Материалы / 05. Хроническая интоксикация марганцем

ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ МАРГАНЦЕМ

Марганец (Мn) – хрупкий металл серебристого цвета, легко соединяется с кислородом, нерастворим в воде и хорошо растворим в кислотах. Марганец очень токсичен.

Вприроде встречается в виде минерала: пиролюзита, марганцевого

шпата.

Марганец используется в промышленности, особенно при изготовлении легированной стали, обладающей высокой прочностью, значительной упругостью, для получения различных сплавов, из которых особенно ценится ферромарганец (до 80% Мn) и зеркальный чугун (до 15% Мn), а также изготовления электрических элементов, при изготовлении электродов, в стекольной промышленности, в медицине. Широкое применение нашел он в электросварке с качественными электродами.

Предельно допустимые концентрации марганца в воздухе рабочих помещений составляют 0,3 мг/м3 для аэрозолей дезинтеграции и 0,05 мг/м3 для аэрозолей конденсации.

Вкрови в норме содержится 0,012 – 0,05 мг/л марганца.

Интоксикация марганцем является одним из профессиональных нейротоксикозов.

Пути поступления марганца в организм:

а) через верхние дыхательные пути (в виде мелкой пыли или аэрозоля); б) через кожу; в) через желудочно-кишечный тракт.

Путь проникновения через кожу и желудочно-кишечный тракт имеет меньшее значение.

Пути выделения марганца из организма:

с калом, меньше с мочой, слюной, грудным молоком.

Источники загрязнения окружающей среды марганцем:

В атмосферном воздухе содержание марганца незначительно и в сельских районах составляет примерно 0,01—0,03 мкг/м3, в крупных городах без металлургических производств — 0,03—0,07 мкг/м3.

Выбросы марганца в окружающую среду производят в основном промышленные предприятия по добыче и переработке марганцевых руд, выплавке чугуна, стали, сплавов; при сварке и резке металлов. Гигиенические нормативы России: атмосферный воздух — ПДКсс — 1 мкг/м3; вода водоисточников — 0,1 мг/л (органолептический показатель, цветность воды), почва — 1 500 мг/кг (общесанитарный показатель вредности).

Вследствие своих кумулятивных свойств марганец может оказывать непосредственное действие на нервную ткань, а также вызывать сосудистые нарушения, повышая проницаемость капилляров. Марганец депонируется в костях, в головном мозге, паренхиматозных органах в виде мало растворимых фосфатов.

Опасность работы с марганцем

Наибольшая опасность интоксикации существует при операциях размола и просева размолотой руды, сопровождающихся образованием мелкодисперсной пыли, при вдыхании паров (дымов), образующихся при плавке стали, содержащей марганец. При работе с увлажненным марганцем (мокрое бурение) интоксикации встречаются реже. Окислы марганца быстро всасываются. Низшие окислы марганца более токсичны, чем перекись марганца. Степень абсорбции марганца, поступившего ингаляционным путём, неизвестна; в желудочно-кишечном тракте всасывается не более 5%. Марганец быстро обновляется в организме, период его полувыведения из всего организма равен 22,5 суток.

Патогенез марганцевой интоксикации

Марганец является одним из биологически необходимых микроэлементов. Он играет важную роль в процессах образования соединительной ткани и костей, роста организма, в липидном и углеводном обмене и необходим для реализации репродуктивной функции организма. Он входит в состав тканей, влияет на процессы метаболизма, ускоряет выработку антител и синтез витамина С, угнетает активность холинэстеразы, нарушая синаптическую проводимость, вызывает изменения обмена серотонина.

В основе заболевания лежит поражение нервных клеток и сосудистой системы головного и спинного мозга. Локализация дегенеративнодистрофического процесса находится в подкорковых узлах (полосатое тело).

До настоящего времени не известно, в каком физическом состоянии марганец и его соединения оказывают действие на организм (на нервную систему и легкие). Предполагают, что мелкая марганцевая пыль является причиной поражения нервной системы, а крупная с наличием кремния (на рудниках) - легких. Находят, что, циркулируя в крови, марганец оказывает токсическое действие на сосуды, изменение которых обусловливает поражение нервной системы. В крови марганец циркулирует в виде нестойкого комплекса с белками сывороток и может быстро покидать русло.

По патогенезу нейроинтоксикаций предложен ряд теорий.

Одна из первых – липоидная теория. Повреждающее действие соединений марганца на нервную клетку за счет хорошей растворимости в липоидах.

По теории парабиоза действие марганца на нервную клетку объясняется адсорбцией нейротропных ядов внутриклеточными структурами в результате блокирования химических процессов на поверхности клеток. Возникающая в результате этого гипоксия приводить к нарушению функций ЦНС.

