polytrauma_sheiko
.pdfГлава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 61
половинной дозе (от первично расчетной), каждые 10 мин продолжающейся СЛР. Кроме этого, для купирования декомпенсированного ацидоза важна управляемая гипервентиляция 100% кислородом, которая по своей эффективности при асистолииможетпревосходитьдействиегидрокарбонатанатрия.
Мониторингсердечно-легочнойреанимации.
Весь период проведения СЛР должен быть обеспечен мониторным контролем ЭКГ. Независимо от того, что показывает монитор ЭКГ, массаж сердца необходимо продолжать,покаотсутствует пульснасоннойартерии.ЕслиЭКГпоказывает асистолию, следует продолжать СЛР, введение адреналина,лидокаинаигидрокарбоната натрия. При фибрилляции – электрическая дефибрилляция, адреналин, лидокаинигидрокарбонатнатрия.
Впостреанимационномпериодемониторингдолженобеспечиватьсяконтро- лемгазовогосоставакровиикислотно-основногоравновесия.
Б.Неотложнаяпомощьнадогоспитальномэтапе.
По данным большинства публикаций стран постсоветского пространства – стран со схожей системой организации неотложной помощи, на догоспитальном этапе (ДГЭ) и в первые 3 часа после травмы в стационаре погибают до 80% пострадавших с политравмой (ПТ). В развитых странах, где реализуется принцип «злотого часа», летальность также высока и превышает 50%, но значительно ниже «наших реалий». Принцип «золотого часа» отражает развитие прогрессирующей полиорганной дисфункции, которая инициируется тяжелой травмой, кровопотерей и шоком,иопределяеттанатогенезубольшинстваэтихпострадавшихвпервые60минут посттравматическогопериода.Приэтомдинамиканеблагоприятныхисходовчетко зависит от сроков начала медицинской помощи. Так, если медицинская помощь оказываетсявпервые15минут–летальностьнепревышает50%,еслионаоказыва- ется позже, то летальность в течение первого часа каждые 20 минут возрастает на 15%. Кроме того, доказано, что квалифицированная медицинская помощь на ДГЭ значительно снижает раннюю госпитальную летальность и оптимизирует исходы травматическойболезни(ТБ)уэтойкатегориипострадавших.
В мирное время абсолютное большинство клинических ситуаций политравмы – следствие бытовой травмы, ДТП и кататравмы, в условиях боевых действий
– минно-взрывной травмы. При этом первая медицинская помощь пострадавшим, как правило, оказывается только бригадами скорой медицинской помощи (СМП), в 11-20% наблюдений пострадавшие доставляются в лечебные учреждения попут- нымтранспортомбезкаких-толечебныхмероприятий.Кромеэтого,есливуслови- ях города СМП прибывает к месту происшествия в течение 10-20 минут, то на происшествия вне населенных пунктов – от 20 до 90 минут. Поэтому в посттравматическом периоде у пострадавших с ПТ можно выделить «нулевой период», продолжительностью от 10 минут до 1,5 часов, в течение которого никакой медицинской помощи не предоставляется. Нередко этот период значительно затягивается при невозможностибыстрогоизвлеченияпострадавшегоизавтомобиля,эвакуацииизпод обстрела, при транспортировке пострадавшего попутнымтранспортом. «Нуле-
62 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
войпериод»можетпролонгироватьсяиСМП.Так,тольков30-55%наблюденийне- отложнаяпомощьСМПоказываласьвадекватномобъеме,ав15-22%-осуществля- лась исключительно транспортировка. При этом наибольшее число дефектов при оказании помощи было связано с неадекватной иммобилизацией переломов конечностей (22,6%), отсутствием венозного доступа и инфузионнойтерапии(18,6%), необоснованнымналожениемгемостатическогожгута(5,1%),отсутствиемшейного ортезаупострадавшихбезсознания(5,1%).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе должна включать три элемента, которые осуществляются параллельно: неотложная диагностика, неотложная медицинскаяпомощьиэвакуация.
