- •Міністерство освіти і науки України
- •ГОСТРИЙ
- •Історія
- •Поширеність гострого
- •Причини летальності
- •Особливості хірургічної
- •Ілеоцекальний кут –
- •Варіанти положення червоподібного відростка
- •4) Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів
- •Варіанти
- •Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології
- •3. У підслизовій оболонці червоподібного відростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів – у
- •5. Крововідтік від червоподібного відростка здійснюється по v. apendicularis у систему v. portae.
- •Етіологія гострого апендициту
- •На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне
- •Патогенез гострого апендициту
- •2.2. Останній перфорує у вільну черевну порожнину з
- •Клінічна класифікація гострого апендициту (В.І. Колесов, 1972)
- •Катарально змінений червоподібний відросток гіперемований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При
- •Флегмонозно змінений червоподібний відросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий.
- •Гангренозно змінений червоподібний відросток. Стінка відростка дрябла, витончена, брудно-сірого або чорного, чи чорно-зеленого
- •КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ
- •Диспептичний синдром
- •Загальні об'єктивні ознаки
- •Місцеві об'єктивні ознаки
- •Позитивні симптоми у правій здухвинній ділянці при гострому апендициті
- •Симтом Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації при підніманні
- •Симптом Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій
- •Симптом Сітковського - виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні
- •Симптом Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці у
- •Симптом Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній
- •Особливості клініки при
- •Особливості клініки при тазовому розташуванні червоподібного відростка
- •Гострий апендицит у вагітних
- •Особливості перебігу гострого апендициту
- •Особливості перебігу гострого апендициту у осіб похилого і старечого віку
- •При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворювання прийнято розрізняти
- •Апендикулярний інфільтрат
- •Суб'єктивні ознаки апендикулярного інфільтрату
- •Об'єктивні ознаки
- •Апендикулярний абсцес
- •Пілефлебіт
- •Діагностична програма
- •Лікувальна тактика
- •Етапи відкритої операції
- •Розсікання шкіри і підшкірної
- •Розсікання апоневрозу
- •Анестезія внутрішнього косого і
- •Розведення внутрішнього косого і поперечного м'язів живота
- •Етап розсікання очеревини.
- •Розсікання очеревини і ізоляція черевної порожнини
- •Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним відростком
- •Анестезія брижі
- •Відсікання і перев'язка брижі червоподібного відростку
- •Перев'язка червоподібного відростку біля основи
- •Накладання кисетного
- •Відсікання червоподібного відростку
- •Занурення кукси червоподібного відростку
- •Накладання Z- подібного шва
- •Зашивання очеревини
- •УСКЛАДНЕННЯ АПЕНДИЦИТУ ТА АПЕНДЕКТОМІЇ
- •ПЕРИТОНІТ
- •Перитоніт – це запалення паріетальної і
- •Функції очеревини
- •Сучасна класифікація перитоніту
- •За причиною виникнення:
- •Жовчний перитоніт
- •Перитоніт при гострому апендициті
- •За характером ексудату:
- •Схема ділянок черевної порожнини
- •Вітчизняна класифікація [І.Ю. Полянський, 2002] Відмежований перитоніт.
- •Невідмежований перитоніт. Цьому сприяє:
- •Класифікація поширеності перитоніту згідно «Стандартів…» 2010р.
- •Фази (стадії) перебігу перитоніту
- •Етіологія перитоніту
- •Патологоанатомічна картина і патогенез
- •Реактивна стадія перитоніту
- •Реакція очеревини:
- •Отже, при перитоніті розвивається груба вісцеральна патологія. Тому перитоніт перестає бути чисто хірургічною
- •Токсична фаза перитоніту характеризується:
- •ІІ. Імунна система подавлена, знижені:
- •В просвіті і стінці ШКТ накопичується (трансудація, травні соки) велика кількість рідини −
- •ІІІ фаза перитоніту – термінальна
- •Клінічна картина перитоніту
- •І. Реактивна фаза.
- •Симптом
- •Загальні ознаки
- •Рентенологічне дослідження. Оглядова рентгенографія.
- •ІІ. Токсична фаза
- •Огляд:
- •ІІІ.Термінальна фаза.
- •Лабораторно:
- •Рентгенологічно:
- •Перебіг перитоніту у дітей:
- •Ухворих старечого віку:
- •Про перитоніт свідчать:
- •Лікування
- •Перитоніт – це абдомінальний сепсис чи тотальний абсцес черевної порожнини.
- •ІІ.Екстрене хірургічне втручання:
- •ІІІ. Багатоцільова післяопераційна
- •Заходи на догоспітальному етапі.
- •Лікування на госпітальному етапі.
- •Проводять діагностичні і лікувально-коригуючі заходи.
- •До операції проводиться:
- •Критерії готовності до операції за
- •Знеболення
- •Критерії інтраопераційної оцінки характеру змін органів черевної порожнини при перитоніті (ІЧТ)
- •При сумі балів 13 та більше за ІЧП
- •Шкала Мангеймського індексу перитоніту
- •Шкала МІП дає змогу вибрати оптимальний об’єм лікувально-детоксикаційних заходів і визначити
- •Ліквідація джерела перитоніту:
- •В арсеналі 4 методи продовженої
- •Інтубація кишечника при поширеному гнійному
- •Цілі інтубації:
- •Показання для інтубації тонкої кишки:
- •Дренування черевної порожнини
- •Тампони для дренування не застосовують.