Есть данные о прямом влиянии марганца на течение процессов окислительного фосфолирирования, активирует N – холинреактивные и угнетает адренореактивные системы. Он изменяет активность ферментов нервных клеток, моноаминооксидаз, угнетает биосинтез катехоламинов, повышает интенсивность обменов белков, способен избирательно поражать нервную систему, преимущественно ее подкорковые образования.

Очаги поражения локализуются в стриопаллидарной системе. В синапсах накапливается ацетилхолин, что приводит к снижению чувствительности холинорецепторов постсинаптической мембраны и замедлению передачи возбуждения, как в синапсах, так и в мионевральных системах.

В двигательном анализаторе возбуждение распространяется на корковые зоны не только синергистов, но и антагонистов, что приводит к ригидности мускулатуры. Патологические очаги в подкорке вызывают возбуждение в корковой зоне двигательного анализатора, которое по пирамидным путям распространяются на передние рога спинного мозга и усиливает скованность движений. Основное токсическое действие марганца

– нарушение синтеза и депонирование дофамина, нарушение баланса содержания ацетилхолина и допамина, в результате чего нарушается мышечный тонус, точность, ловкость и плавность произвольных движений, развиваются вегетативные нарушения.

Острых отравлений марганец не вызывает.

Хроническая интоксикация

Хронические профессиональные интоксикации марганцем получили название "манганотоксикоз".

Симптоматика хронической интоксикации марганцем развивается постепенно, что вызывает определенные трудности в диагностике ее начальных форм.

Основными симптомами интоксикации является функциональные нарушения ЦНС, которые имеют прогредиентное течение и могут переходить в стадию органических изменений. Для стадии функциональных нарушений характерны общая слабость, повышенная утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, двигательной активности, повышенная сонливость. Сужается круг интересов, появляется благодушие, отсутствие адекватной оценки состояния своего здоровья, что обусловливает позднее обращение к врачам. Отсутствие специфики и яркой клинической картины вызывает определенные трудности диагностики.

Объективно у пациентов выявляется мышечная гипотония, гипергидроз, гипомимия, лабильность пульса и артериального давления, чувствительные нарушения. Это легкая степень хронической марганцевой интоксикации, при которой при своевременной диагностике и адекватном лечении возможна стабилизация процесса.

При продолжении контакта с марганцем к этим проявлениям добавляются признаки интеллектуально-мнестических нарушений, экстрапирамидальной недостаточности (брадикинезия, умеренное повышение мышечного тонуса, мышечная дистония, про- и ретропульсия, координационные нарушения), поражение периферических нервов (гипестезия по дистальному полиневритическому типу) с нарастанием проявлений полинейропатии. Изменения носят малоили необратимый характер; нередко – прогрессирующий характер. Это средняя степень марганцевой интоксикации.

Тяжелая степень марганцевой интоксикации развивается редко и характеризуется наличием акинетико-ригидного или амиостатического синдрома или марганцевого паркинсонизма.

В клинической картины различают три стадии.

Первая стадия характеризуется функциональными изменениями ЦНС в виде вегетососудистой дистонии на астеническом фоне.

Синдром вегетососудистой дистонии характеризуется периодическими головными болями (обычно в конце смены, при утомлении или волнении), кратковременными несистемными головокружениями обычно ортостатического характера, повышенной раздражительностью, слезливостью, болями в области сердца, лабильностью пульса, повышенной потливостью, чувствительностью к жаре, духоте, вестибулярным нагрузкам, а также зябкостью конечностей, парестезиями, нарушением сна.

При этом обнаруживаются сдвиги функционального состояния вегетативной нервной системы. Превалируют симптомы, отражающие повышенную возбудимость вегетативной системы. Отмечается неустойчивость пульса, асимметрия вегетативных реакций, ярко-красный разлитой дермографизм, повышение функции щитовидной железы и другие симптомы, указывающие на повышенную возбудимость симпатических отделов нервной системы. Происходит снижение порогов обоняния, особенно на симпатомиметические вещества.

Наблюдается также астеноневротический синдром. Он характеризуется, в отличие от вегетативной дистонии, усилением астенической и вегетативной симптоматики в связи с дальнейшим вовлечение в процесс различных функциональных систем. Он возникает на фоне вегетативной дистонии.

Основные жалобы: общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие бодрости, головные боли, слезливость. Отмечается снижение фона настроения, ослабление внимания, памяти, нарушение ночного сна, снижение работоспособности. Психологические тесты выявляют у таких больных увеличение числа ошибок при уменьшении объема выполняемой

работы. Отмечается неустойчивость АД (склонность гипотонии и брадикардии). Обнаруживаются неустойчивые показатели экскреции кортикостероидов, чаще с тенденцией снижению суммарного показателя 17ОКС за счет снижения экскреции кортизона и кортизола при относительном увеличении предшественников.