Тяжелое состояние пострадавших при тяжелой травме и ограниченность диагностическихвозможностейопределяютнеобходимостьпосиндромнойдиагностики, направленной на выявление и устранение угрожающих жизни синдромов или снижениеихпатогенноговоздействиянаорганизм.
Сочетанныйхарактертравмычастообуславливаетскрытоеилистертоеклиническоетечениеугрожающихпосттравматическихсиндромов.Поэтомуупострадавшихсполитравмойнадогоспитальномэтапепредпочтениеследуетотдаватьгипердиагностике с соответствующим объемом лечения, что положительно сказывается наисходахтравматическойболезни.
Неотложная диагностика при ПТ традиционно состоит из двух ключевых элементов – первичного и вторичного осмотров, определяющих «стандартдвойногоосмотра»каждогопострадавшего.
Надогоспитальномэтапе«стандартдвойногоосмотра»включает:
1.Первичныйосмотрсоценкойпотребностивреанимационныхмероприятиях (процедураАВСС’):
А–Airway.Оценка/обеспечениепроходимостидыхательныхпутей;
B–Breathing.Оценка/обеспечениеадекватностидыхания;
С–Circulation.Оценка/обеспечениеэффективностикровообращения;
С’–Сervicalspine.Стабилизацияшейногоотделапозвоночника(шейныйортез). 2. Вторичныйосмотр7анатомическихобластейсобеспечением:
а)остановкинаружногокровотечениядавящейповязкой,
•наложениежгута на конечности– как исключение,при повреждении магистральных артерий (1); если гемостаз от давящей повязки не эффективен(2)илиееналожениетехническиневозможно(3).
b)иммобилизациискелетныхповрежденийсфиксациейдвухсмежныхсместомповреждениясуставов;
c)адекватногообезболивания;
d)венозногодоступасвосполнениемкровопотери;
e)респираторнойподдержкисподачейкислородачерезмаску.
Какпример,вГермании(BernhardM.etal,2004)догоспитальныенеотложные
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 63
мероприятия разделяют на три этапа, которые, кроме всего прочего, регламентируютсяповремени:
1(ALPHA)–процедураАВСС’,продолжительностьюв1минуту. 2(BRAVO)–продолжительностью5минут:
•Контрольиммобилизациишейногоотделапозвоночника;
•ОценканеврологическогостатусапошкалекомГлазго;
•Обеспечение респираторнойподдержкиподачейкислорода;
•Инфузия1литракристаллоидовв2периферическихкатетера. 3(CHARLIE)–продолжительностью15минут:
•Оценкахарактераповрежденийсобеспечениемлечебныхманипуляций: анальгезия,иммобилизация,плевральныйдренаж;
•Оценка функциональных расстройств с обеспечением коррекции: седация,интубацияиИВЛ,
•Транспортировкавадекватномположениииоптимальнымтранспортом.
Важным элементом диагностического поиска является анализ механизма травмы,оценканаправленияиобластиприложенияповреждающегофактора,скорость его взаимодействия с телом, инерционность, эффект противоудара, вторичные повреждения при падении, перемещении и т.д. Энергия повреждения (кинетическая Е= mv2/2) прямо пропорциональна массе и скорости фактора агрессии, и, следовательно, тяжесть повреждения возрастает со скоростью соударения. Определивобластьинаправлениевоздействиятравмирующегоагентавконкретнойситуациивозможнопредположитькакиескрытыевнутренниеповрежденияимеются упациента.
