов надо проводить не реже двух раз в смену – с применением дезинфицирующих средств.
5.Кабинеты должны быть оборудованы централизованными системами водоснабжения, отопления и вентиляции.
Основателем европейской эргономики в стоматологии общепризнан проф. Шан, который в деталях разработал методы работы врача-стоматолога с ассистентом. В настоящее время этот метод называется “работа в четыре руки”. Врач и ассистент должны сидеть в физиологически удобных позах, что снижает нагрузку на позвоночник. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, если конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бёдра находятся горизонтально, ноги– на полу.
Рис. 9. Правильное положение врача.
У ассистента посадка чуть выше, чем у врача. При работе “в четыре руки” больной находится в положении лежа. Положение врача относительно больного можно рассматривать на примере часового циферблата. Бóльшую часть манипуляций врач выполняет в положении 8-10 часов. Иногда врач работает в положении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.
Рис. 10. Положение врача относительно больного
на примере часового циферблата.
Ротовая полость больного рассматривается как инфицированное пространство, поэтому при приеме больного врач и ассистент должны использовать индивидуальные средства защиты от инфекции(медицинский халат, перчатки, маска, очки, илизащитный экран).
11
Частичная адентия
Частичная адентия представляет собой отсутствие от 1 до 13 зубов на одной из челюстей. Отсутствие зуба мудрости не считается адентией.
Она может быть первичной и вторичной. Причинами первичной частичной адентии являются:
1)нарушение эмбриогенеза тканей зуба, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов;
2)нарушения прорезывания зубов, приводящие к ретенции зубов;
3)воспалительные процессы молочных зубов, приводящие к гибели зачатка постоянного зуба
Причинами вторичной частичной адентии являются:
1.кариес и его осложнения
2.заболевания пародонта
3.травма
4.операции по поводу воспалительных процессов и новообразований
5.авитаминозы
После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состояния пациента.
Клиническая картинаБольные предъявляют различные жалобы. В случае отсутствия резцов и клыков преобладают жалобы на:
1.Эстетический недостаток
2.Нарушение речи
3.Разбрызгивание слюны при разговоре
4.Невозможность откусывания пищи
Больные у которых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного количества
зубов), чаще – на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток, в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти.
При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубнух протезов.
При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии значительного количества зубов нередко отмечается западение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов, то есть при нефиксированном прикусе, возможно развитие ангулярного хейлита (заеды).
При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта. Обязательно выполняют рентгенологическое исследование пародонта предполагаемых опорных зубов.
В результате частичной потери зубов развиваются различные морфологические и структурные изменения:
1.нарушение непрерывности зубного ряда, в результате образования дефектов 2.появление двух групп зубов:
1)функционирующей – сохранившей антагонисты
2)нефункционирующей – утратившей их.
3.функциональная перегрузка отдельных групп зубов
4.деформация зубных рядов
5.нарушение функции жевания, речи и эстетики 6.нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
Нарушение непрерывности зубного ряда
Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов.
Дефекты могут быть ограниченными или включенными, и неограниченными или концевыми. Концевым называется дефект, нe имеющий дистальной опоры и ограниченный только с мезиальной стороны
Концевой дефект
Включенным называется дефект, ограниченный как мезиальным, так и дистальным опорным зубом
Включенный дефект
1. Дефекты классифицируются также по величине:
•Малые – при отсутствии 1-3 соседних зубов
•Средние – при отсутствии 4-6 соседних зубов
•Большие – при отсутствии 7-13 соседних зубов
Существует множество классификаций частичной адентии, из которых наиболее удобную и популярную классификацию дефектов зубных рядов предложил Эдвард Кеннеди. Он разделил все виды частичной адентии на 4 класса.
•1-ый класс – двусторонний концевой дефект •2-ой класс – односторонний концевой дефект
•3-ий класс – включенный дефект зубного ряда в области жевательных зубов
•4-ый класс – к этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюсти.