Характерно изменение функций сенсомоторной системы, проявляющиеся в повышении порогов обоняния, болевой и вибрационной чувствительности, увеличивается время темновой адаптации, латентный период двигательных реакций в ответ на различные раздражители.

На определенном этапе развития астеновегетативного синдрома явления гиперреактивности сменяются состоянием гипореактивности, свидетельствующей в значительной степени о наступающем истощении высших отделов ЦНС. Это проявляется в сужении круга интересов, снижении фона настроения, развитии ипохондрических реакций.

При прогрессировании заболевания развивается вторая стадия интоксикации – начальные признаки токсической энцефалопатии. Это рассеянное органическое поражение головного мозга. Выраженные формы токсических энцефалопатий в настоящее время встречаются довольно редко. Преобладают стертые формы, которые обозначают как астеноорганический синдром, когда на фоне токсической астении или астеновегетативного синдрома выявляются неврологические микроорганические симптомы: стойкий тремор пальцев рук, асимметрия сухожильных рефлексов, анизокория, неравномерность глазных щелей, сглаженность носогубной складки, кроме того – снижение памяти, фона настроения, депрессия, значительное снижение работоспособности, стойкие нарушения сна. Нередко у таких больных отмечаются устрашающие сновидения, элементарные галлюцинация. Астеноорганический синдром отличается стойкостью патологических нарушений, а иногда тенденцией к прогрессированию. Характерно также частое сочетание энцефалопатии с полинейропатиями, что свидетельствует о распространенности процесса.

Основные синдромы при токсической энцефалопатии: мозжечкововестибулярный гипоталамический и экстрапирамидный.

Мозжечково-вестибулярный синдром: жалобы на головокружения, неустойчивость походки, чувства опьянения, непереносимость вестибулярных нагрузок.

Обнаруживаются двусторонний горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, различной амплитуды, симптом Манна, неустойчивость в позе Ромберга и ходьбе, промахивание при пальценосовой пробе, тремор пальцев вытянутых рук с выраженным интенционным компонентом, снижение мышечного тонуса.

Вестибулярные нарушения

Гипоталамический синдром.

Характеризуется вегетососудистыми пароксизмами (головные боли, головокружения, боли в области сердца, сердцебиения, потливость, зябкость, непереносимость запахов, духоты, жары, физиопроцедур).

Затем: изменение овариально-менструального цикла, возможны явления не сахарного диабета.

Экстрапирамидный синдром.

Как следствие поражения стриопаллидарной системы при выраженных формах интоксикации.

Наблюдается сочетание спастичности и пареза в мышцах ног, сужение круга интересов, отсутствие критики.

Эпилептиформный синдром.

Он не встречается изолировано. На фоне вегетативных кризов могут отмечаться эпизоды с потерей сознания и тоническими судорогами.

Синдромы психопатологических нарушений. Нарушения мнестикоинтеллектуальной деятельности.

Третья стадия – «марганцевый» паркинсонизм. Характерно диффузное поражение головного мозга с преимущественным нарастанием экстрапирамидных симптомов. Наблюдается маскообразность лица, дизартрия, больные вялы, малоподвижны, движения резко замедленные, брадикинезия, временами появляется эмоциональная взрывчатость, сопровождающая насильственным плачем и смехом. Интеллект снижен, критическое мышление ослаблено (значительный интеллектуальный дефект). Походка становиться «петушиной» - спастико-паретической, возможна ретро - и пропульсия, монотонная невнятная речь, нарушение письма. Глубокие рефлексы высокие, отмечаются клонусы стоп. В отличие от постэнцефалического паркинсонизма, при интоксикации марганцем почти не встречаются выраженные гиперкинезы и нарушения функций черепных нервов.

Особенность хронической интоксикации марганцем - склонность к прогрессированию несмотря на прекращение контакта.

Следует отметить, что у многих, длительно работающих в контакте с марганцем интоксикация не развивается или под воздействием сопутствующих марганцу окиси углерода, продуктов сгорания электрода, аэрозолей металлов развивается поражение других органов и систем. Кроме неврологической симптоматики характерны нарушения сердечно-сосудистой системы в виде дистонии по гипертоническому типу, хронические гастриты с пониженной секрецией, а также диспепсические расстройства и поражение печени с нарушением белковообразовательной функции ее, изменения углеводного и витаминного обмена, функциональные нарушения щитовидной железы. С аллергенным действием марганца связано развитие профессиональной бронхиальной астмы, аллергозов верхних дыхательных

5. Данных документов (для юридически обоснованной связи интоксикации с профессией): профанамнеза, копии трудовой книжки,

санитарно-гигиенической характеристики условий труда, данных первичной карты амбулаторного больного.