ОрганизациянеотложнойпомощивпервыеминутыпослеПТимеетогромное значение для оптимизации течения и исходов ТБ. Основными элементами неотложной помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями на догоспитальном этапе является ее реанимационная и противошоковая направленность. Объем помощидолженвключать:
•устранениенепосредственноугрожающихжизнисостояний,такихкак продолжающеесянаружноекровотечение,механическаяасфиксия,клапанныйпневмоторакс,асистолияит.д.,которыетребуютэкстренныхпособийиреанимационныхмероприятий;
•прекращениепоследействиятравматическойагрессии:обезболивание, остановканаружногокровотечения,иммобилизацияпереломов,фиксацияпозвоночногостолба;
•раннеевосполнениеОЦК:венозныйдоступиинфузионнаятерапия;
•симптоматическаяподдержкафункцийжизненноважныхоргановисистем:респираторная,инотропнаятерапия,профилактикавнутричерепнойгипертензии.
Длясокращениявременидогоспитальнойпомощи,скорейшегоначалаквалифицированногои/илиспециализированноголечениябольшинствоперечисленных мероприятийдолжноосуществлятьсявовремятранспортировкипострадавшего.
64 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Респираторная поддержка. На месте происшествия у большинства пострадавшихимеютсяпризнакидыхательнойнедостаточности,неэффективнойвентиляции и асфиксии, которые требуют респираторной поддержки. Интубация трахеи
иИВЛпоказанаДГЭпривыявлении:
•асфиксии,
•неэффективной вентиляции – частота дыханий < 9 либо > 40 в минуту, сатурация(SaO2)<90% нафонеингаляциикислородом;
•высокомрискеаспирацииукоматозныхпациентов(баллшкалыГлазго≤8). Респираторнаяподдержкаосуществляется100%кислородомимониторингом
сатурации(SaO2)неменее96%.
Венозный доступ и восполнение кровопотери. В большинстве иссле-
дований посвященных проблеме ПТ констатируется, что наличие гипотензии (сист. АД ≤ 90 мм рт.ст.) или устойчивой гипоксемии (SaO2<90%) при госпитализации сопровождается увеличением летальности в 2 раза, а сочетание гипотензии и гипоксемиив3раза.
Обеспечение венозного доступа у пациентов с кровопотерей и шоком является стандартом при оказании неотложной медицинской помощи на ДГЭ. Для начального восполнения ОЦК используют периферические иглы-катетеры крупного диаметра (14-16G). Если по какой-либо причине периферический венозный доступ затруднен или невозможен необходима катетеризация центральной вены – подключичной,яремнойилибедренной.
Однако требование восполнения кровопотери при политравме на ДГЭ до сих пор сопровождается горячими дискуссиями. С одной стороны, восполнение кровопотери с нормализацией уровня АД способно увеличить темп внутреннего не- контролируемогокровотечения.Сдругой–наличиетяжелойЧМТтребуетсрочного возобновленияадекватнойперфузиимозгаагрессивнойинфузией,вплотьдовазопрессорной поддержки, с обеспечением нормотензии. Поскольку ЧМТ – наиболее часто встречающийся (45-70%) компонент ПТ, вопрос об адекватности инфузионнойтерапииактуален.
Крайняяпозициянекоторыхрекомендаций,регламентирующаяумышленное исключение инфузионной терапии на ДГЭ для поддержания гипотензии, с целью уменьшениятемпакровопотеривплотьдоосуществленияхирургическогогемостаза, показала свою несостоятельность. Число неблагоприятных исходов вследствие пролонгирования ишемического поражения функционально активных структур возросло за счет увеличения частоты рефрактерной к интенсивной терапии полиорганнойнедостаточности.
Нами проведен анализ влияния на госпитальную летальность инфузионной терапии при неконтролируемом внутреннем кровотечении у пострадавших с политравмой. Учитывали исходный – на месте происшествия – уровень АД, продолжительность ДГЭ, наличие инфузионной терапии на ДГЭ, уровень АД при госпитализации, а также объем кровопотери, оцененный при ревизии интраоперационно дохирургическогогемостаза.Госпитальнаялетальностьсоставила24,6%.
