3216
.pdfформулы для расчета. С помощью данных формул составлены
таблицы смертности населения. Они содержат конкретные цифры смертности для каждого возраста (в полных годах) в расчете на 100 000 населения с последовательным уменьшением доживающих при переходе от одной возрастной группы в другую группу , имеющую возраст, больший на один год.
8.3. Сущность медицинского страхования и источники финансирования здравоохранения
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» основная цель медицинского страхования
сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»[4].
Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.
Социальные задачи: охрана здоровья населения, обеспечение воспроизводства населения, развитие медицинского обслуживания.
Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защиты доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах:
обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС
221
является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС).
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, ДМС выступает дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и
222
возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
личные средства граждан;
безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
доходы от ценных бумаг;
кредиты банков и других кредиторов;
иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.
Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование:
является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;
223
гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования [1 ст. 22] – базовой программой (утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (утверждаются на основе базовой соответствующими органами государственного управления);
тарифы на услуги медицинских учреждений [1 ст. 24] определяются соглашением между СМО, правительствами республик в составе - РФ (или органами государственного управления соответствующего уровня) и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи.
Виды обязательного медицинского страхования:
1.Страхование работающего населения.
Страхователями являются предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (предприниматели), лица свободных профессий. Плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и организации. От уплаты взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей, а также предприятия, учреждения и организации, в которых инвалиды и пенсионеры составляют не менее 50 % от общего числа работников.
2.Страхование неработающего населения.
Страхователями являются правительства республик в составе РФ, органы государственного управления административнотерриториальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры являются плательщиками
страховых взносов, при этом местная администрация
224
производит уплату страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов, (порядок устанавливается Правительством РФ).
Страховые взносы [13 ст.3] на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования [15], и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат[15, глава XI]:
1)нормативный;
2)структурный;
3)экспертный.
Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования [4 ст. 17].
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1)застрахованные лица;
2)страхователи;
3)Федеральный фонд.
225
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1)территориальные фонды;
2)страховые медицинские организации;
3)медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1)работающие по трудовому договору или гражданскоправовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3)являющиеся членами крестьянских (фермерских)
хозяйств;
4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5)неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18
лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
226
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованные лица имеют право на:
1)бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2)замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
227
ЗАСТРАХО
ВАННЫЕ
|
СТРАХОВАТЕЛИ |
СТРАХОВЫЕ |
МЕДИЦИНСКИЕ |
|||||
|
||||||||
|
Правительства |
МЕДИЦИНСКИ |
УЧРЕЖДЕНИЯ |
|||||
ОРГАНИЗАЦИИ |
|
|
||||||
республик |
в |
составе РФ, |
|
|
||||
органы |
Государственного |
|
(СМО) |
|
|
|
||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||
управления, |
местная |
юридические лица, |
|
|
||||
администрация |
|
|
|
|||||
|
осуществляю |
щие |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Предприятия, |
медицинское |
|
|
|
||||
учреждения, организации |
страхование |
по |
|
|
||||
Предприниматели, лица |
государственным |
|
|
|||||
свободных профессий (не |
лицензиям |
|
|
|
||||
объединенные в творческие |
|
|
|
|
|
|||
союзы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СТРАХОВОЙ |
|
|
ДОГОВОР |
|
|
|
ДОГОВОР |
|
||||||||
МЕДИЦИНСКИЙ |
МЕДИЦИНСКОГО |
|
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ |
|
||||||||||||
ПОЛИС |
|
СТРАХОВАНИЯ |
|
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ |
||||||||||||
- документ, удостоверяющий |
|
является соглашением |
|
является |
соглашением |
|||||||||||
заключение |
|
договора |
по |
|||||||||||||
обязательному |
|
|
между |
страхователем |
и |
между СМО и медицинским |
||||||||||
(добровольному) |
|
СМО, по которому СМО |
учреждением, |
по |
которому |
|||||||||||
медицинскому |
страхованию |
обязуется |
организовывать |
медицинское |
учреждение |
|||||||||||
граждан; |
|
|
|
и |
|
|
финансировать |
обязуется |
|
предоставлять |
||||||
выдается гражданам на руки; |
предоставление |
|
|
застрахованному контингенту |
||||||||||||
имеет силу на всей |
застрахованному |
|
|
помощь |
|
определенного |
||||||||||
контингенту |
медицинской |
объема |
и |
качества |
в |
|||||||||||
территории РФ, а также |
помощи |
|
определенного |
конкретные сроки |
|
|
||||||||||
других |
государств, |
с |
объема и качества; |
|
|
Содержание: |
|
|
|
|||||||
которыми |
|
РФ |
имеет |
|
вступает |
в |
силу |
с |
|
наименование сторон; |
|
|||||
соглашения |
о |
медицинском |
|
|||||||||||||
страховании |
|
|
момента |
уплаты |
первого |
|
численность |
|
|
|||||||
|
|
|
|
страхового |
взноса, если |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
иное |
не |
предусмотрено |
застрахованных; |
|
|
|||||||
|
|
|
|
договором. |
|
|
|
|
|
виды |
|
|
лечебно- |
|||
|
|
|
|
Содержание: |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
профилакти-ческой |
помощи |
||||
|
|
|
|
наименование сторон; |
(медицинских услуг); |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
сроки |
|
действия |
|
стоимость |
работ |
и |
|||||
|
|
|
|
договора; |
|
|
|
|
порядок расчетов; |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
численность |
|
|
|
порядок |
|
контроля |
|||||
|
|
|
|
застрахованных; |
|
|
качества |
|
медицинской |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
помощи |
и |
использования |
|||
|
|
|
|
размер, |
сроки |
и |
страховых средств; |
|
|
|||||||
|
|
|
|
порядок |
|
|
внесения |
|
ответственность сторон; |
|||||||
|
|
|
|
страховых взносов; |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
перечень |
|
|
|
|
иные условия |
|
|
||||
|
|
|
|
медицинских услуг; |
|
|
|
|
|
|
|
права, обязанности, ответственность сторон;
иные условия
Рис. 8.2. Субъекты медицинского страхования
228
3)выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6)получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7)защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10)защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
229
Страхователь обязан:
1)регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;
2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Медицинские организации обязаны:
1)бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2)вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3)предоставлять страховым медицинским организациям
итерриториальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4)предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5)использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6)размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7)предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
1)доходов от уплаты:
230