Один из объективных симптомов, который помогает раннему распознаванию этого заболевания – гипотония мышц конечностей. Обратное развитие этих проявлений после прекращения контакта с марганцем и проведения курса лечения подтверждает обоснованность диагноза.

Одним из методов оценки воздействия марганца на здоровье населения является определение его концентраций в моче и волосах. В моче лиц, профессионально не контактирующих с марганцем, его содержание находится в пределах 6—8 мкг/л. Высокие концентрации марганца в волосах выявлены у сварщиков, контактирующих с этим металлом.

Лечение хронической марганцевой интоксикации

Лечение должно быть:

I - индивидуальным, с учетом формы, степени тяжести, стадии интоксикации, стажа работы, сопутствующих заболеваний, возраста, пола и др.;

II - комплексным, то есть включать 1 - этиологическое, 2 - патогенетическое и

3 - симптоматическое лечение.

1.Этиологическое: при выявлении даже начальных симптомов интоксикации дальнейший контакт с марганцем запрещается.

2.Патогенетическое лечение.

а) холинолитики (цикладол, норакин, амедин, тропацин, «корбелла») б) средства, избирательно улучшающие церебральный кровоток (кавинтон, циннаризин, стугерон, теоникол, компламин и др.); в) метаболиты нервной ткани (аминалон, гамалон, липоцеребрин,

церебролизин, ноотропил, пирацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К+, Mg, Са, Na, Cl-содержащие препараты);

г) витамины группы В, витамин С, Р; д) антиоксиданты

е) адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, пантокрин, апилак, женьшень и др.); ж) биогенные стимуляторы (экстракт плаценты, стекловидное тело,

пелоидодистиллят и др.); з) физиотерапия: УФО, ЛФК, гидро-, бальнеотерапия (сероводородные, хвойные, морские ванны);

и) саноторно-курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста, курорты Урала и др.).

3.Симптоматическое лечение: по показаниям

Влегкой стадии интоксикации марганцем показано общеукрепляющее лечение, направленное на повышение сопротивляемости организма (гимнастика, водные процедуры и др.) витамины В1, В6, аскорбиновая кислота, внутривенно новокаин.

При появлении признаков паркинсонизма – холинолитики, препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение мозга.

Профилактика хронической марганцевой интоксикации

Включает:

1.Совершенствование технологических процессов.

2.Качественное проведение предварительного при поступлении на работу в контакте с марганцем медицинского осмотра с целью определения профпригодности нанимающегося согласно действующего законодательства РФ.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями

к приему на работу в контакте с марганцем являются:

а) хронические заболевания периферической нервной системы, б) неврозы, в) выраженная вегетативная дисфункция,

г) психические заболевания, д) ХНЗЛ, е) аллергии.

3.Регулярное использование индивидуальных средств защиты.

4.Регулярное использование коллективных средств защиты.

5.Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно действующего законодательства, для выявления ранних признаков марганцевой интоксикации и начальных признаков общих заболеваний, не позволяющих продолжать работу в контакте с марганцем.

Обязательный состав врачебной комиссии: a) невропатолог,

б) терапевт, в) отоларинголог

г) дерматовенеролог.

Обязательное исследование на профосмотре Hb, СОЭ

6.Оздоровление контактирующего с марганцем в домах отдыха, профилакториях, пансионатах, группах здоровья.

7.Регулярное использование дополнительного перерыва для посещения ингалятория.

8.Защита временем: исключение сверхурочных работ и чрезмерно длительного стажа работы в контакте с марганцем.

9.Отказ от курения.

Медико-социальная экспертиза при марганцевой интоксикации

Учитывая склонность патологического процесса к прогрессированию уже при подозрении на интоксикацию марганцем необходимо осуществить временный перевод рабочего на работу, не связанную с воздействием токсических веществ.

При выявлении даже начальных симптомов интоксикации дальнейший контакт с марганцем запрещается.

Если диагностирована начальная стадия интоксикации, показано рациональное трудоустройство вне контакта с Мn и другими токсичными веществами. При снижении квалификации больного направляют в БМСЭ для определения степени утраты трудоспособности.

В выраженных стадиях больные нетрудоспособны (направляют в БМСЭ для определения группы инвалидности).

Трудовые рекомендации при марганцевой интоксикации

Больным противопоказан труд с воздействием: марганца и других токсических веществ, психо-эмоционального перенапряжения, физического перенапряжения, ночных смен.

Диспансеризация больных при марганцевой интоксикации

Больные марганцевой интоксикацией (в том числе с начальными формами) пожизненно находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (Центрах профпатологии) для профилактики обострения, прогрессирования и осложнения заболевания.