Констатировано, что отсутствие инфузионной терапии на ДГЭ приводит к уве-
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 65
личениючисланеблагоприятныхисходов(летальность–38,2%).Приэтомупостра- давшихссохраннойорганнойперфузией(АД≥80ммрт.ст.)уровеньлетальностине зависит от длительности ДГЭ, но возрастает с объемом выявленной кровопотери (летальность–25,0-37,5%).Упострадавшихснарушеннойорганнойперфузией(АД <80 мм рт.ст.) летальность возрастает как с увеличением кровопотери, так и с длительностью ДГЭ (летальность – 42,9-50,0%). Пролонгирование нарушенной перфузии(>90мин)сопровождаетсямаксимальнойлетальностьюинезависитотобъема кровопотери(летальность–80,0%)(Рис.3.15).
Рис.3.15.ЛетальностьприотсутствиивосполнениякровопотеринаДГЭ.
УпострадавшихсПТ,которыенаДГЭполучалиинфузионнуюпротивошоковую терапию, нивелируется негативное влияние фактора времени (длительность ДГЭ) на исходы ПТ (летальность – 19,3%). Однако летальность была различной в зависимости от уровня АД при госпитализации и объема выявленной кровопотери. Нарушеннаяорганнаяперфузиянаместепроисшествия(АД<80ммрт.ст.)внезависимости от объема кровопотери сопровождалась летальностью в 33,3%. При АД ≥80 мм рт.ст. вне зависимости от объема кровопотери летальность составила 11,2%. Агрессивное восполнение ОЦК на ДГЭ с достижением нормотензии при исходно нарушеннойперфузии(АД<80ммрт.ст.)способствовалоувеличениюлетальности, достигая максимальных значений при значимой (>20% ОЦК) кровопотере (летальность – 66,7%). Инфузионная терапия без достижения нормотензии оптимизирует исходы ПТ вне зависимости от объема кровопотери и длительности ДГЭ (леталь-
ность–11,2%)(Рис.3.16).
Полученные результаты согласуется с данными литературы, констатирующимиэффективностьограниченнойинфузионнойтерапиибездостижениянормотензии, но с обеспечением уровня сист. АД – 80 мм рт.ст., достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов, – гипотензивной ресусцитации – при неконтролируемом внутреннем кровотечении на ДГЭ. Применение ограниченной
66 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
инфузионнойтерапииупациентовспродолжающимсявнутреннимкровотечением способствовало снижению летальности, частоты осложнений и сроков госпитализации.
Рис.3.16.ЛетальностьприобеспечениивосполнениякровопотеринаДГЭ.
Особого внимания при оказании неотложной помощи на ДГЭ требуют пострадавшиестяжелойЧМТ(баллшкалыкомГлазго≤8)вструктуреПТ,которымдляобеспечения адекватной мозговой перфузии показана ранняя нормализация АД. При этомтребуетсямониторированиеуровнясознания.СдостижениемуровняАДболее 80ммрт.ст.участипострадавшихснеконтролиуемымвнутреннимкровотечениеми вторичными, вследствие ишемии мозга, неврологическими расстройствами, констатируется восстановление сознания. Подобная динамика позволяет рекомендовать у пострадавших с ПТ при восстановлении сознания ограничить инфузию с обеспечениемрежимагипотензивнойресусцитации.Устойчивоеквосполнениюкровопотери нарушенное сознание при тяжелой ЧМТ требует достижения нормального уровня АД,обеспечивающегоадекватнуюперфузиюповрежденногомозга,несмотрянаналичиенеконтролируемоговнутреннегокровотечения(Рис.3.17).
Рекомендации для врачей СМП по проведению инфузионной терапии на ДГЭ акцентируют необходимость анализа исходных параметров гемодинамики и их переоценкичерез15-20минпроводимойтерапии(МихайловичВ.А.,2005;Шлапак И.П.исоавт,2009):
•есть периферическая пульсация на лучевой артерии (сист. АД 60-90 мм рт.ст.), характер травмы предполагает стабильность гемодинамики в течениечаса:
oобъемискоростьинфузии20мл/кг/чкристаллоидами;
•нитевидныйпульсналучевойартерии(сист.АД<60ммрт.ст.)илихарактер травмыпредполагаетдепрессиюгемодинамикивтечениечаса:
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 67
oобъемискоростьинфузии40мл/кг/чкристаллоидами,
oотсутствие положительной динамики 15-20 мин – темп инфузииболее40мл/кг/ч,приоритетколлоидам;
•пульсациятольконасоннойартерии(сист.АД<40ммрт.ст.):
oобъемискоростьинфузииболее40мл/кг/чколлоидами,
oотсутствие положительной динамики 15-20 мин –введение
вазопрессоров.