- •Дренування черевної порожнини
- •Способи завершення операції при перитоніті.
- •2. Напівзакритий спосіб –
- •3.Напіввідкритий спосіб:
- •Ефективність релапаротомій при тяжких
- •4.Відкритий спосіб.
- •Показання для лапаростомії:
- •Переваги лапаростомії:
- •Недоліки лапаростомії:
- •Критерії закінчення програмованих санаційних лапаротомій:
- •Післяопераційне ведення хворих
- •Корекція в післяопераційному періоді
- •Антибіотикотерапія
- •Летальність
- •ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ
Міністерство освіти і науки України
Міністерство охорони здоров’я України
Сумський державний університет
Кафедра хірургії та онкології
Тема лекції:
ГОСТРИЙ
АПЕНДИЦИТ
ГОСТРИЙ
АПЕНДИЦИТ
НЕСПЕЦИФІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ЧЕРВОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА
ПОЧИНАЄТЬСЯ У СЛИЗОВІЙ ОБОЛОНЦІ, РОЗПОШИРЮЄТЬСЯ НА ВСІ ШАРИ СТІНКИ
Історія
1. Проапендектологіїіснування червоподібного віростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описання і замальовки апендикса людини
належать Леонардо да Вінчі (1472р.).
2. У 1642 році Saracenus повідомив про гнійник у правій здухвинній ділянці
3. Melier у 1827 році вперше описав та оцінив зміни у червоподібному
відростку
4. Перші успішні операції видалення червоподібного відростка виконані в
1884 році: Magomed (Англія), Kronlein (Німеччина).
5.Reginald H. Fitz, анатомопатолог із Гарварду, в 1886 році ввів термін «апендицит» та запропонував ранню хірургічну тактику.
6.У 1889 McBurney описав клінічний перебіг, сформулював
діагностичну та лікувальну тактику.
7.Активну хірургічну тактику впроваджено протягом першої чверті ХХ сторіччя. Летальність знижено в 10 разів.
8.З 1987 року впроваджено лапароскопічні технології.
Поширеність гострого
апендициту, летальність
1.Серед населення Західної Європи та США 7% страждає на гострий апендицит.
2.По Україні та СНД захворюваність дещо більша у жінок (1.7 – 2,1), найбільше залежить від віку і складає: у дітей до 1 року – 3,48 випадків на 10000 населення, у дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від
60до 69 років – 29,7, 70 років і старше – 15,8.
3.В Україні за рік виконується 200 - 250 тисяч апендектомій.
4.Статистичні дані свідчать: частота діагностичних помилок сягає 20%; у 15
– 40% хворих видаляється малозмінений апендикс.
5.Післяоперацйна летальність в Україні при гострому апендициті у середньому за останнє десятирччя коливається у межах 0,16-0,24%. Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220000 оперованих складає 440 осіб!
6.У хворих похилого віку летальність сягає 5%.
Причини летальності
Летальність при гострому апендициті в Україні
визначається:
•важкістю захворювання - 19,7%
•пізньою госпіталізацією - 46,1%
•технічними помилками під час операції - 5,2%
•тактичними помилками - 6,8%
•дефектами післяопераційного лікування -
7,7%
•супутніми захворюваннями - 9,3%
•пізньою операцією - 5,2%
Особливості хірургічної
анатомії
шарів: Черевна стінка у здухвинній ділянці складається із наступних
1)Шкіра і підшкірна жирова клітковина із сіткою кровоносних судин і шкірних нервів.
2)Поверхнева фасція, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв'язки, ділиться на два листки – поверхневий і глибокий. Останній – фасція Томпсона - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз.
3)Власна фасція, безпосередньо біля опаневрозу, тонка.
4)Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.
5)М'язевий шар – внутршній косий і поперечний м'язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури
nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.
6)Поперечна фасція живота.
7)Передочеревинна клітковина.
8)Парієтальна очеревина.
Ілеоцекальний кут –
кінцевий відділ клубової
кишки, сліпа кишка з
червоподібним відростком, початок
висхідної кишки
Найбільш частими і важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є наступні:
1)Високе, або печінкове положення – 2-11%.
2)Низьке, або тазове положення 16-30%.
3)Рідкі положення: лівобічне, посередині живота, у лівому
підребер'ї, у мішку кили та ін.
Варіанти розміщення сліпої кишки
Варіанти положення червоподібного відростка
Червоподібний відросток, як правило, відходить від задньовнутріш- нього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоце-кального переходу в місц сходження трьох teniae. Розрізняють п'ять основних положень розмщення апендикса по відношенню до сліпої кишки:
1)Низхідне (каудальне) положення – 40-50%.
2)Бокове (латеральне) положення – 25%.
3)Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%.
Топографічна близькість відростка до тонкої кишки і органів малого тазу нерідко визначає те, що гострий аппендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентероколіт). Таке положення обумовлює утворення відмежованих "бокових" інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює сприятливі умови для виникнення розлитого перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).
4) Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів).
5) Заднє (ретроцекальне, дорзальне) положення – 9-13%. При цьому відросток направляється у висхідному напрямку, інколи сягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий аппендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит.
Заднє положення буває:
5.1.Внутрішньоочеревинне
5.2.Внутрішньостінкове (інтрамуральне)
5.3.Позаочеревинне (відсутня брижа)
Варіанти
положення
червоподібного
відростка
1 – низхідне тазове
2 – заднє
3 - бокове
4 – низхідне
5 - медіальне