I класс |
II класс |
III класс IV класс Классификация частичной адентии по Кеннеди
Все классы, за исключением последнего (4-ый), имеют подклассы, поскольку на практике чаще встречаются такие клинические случаи, когда присутствуют одновременно несколько типов дефектов и в этом случае усложняется классификация
I |
II |
III |
Подклассы классификации Кеннеди
Если в одном и том же зубном ряду имеются несколько дефектов разной локализации, то в этом случае зубную дугу относят к меньшему классу.
Количество включенных дефектов определяет номер подкласса, исключая основной класс.
Applegate(1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.
1.Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов, так как это может изменить первоначально установленный класс дефекта.
2.Если отсутствует третий моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.
3.Если имеется третий моляр, который должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации
4.Если отсутствует второй моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации расположения беззубого участка челюсти.
5.Класс дефекта определяется в зависимости от расположения беззубого участка челюсти.
6. Дополнительные дефекты( не считая основного класса) рассматриваются как подлассы и определяются их числом
7.Протяженность дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только их число, определяющее номер подкласса
8. У IV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.
Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции протеза
Деформациязубныхрядов ФеноменПопова-Годона
Появление дефектов зубных рядов не только нарушает морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной плоскости зубных рядов, затрудняя клиническое течение и проведение ортопедического лечения (протезирования).
Перемещение зубов, вызванное отсутствием некоторых из них, известно очень давно. Это явление отмечал еще Аристотель. В русской медицинской литературе деформации зубных рядов, вызванные потерей некоторых зубов, известны под названием феномена Попова-Годона. В 1905г. Г. Годон предложил теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Такой зубной ряд устойчив к силам возникающим во время жевания. Основное принципиальное положение данной теории состоит в том, что целостность зубного ряда является необходимым условием его нормального существования.
Согласно этой теории потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории протезирование необходимо при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.
Самые типичные направления перемещения зубов.
1.вертикальные перемещения верхних и нижних зубов.
2.мезиальные и дистальные перемещения верхних и нижних зубов (горизонтальные перемещения).
3.наклон зубов в язычно-небном и щечном направлениях.
4.поворот зубов по оси.
5.комбинированые перемещения, например, веерообразное расхождение фронтальных зубов при заболеваниях пародонта.
Клиническая картина перемещения оставшихся после удаления зубов зависит от топографии и величины дефекта. При потере основного и побочного антагонистов зуба, чаще всего возникает изменение его положения в вертикальном направлении. Зубы, не имеющие соседних, перемещаются дистально или мезиально. Одновременно может происходить их язычный, нёбный или щёчный наклон, а также поворот вокруг оси. Выраженность деформации также зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, а также от анатомических особенностей верхней и нижней челюстей. В некоторых случаях вертикальное перемещение зуба может привести к тому, что зуб доходит до слизистой оболочки противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с антагонистами может привести его в состояние функциональной перегрузки.
При деформациях зубных рядов возникают сложные нарушения окклюзионных соотношений. В одних случаях они мешают выдвижению нижней челюсти вперед, в других – исчезают множественные контакты при боковой окклюзии. В итоге, в обоих случаях может возникнуть перенапряжение в суставе и его структурная перестройка.
Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастные особенности. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления постоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, их мезиальный наклон и, как следствие, нарушения окклюзии в области дефекта. При этом окклюзионные нарушения влияют на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Совершенно очевидно, что нужно не торопиться с удалением постоянных зубов, а если зуб сохранить не удается, то необходимо применение соответствующих протезов.
По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значительной. После удаления постоянных моляров больной подлежит наблюдению с обязательным осмотром полости рта один-два раза в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушения окклюзии необходимо немедленное протезирование. Подобной тактики следует придерживаться примерно до 30-35 лет. С возрастом опасность деформации после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем изчезает.
Знание особенностей развития деформаций после удаления зубов позволяет правильно решать вопрос о протезировании больных с небольшими дефектами зубных рядов, в частности с теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматриваются с учетом нарушений функции и эстетики. Таковые после удаления первых моляров невелики. Но нельзя забывать высокую вероятность возникновения деформаций зубных рядов в детской и юношеской возрастной группе. Поэтому в детском