В структуре ограниченной инфузии при кровопотере и шоке обсуждается эффективность малообъемной реанимации путем применения гиперосмотических (7,2–7,5%) солевых растворов. Считают, что при использовании гиперосмотических
Рис.3.17.ВлияниевосполнениякровопотеринаДГЭнаисходылечения.
растворов улучшается реология крови, однако, с другой стороны, ухудшается тканевая перфузия. На сегодняшний день эффективность малообъемной реанимации недоказана.
Направление эвакуации. Залогом успешного лечения пострадавших с тяжелойтравмойявляетсянаиболееполноевыявлениевсехимеющихсяповреждений. Решение этой задачи в минимальные сроки под силу только многопрофильному стационару, оснащенному современным диагностическим оборудованием и квалифицированными специалистами хирургического, нейрохирургического, травматологического и анестезиологического профилей. Поэтому конечной целью догоспитального этапа сегодня являются не ближайшие по расстоянию стационары, а специализированные регионарные центры политравмы. Эффективности лечения способствуеткоординацияипреемственностьлечебныхмероприятийприпомощи радиосвязибригадыСМП,координаторастанцииСМПицентраполитравмы.
Критериямиэвакуациипострадавшихвцентрыполитравмыявляются:
•Сочетаннаятравмастахикардиейболее100вмин.илигипотензией.
•Признаки превмоторакса или нарушения проходимости дыхательных путей.
68В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
•Любыепроникающиеранения(ножевое,огнестрельное)полостейтела.
•ДТПстремяпострадавшимииболее.
•Инерционныеиливысокоскоростныеповреждения:скоростнаяавтокатастрофа, падение с 6 метров и более, из транспортного средства, минновзрывныеповреждения.
•Осложненныеогнестрельныераненияконечностей.
В.неотложныедиагностикаинеотложнаяпомощьнараннемгоспитальномэтапе.
На раннем госпитальном этапе пострадавшие находятся в состоянии травматического шока, поэтому определяющим элементом лечебной тактики является максимально полное и возможно скорое определение характера, локализации и тяжести сочетанных повреждений. Только полная информация позволяет определить объем и последовательность выполнения лечебных мероприятий у пострадавших с политравмой. Поэтому качество диагностики является решающим для определения адекватной лечебной тактики, позволяет прогнозировать вероятные осложненияиисходтравматическойболезни.
Тяжелое состояние пострадавших с политравмой требует завершения диагностическогопоискавкратчайшиесроки.Приэтомпроцессобследованиядолжен совмещаться с интенсивной противошоковой терапией, а порой и реанимационнымимероприятиями.
Сокращение времени обследования пострадавшего и, вместе с тем, максимальнополноевыявлениевсехимеющихсяповрежденийвозможнотолькоприсистематизированном (алгоритмизированном) подходе к диагностическому поиску. Безсистемноеисумбурноеобследованиепациента,осмотр«узкими»специалистамитолько«своих»областейзатягиваетвремяобследования,приводиткдиагностическимошибкамиможетоказатьсяфатальным.
Толькоединоначалиеисубординациявургентнойбригадепозволяетопределить программу обследований, исключить дублирование исследований. Направление и объем диагностического поиска, направление госпитализации и общую тактику лечения определяет ответственный (старший) хирург дежурной бригады. Расширение объема обследования и коррекцию лечебной тактики после консультацийспециалистовтакжеопределяетответственныйхирург.
В основе неотложной диагностики/помощи на раннем госпитальном этапе также лежит стандарт двойного осмотра пострадавшего с по-
литравмой(Рис.3.18):
I.Первичный осмотр – оценка функционального состояния жизненно важныхсистеморганизма,
•Цель– оценить потребность в немедленнойсердечно-легочнойреани- мации(СЛР).
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 69
Рис.3.18.Стандартдвойногоосмотрапострадавшихстравмой.
II.Вторичный осмотр – выявление анатомических повреждений в 7 областяхипереоценкафункциональногосостоянияоргановисистеморганизма:
•Цель–определитьобъемдиагностическихпроцедуринеотложнойпо- мощи.
ІІа. Анализмеханизмаиобстоятельствтравмы.
ІІв.Последовательноеобъективноеобследованиесемианатомическихобластей(голова,шея,грудь,живот,таз,конечности, позвоночник).
ІІс.Лабораторное,аппаратноеиинструментальноеобследование.
I.Первичныйосмотр:оценкафункциональногосостояниясистемжизнеобеспеченияипотребностивСЛР.
Характеррасстройствосновныхвитальныхфункцийпациентаизначальнодолжен быть установлен бригадой СМП, осуществляющей транспортировку, и координатором службы СМП сообщен в дежурный стационар для обеспечения целенаправленнойпередачипострадавшегопредуведомленнымспециалистам.
При поступлении состояние жизненно важных функций организма должно быть оценено четко и быстро, в определенной последовательности (для простоты запоминания лучше использовать принятую в англоязычных странах аббревиатуру
ABCDЕ):
70 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
А–Airway.Оценка/обеспечениепроходимостидыхательныхпутей;
B–Breathing.Оценка/обеспечениеадекватностивентиляцииидыхания; С–Circulation.Оценка/обеспечениеэффективностикровообращения;
D – Disability or neurologist status. Обездвиженность – оценка расстройств не-
врологическогостатуса(ЦНС).
E – Exposure (undress) with temperature control. Поиск ран – осмотр раздетого пациентаспредотвращениемпереохлаждения.
Последовательностьпредставленныхшаговоценкисостояниявитальных функций организма представлена в порядке их значимости, но на практикеонивыполняютсяпараллельно.
А.Оценкапроходимостидыхательныхпутейнаиболееактуальнаупостра-
давших, находящихся в бессознательном состоянии. У пациента, который может говорить, как правило, проходимость дыхательных путей не нарушена. Причиной непроходимости дыхательных путей являются: запавший язык и инородные тела, повреждениялицевогоскелетаихрящейгортани.
Всеманипуляции,направленныенаобеспечениепроходимостидыхательных путей, должны выполняться совместно с обеспечением иммобилизации шейного отдела позвоночника. При ревизии дыхательных путей излишнюю подвижность, переразгибание и вращение в шейном отделе необходимо исключить. Все пациенты с политравмой, травмой головы и верхней половины туловища, особенно находящиеся без сознания, являются потенциально угрожающими по повреждению шейного отдела позвоночника. Поэтому весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий у этих пострадавших должен выполняться так, будто повреждениешейногоотделапозвоночникаесть,идотехпор,покаононебудетисключено. При этом неврологическая оценка обязательно должна быть подтверждена рентгенологически.
B.Оценкаадекватностидыханиявключаетвыявление/исключение:
•нарушения целостности реберного каркаса и герметичности грудной стенки,
•напряженнойподкожнойэмфиземы,
•неэффективностилегочнойвентиляции.
При осмотре и пальпации выявляются симметричность и подвижность грудной клетки, наличие «сосущей раны» груди, патологическая подвижность ребер, грудины, костный хруст и подкожная эмфизема. Перкуссия и аускультация позволяют выявить массивное скопление крови и воздуха в плевральных полостях, снижение и отсутствие легочной вентиляции. Первично выявленными на этом этапе должныбытьоткрытыйинапряженныйпневмоторакс,флотирующаягрудь.